王永

(江蘇省南通市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇 南通 226002)

股骨遠(yuǎn)端單髁鎖定板治療Hoffa骨折

王永

(江蘇省南通市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇 南通 226002)

目的 探討股骨遠(yuǎn)端單髁鎖定板治療Hoffa骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2011年2月至2013年12月采用股骨遠(yuǎn)端單髁鎖定板復(fù)位固定的Hoffa骨折8 例，男5 例，女3 例；年齡32～78 歲，平均46.2 歲。根據(jù)Letenneur股骨髁冠狀面骨折分類方法分類，Ⅰ型3 例，Ⅱa型2 例，Ⅱb型1 例，Ⅲ型2 例。根據(jù)骨折的類型和傷情特點分別采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路、開放復(fù)位、股骨遠(yuǎn)端單髁鎖定板固定治療。結(jié)果 經(jīng)過5～34個月，平均18.2個月的隨訪，8 例均獲得骨性愈合，無骨折不愈合、感染、骨塊移位、內(nèi)固定松動和股骨髁缺血性骨壞死發(fā)生。根據(jù)Letenneur等的Hoffa骨折術(shù)后功能恢復(fù)評估標(biāo)準(zhǔn)綜合評估，優(yōu)良7 例，可1 例，優(yōu)良率為87.5%。結(jié)論 Hoffa骨折是一種少見的股骨髁部骨折，屬關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折，不論是否存在移位，均應(yīng)早期切開解剖復(fù)位、堅強固定。手術(shù)時膝關(guān)節(jié)前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路最常用，固定方式較多，臨床效果不一。解剖型股骨遠(yuǎn)端單髁鎖定板為臨床治療HAoffa骨折提供了一種較好的固定物選擇。

Hoffa骨折；股骨髁；骨折固定術(shù)

股骨遠(yuǎn)端單髁或雙髁的冠狀面骨折又稱Hoffa骨折。Hoffa于1904年首次描述了股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)的外髁冠狀面骨折，故命名Hoffa骨折。Hoffa骨折在四肢骨折中發(fā)生率較低，臨床上多見于股骨外側(cè)髁或內(nèi)側(cè)髁，雙髁骨折者少見，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。正位、側(cè)位X線片有時會漏診，CT掃描及重建可確診及明確分型，MRI檢查有益于發(fā)現(xiàn)神經(jīng)、血管、周圍韌帶及半月板損傷。對于Hoffa骨折，現(xiàn)在多主張行切開復(fù)位內(nèi)固定，但手術(shù)入路、固定的方式尚未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識。江蘇省南通市第二人民醫(yī)院骨科自2011年2月至2013年12月采用前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路、開放復(fù)位、股骨遠(yuǎn)端單髁鎖定板固定治療Hoffa骨折患者8 例，取得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8 例，男5 例，女3 例；年齡32～78 歲，平均46.2 歲。車禍致傷4 例，重物砸傷2 例，高處墜落傷2 例。股骨外髁骨折5 例，股骨內(nèi)髁骨折3 例，無雙髁骨折。閉合骨折7 例，開放骨折1 例。合并同側(cè)脛骨平臺骨折者1 例，半月板損傷1 例，對側(cè)肢體骨折1 例。根據(jù)Letenneur股骨髁冠狀面骨折分類標(biāo)準(zhǔn)分類，Ⅰ型：骨折線通過交叉韌帶或側(cè)副韌帶附著點；Ⅱ型：骨折線在側(cè)副韌帶附著點后側(cè)，骨折線有全部或部分腓腸肌腱或腘肌腱附著，或無韌帶附著；Ⅲ型：骨折線在交叉韌帶附著點前側(cè)。其中，Ⅱ型又分為a、b、c三個亞型。本組Ⅰ型3 例，Ⅱa型2 例，Ⅱb型1 例，Ⅲ型2 例(見圖1)。

