楊冬梅　于洪玲　史莉萍

摘要：目的：探討急性心源性肺水腫的呼吸支持療法。方法：對(duì)25例急性心源性肺水腫患者呼吸支持治療。 16例患者給予無創(chuàng)通氣治療，9例病情嚴(yán)重患者實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。評(píng)估臨床療效。結(jié)果：16例無創(chuàng)通氣治療成功14例，2例失敗后實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。9例嚴(yán)重患者實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣搶救成功8例，1例死亡?？偧本瘸晒β?6%。結(jié)論：急性心源性肺水腫患者需盡早采用機(jī)械通氣以改善氧合和減少患者的呼吸功。從而提高臨床救治率。

關(guān)鍵詞：急性；心源性肺水腫；呼吸治療

0引言

急性心源性肺水腫是以呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰為主要臨床表現(xiàn)的一種嚴(yán)重急癥。大部分患者可通過常規(guī)吸氧、降低心臟負(fù)荷，改善心肌收縮力并積極治療病因后得到緩解。但有的病情進(jìn)展迅速或基礎(chǔ)心功能低下，傳統(tǒng)治療未能改善嚴(yán)重缺氧，此時(shí)，建議盡快采用機(jī)械通氣以改善氧合和減少患者的呼吸功。

1資料與方法

1.1一般資料

本組研究對(duì)象為2011年至2013年本科急救的25例急性心源性肺水腫患者。男17例，女8例，年齡65-82歲，平均年齡71.4歲。患者表現(xiàn)為面色蒼白、口唇發(fā)紺，大汗淋漓、肢端涼。同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、急促、咳嗽和咳痰，心率增快，頸靜脈怒張等。心率高達(dá)110次/分以上，經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查，確診急性心源性肺水腫。

1.2 方法

根據(jù)患者檢查結(jié)果，制定治療計(jì)劃。在積極搶救過程中，應(yīng)盡快尋找原發(fā)病或病因并治療。具體治療如下：

所有患者給予基礎(chǔ)治療，藥物治療。同時(shí)給予呼吸治療。

患者使用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，提高NIV治療的可能性。

1.2.1無創(chuàng)機(jī)械通氣

CPAP：初始CPAP為5cmH20，調(diào)節(jié)氧濃度Fi0。為l.0，使SaO2 >90%。待患者逐漸適應(yīng)并能與呼吸機(jī)同步，將CPAP逐漸遞增，每次遞增2～3cmH2 0，最大值一般不超過15cmH20 。穩(wěn)定后，即Pa02>60mmHg，PaC02 <45mmHg，pH>7.25，則逐漸降低Fi02 。每次調(diào)節(jié)后在30～60min后復(fù)查血?dú)?，根?jù)血?dú)饨Y(jié)果再調(diào)整參數(shù)。當(dāng)FiO2在40%，動(dòng)脈血?dú)庖擦己脮r(shí)，可降低壓力，每次IcmH20 。

1.2.2有創(chuàng)機(jī)械通氣

機(jī)械通氣治療初，可用輔助/控制通氣（A/C）模式，定容型與定壓型通氣均可。

定容通氣：①潮氣量（VT ）初始設(shè)置為8～10ml/kg；②呼吸頻率l6～20次/分，吸呼比1：2；③PEEP初始為3cmH20，逐漸調(diào)整增加，但通常不要超過15cmH2 0；若需超過15cmH2O ，則應(yīng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)（可采用PiCCO）；④采用減速流量波形或方波型，設(shè)置吸氣流速≥60L/min；⑤Fi02 可先設(shè)置為1.0，隨后降低以能維持Pa02 >60mmHg；⑥必要時(shí)為了保證患者的安全、減少氣壓傷和維持穩(wěn)定的呼吸參數(shù)，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、肌肉松弛藥或麻醉藥。

2 結(jié)果

16例無創(chuàng)通氣治療成功14例，2例失敗后實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。9例嚴(yán)重患者實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣搶救成功8例，1例死亡。總急救成功率96%。

3 討論

急性心源性肺水腫的治療原則是：治療原發(fā)病或去除病因，糾正缺氧，降低心臟前后負(fù)荷，加強(qiáng)心肌收縮力，保護(hù)心肌細(xì)胞，減少肺泡內(nèi)液體，適當(dāng)鎮(zhèn)靜。

急性心源性肺水腫的急救首先需根據(jù)治療原則制定相應(yīng)的治療計(jì)劃。給予患者基礎(chǔ)治療，藥物治療，呼吸支持治療?；A(chǔ)治療包括體位、吸氧、靜脈補(bǔ)液。藥物治療給予利尿藥、強(qiáng)心藥、氨茶堿、擴(kuò)張血管藥、鎮(zhèn)靜藥等。明確診斷心源性哮喘后，盡早行無創(chuàng)通氣可更好改善氧合，減少行有創(chuàng)通氣的概率。在積極搶救患者的同時(shí)，仔細(xì)觀察癥狀體征和監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲎兓皶r(shí)對(duì)是否行無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣作出判斷。機(jī)械通氣不僅能夠改善氧合、糾正低氧血癥，而且能減少呼吸功和心肌做功。

機(jī)械通氣治療包括無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣。

無創(chuàng)通氣應(yīng)用NIV治療心源性肺水腫的適應(yīng)證：Ⅰ/Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸肌疲勞，清醒，不需要馬上插管或拒絕插管者[1-2] 。

有創(chuàng)機(jī)械通氣在應(yīng)用常規(guī)藥物、無創(chuàng)通氣失?。≒a02 <60mmHg，PaCO2 >45mmHg）或病情嚴(yán)重但不適合行無創(chuàng)通氣時(shí)（如急性心肌梗死、昏迷）或存在無創(chuàng)通氣禁忌證時(shí)，應(yīng)及時(shí)予氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣[3] 。清醒患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥有助于氣管插管順利進(jìn)行?？上褥o脈注射地西泮l0mg，待患者安靜后再擺好體位，插入氣管導(dǎo)管。

在積極病因治療以及合理的藥物治療與輔助機(jī)械通氣后，癥狀多能很快得到緩解。此時(shí)若肺水腫消散（肺部濕噦音減少或無），血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后可逐漸降低PEEP和Fi02 ，減少每分鐘通氣量。如導(dǎo)致心源性肺水腫的病因已去除，患者清醒并能達(dá)到撤機(jī)篩查試驗(yàn)的指標(biāo)，可撤機(jī)。

本組25例急性心源性肺水腫患者給予