圖1 Letenneur股骨髁冠狀面骨折分類方法

1.2 手術(shù)方法 持續(xù)硬膜外麻醉下，仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲30°，取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)(外)側(cè)縱切口，起于關(guān)節(jié)線近側(cè)8 cm左右，向遠(yuǎn)側(cè)延長至關(guān)節(jié)平面以下。切口上段從股內(nèi)側(cè)肌或股外側(cè)肌后方間隙進(jìn)入，切口下段在關(guān)節(jié)平面切開髕旁支持帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜，打開膝關(guān)節(jié)，將髕骨向?qū)?cè)稍推開以充分暴露骨折部位。部分切開關(guān)節(jié)周圍附著軟組織，直視下將骨折復(fù)位滿意后，點式復(fù)位鉗加壓鉗夾固定，2～3枚克氏針在股骨髁髕面上緣外側(cè)進(jìn)針，盡量垂直骨折面將骨塊臨時固定。在股骨髁側(cè)面安放解剖型股骨遠(yuǎn)端單髁鎖定板，使鋼板下緣、后緣緊貼股骨髁關(guān)節(jié)面邊緣。根據(jù)骨塊大小及骨折線方向選擇相應(yīng)釘孔植入直徑5 mm鎖定螺釘固定。股骨髁下端、后端可采用單皮質(zhì)鎖定螺釘固定，避免損傷交叉韌帶止點，影響關(guān)節(jié)活動。鋼板近端螺釘可行雙皮質(zhì)鎖定螺釘固定，能固定髁間骨折及加強固定強度。拔除臨時固定克氏針，處理合并損傷，留置硅管引流。

1.3 術(shù)后處理 患肢術(shù)后不制動，術(shù)后第2天即開始行膝關(guān)節(jié)的CPM持續(xù)被動活動練習(xí)及股四頭肌收縮練習(xí)，2周后行主動功能鍛煉，6周后開始逐步部分負(fù)重，術(shù)后12周接近完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

經(jīng)過5～34個月，平均18.2個月的隨訪，8 例均獲得骨性愈合，無骨折不愈合、感染、骨塊移位、內(nèi)固定松動和股骨髁缺血性骨壞死發(fā)生。其中1 例合并同側(cè)脛骨平臺骨折者，術(shù)后出現(xiàn)行走后膝關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)治療后緩解，其余7 例患者均未出現(xiàn)明顯膝關(guān)節(jié)疼痛。8 例術(shù)后兩周無痛屈曲膝關(guān)節(jié)超90°，6周時超120°，術(shù)后12周接近完全負(fù)重。根據(jù)Letenneur 等的Hoffa骨折術(shù)后功能恢復(fù)評估標(biāo)準(zhǔn)綜合評估，優(yōu)良7 例，可1 例，優(yōu)良率為87.5%。

典型病例為一46 歲女性患者，交通事故傷，左股骨內(nèi)側(cè)髁Hoffa骨折Ⅰ型。入院后第4 d在連續(xù)硬膜外麻醉下行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)縱切口，采用股骨遠(yuǎn)端單髁鎖定板(內(nèi)側(cè)髁型)固定。術(shù)后第2 d即行膝關(guān)節(jié)的持續(xù)被動活動練習(xí)，術(shù)后2周即行膝關(guān)節(jié)主動活動鍛煉。復(fù)查X線見骨折解剖復(fù)位。術(shù)后12周功能恢復(fù)良好，左膝關(guān)節(jié)可完全伸直，屈曲超過130°，左下肢可完全負(fù)重(見圖2～8)。根據(jù)Letenneur等的Hoffa骨折術(shù)后功能恢復(fù)評估標(biāo)準(zhǔn)綜合評估：功能優(yōu)良。

3 討 論

Hoffa骨折是一種由高能量暴力引起的股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多見于交通事故傷或高處墜落傷。受傷機制為膝關(guān)節(jié)屈曲90°或更大角度時，來自脛骨上端的軸向應(yīng)力集中于股骨髁的后半部，加上膝內(nèi)、外翻及旋轉(zhuǎn)的力量，造成股骨內(nèi)側(cè)髁或外側(cè)髁后部所受應(yīng)力過于集中，導(dǎo)致典型的Hoffa骨折[1]。由于股骨外側(cè)髁在生理上的外翻狀態(tài)、致傷時處于最遠(yuǎn)端的股骨外側(cè)髁最先受到前后方向的暴力，外側(cè)髁較內(nèi)側(cè)髁更容易發(fā)生骨折。但李興華等[2]報道股骨內(nèi)髁、外髁發(fā)生Hoffa骨折機會基本相等。

圖2 股骨外側(cè)髁鎖定板大體圖 圖3 股骨內(nèi)側(cè)髁鎖定板大體圖 圖4 術(shù)前左膝關(guān)節(jié)正位X線片 圖5 術(shù)前左膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片 圖6 術(shù)前左膝關(guān)節(jié)斜位X線片

圖7 左股骨內(nèi)側(cè)髁骨折術(shù)前CT

圖8 左股骨內(nèi)側(cè)髁鎖定板固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

Hoffa骨折診斷時由于正位X線片沒有通過骨折面的切線位，往往容易漏診.因為雙髁的重疊，側(cè)位X線片也很難看清無移位或者移位很小的Hoffa骨折，股骨髁斜位片有助于發(fā)現(xiàn)股骨髁骨折。CT掃描特別是矢狀位掃描是診斷Hoffa骨折“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。根據(jù)CT掃描、三維重建可以對Hoffa骨折進(jìn)行分型和制訂手術(shù)方案。MRI檢查有助于發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管、周圍韌帶及半月板損傷。

AO分型對于臨床指導(dǎo)及預(yù)后分析意義不大。目前大家常用Letenneur分型，根據(jù)骨折線的位置及走向?qū)⒐晒趋罤offa骨折分為三型：Ⅰ型：累及整個后髁并平行股骨后側(cè)皮質(zhì)的垂直骨折；Ⅱ型：與髁基底部平行；Ⅲ型：股骨后髁斜形骨折。其中Ⅱ型又分為a、b、c 3個亞型。移位明顯的Ⅰ、Ⅱ型骨折常合并交叉韌帶和側(cè)副韌帶損傷，Ⅲ型一般無韌帶損傷，不過伸膝裝置受損。Ⅰ、Ⅲ型有較多的韌帶軟組織附著，血供尚存，預(yù)后較好；Ⅱ型有部分或沒有韌帶附著，特別是Ⅱc型，血供較差，愈合較慢甚至不愈合。時宏富等[3]基于骨折線與韌帶的關(guān)系提出了改良的Letenneur分型，李衛(wèi)華等[4]提出了CT分型。

Hoffa骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折，涉及負(fù)重關(guān)節(jié)面，只有精確解剖復(fù)位、堅強固定才能恢復(fù)正常的脛股及髕股關(guān)節(jié)關(guān)系，滿足早期功能鍛煉的要求。有學(xué)者認(rèn)為骨折移位大于3 mm者需手術(shù)治療，移位小于3 mm者可以保守治療，但是保守治療往往預(yù)后不佳，進(jìn)一步移位還得手術(shù)治療[5]。采用保守治療時，由于骨折線與暴力方向、下肢長軸一致，斷端剪切力大，腓腸肌牽拉股骨遠(yuǎn)端后方等因素，易使骨折再移位。長期的制動勢必造成關(guān)節(jié)固定時間的延長，使關(guān)節(jié)功能部分喪失。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：不論是否存在移位，Hoffa骨折均應(yīng)早期切開解剖復(fù)位、堅強固定，修復(fù)損傷的軟組織，才能早期功能鍛煉[1]，防止出現(xiàn)軸向?qū)ξ徊涣迹瑴p少創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵直及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，降低骨折不愈合、畸形愈合的發(fā)生率。

手術(shù)治療Hoffa骨折應(yīng)根據(jù)骨折類型及合并傷的不同而采用不同的手術(shù)入路。多數(shù)術(shù)者認(rèn)為對骨折塊較大的Hoffa骨折，一般選擇膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)切口，對于Letenneur Ⅱ型以及Letenneur Ⅰ、Ⅲ型骨折塊粉碎的Hoffa骨折，由于骨折塊位于后方且較小，前方暴露較困難及螺釘固定抓持骨質(zhì)少，易導(dǎo)致骨折塊再移位，一般選擇后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)切口。我組8 例為Letenneur Ⅰ、Ⅲ型及Letenneur Ⅱa、b型，均采用前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)切口，術(shù)中暴露良好，復(fù)位方便，并且通過延長切口能夠處理合并損傷。

根據(jù)文獻(xiàn)報道Hoffa骨折采用的內(nèi)固定方式有：克氏針、螺釘、側(cè)方支持鋼板加前后位螺釘、后方抗滑移鋼板固定加后前位螺釘?？耸厢樋拱纬隽θ?、易退針、松動，除急診開放性手術(shù)外一般不主張使用。較多文獻(xiàn)報道采用至少2枚6.5 mm松質(zhì)骨螺釘或空心螺釘垂直骨折面拉力固定Hoffa骨折，置釘方向有前向后、后向前兩種，根據(jù)骨折類型、骨折塊大小、手術(shù)切口選擇螺釘固定方向及直徑。螺釘固定Hoffa骨折不足之處在于只能固定骨折塊，不足以抵抗膝關(guān)節(jié)屈伸時矢狀面的剪切力及內(nèi)外翻應(yīng)力，因此單純螺釘固定有較高的失敗率[6]。后方抗滑移鋼板的設(shè)計較符合力學(xué)原理，但應(yīng)用于Hoffa骨折時解剖入路復(fù)雜，其遠(yuǎn)端需較大塑形，骨折線遠(yuǎn)端只能植入1枚螺釘，并且遠(yuǎn)端螺釘植入困難[6]，而且塑形后的鋼板遠(yuǎn)端可能阻礙關(guān)節(jié)活動及損傷關(guān)節(jié)面。李衛(wèi)華等[4]指出由于腓腸肌止點的阻擋抗滑動鋼板并不能放置于股骨髁的正后方，并非嚴(yán)格意義上的抗滑動，而是支撐鋼板起著抗滑動的作用?？招睦β葆斅?lián)合側(cè)方支持鋼板對Hoffa骨折能夠達(dá)到較為堅強的固定。具體采用的鋼板有“T”型鋼板、“L”型鋼板、髁鋼板、重建鋼板等，經(jīng)塑形后置于股骨髁內(nèi)或外側(cè)，鎖定螺釘固定[6]。但上述鋼板并非針對Hoffa骨折設(shè)計，鋼板在使用時需反復(fù)塑形，不能與股骨髁的內(nèi)外側(cè)面完全吻合。部分鋼板原來設(shè)計應(yīng)用于上肢，現(xiàn)用來固定粗大的股骨內(nèi)外側(cè)髁，顯得較為單薄。

我們所用股骨遠(yuǎn)端單髁鎖定板設(shè)計特點：a)分內(nèi)外側(cè)解剖預(yù)塑形，鋼板與股骨內(nèi)外髁側(cè)方表面吻合度高。b)鋼板下端密集分布有10個鎖定螺釘孔，其中8個沿鋼板邊緣排布，可用于骨折遠(yuǎn)端固定的釘孔數(shù)有Letenneur Ⅰ型5～6枚釘孔、Ⅲ型8枚釘孔及Ⅱa型4枚釘孔、Letenneur Ⅱb型2～3枚釘孔，能夠滿足骨折固定需要。c)直徑5 mm螺釘成多平面交叉鎖定設(shè)計，具有成角穩(wěn)定性，提高了固定的強度及穩(wěn)定性。d)鋼板遠(yuǎn)端分布有6處縫合孔，便于膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的修復(fù)，進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量。e)鋼板近端呈斜坡插入型設(shè)計，使近端螺釘能經(jīng)皮固定，有利于減小手術(shù)切口，降低對伸膝裝置的干擾，提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。

使用股骨遠(yuǎn)端單髁鎖定板治療8 例Hoffa骨折中我們有下列體會：a)對于Letenneur Ⅰ、Ⅲ型及Letenneur Ⅱa、b型骨折，使用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口或前外側(cè)切口均能獲得良好的暴露。鋼板近端可在骨膜外、軟組織下插入，近端螺釘經(jīng)皮植入，減小手術(shù)創(chuàng)傷，降低對伸膝裝置的干擾，提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。b)術(shù)中屈膝30°～40°，可以減輕后方的關(guān)節(jié)囊及腓腸肌、腘肌腱張力，從而有利于復(fù)位，同時還能保護(hù)后方的血管神經(jīng)。c)股骨髁下后側(cè)的軟組織不必完全剝離，可將一把窄髖臼拉鉤經(jīng)關(guān)節(jié)囊插入股骨后髁的后下方，通過抬、推、頂?shù)仁址ㄊ怪畯?fù)位，觀察股骨髁下關(guān)節(jié)面的對合來確認(rèn)是否解剖復(fù)位。d)點狀復(fù)位鉗前后適度加壓后，于股骨髁髕面上緣外側(cè)，避開關(guān)節(jié)軟骨，垂直骨折面，鉆入2～3枚克氏針將骨折臨時固定。e)安放股骨遠(yuǎn)端單髁鎖定板時觀察股骨髁關(guān)節(jié)面軟骨，使鋼板下后緣緊貼股骨后髁的下后緣，骨折遠(yuǎn)端才能有盡可能多的螺釘固定。一般Letenneur Ⅰ、Ⅲ型骨折遠(yuǎn)端骨塊用4～5枚鎖定螺釘交叉固定，Letenneur Ⅱa、b型有2～4枚鎖定螺釘固定。鋼板最遠(yuǎn)后側(cè)的2～3枚鎖定螺釘不必穿過對側(cè)皮質(zhì)，以免損傷髁間窩內(nèi)的韌帶止點。f)粉碎性骨折復(fù)位時先將關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，多枚克氏針盡量避開鋼板安放位置臨時固定。無法避免時將克氏針尾部外露0.5 cm處剪斷，安放鋼板時將其套入螺釘孔內(nèi)，該孔螺釘可在其余螺釘固定完畢、骨折穩(wěn)定后拔除克氏針再固定。g)術(shù)中鋼板邊緣可部分按壓于未剝離的軟組織上，螺釘經(jīng)軟組織置入，不影響關(guān)節(jié)的活動。h)周圍軟組織、細(xì)小骨片能經(jīng)鋼板邊緣的縫合孔縫合加固，提高復(fù)位質(zhì)量、增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。i)鋼板螺釘安裝完成后檢查固定的穩(wěn)定性。雖然螺釘為左右方向固定，平行于骨折面，但數(shù)枚粗大的鎖定螺釘立體交叉，足夠穩(wěn)定骨塊和對抗下肢的軸向應(yīng)力。本組8 例術(shù)中檢查均達(dá)到了堅強固定，無需添加前后方向螺釘加強。如果術(shù)前設(shè)計使用前后位拉力螺釘加壓固定，放置鋼板時必須精確計算，避免關(guān)鍵釘位螺釘互相碰撞。j)由于固定牢固，術(shù)后無需外固定，術(shù)后第2天拔除引流管后，即行CPM輔助被動活動訓(xùn)練，2周后行主動功能鍛煉，6周后開始逐步部分負(fù)重，術(shù)后12周均可完全負(fù)重。本組8 例術(shù)后2周無痛屈曲膝關(guān)節(jié)超90°，6周時超120°。

雖然我們使用股骨遠(yuǎn)端單髁鎖定板治療Hoffa骨折取得優(yōu)良結(jié)果，但Hoffa骨折是一種少見的股骨髁部損傷，三年來僅有病例8 例，而且僅限于Letenneur Ⅰ、Ⅲ型，Letenneur Ⅱa、b型，無Letenneur Ⅱc型損傷，搜索國內(nèi)文獻(xiàn)未見同類鋼板使用報告，因此有待于大家共同積累病例、總結(jié)療效。在有限的病例中，我們認(rèn)為股骨遠(yuǎn)端單髁鎖定板的出現(xiàn)為臨床治療Hoffa骨折提供了一種較好的固定器材，同時建議此鎖定板應(yīng)在鋼板下后緣增加2～3枚微細(xì)螺釘鎖定孔，以期擴大鋼板的適用范圍到Letenneur Ⅱc型，更好的為患者服務(wù)。

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1008-5572(2015)02-0171-04

R683.42

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2014-05-13

王永(1972- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省南通市第二人民醫(yī)院骨科，226002。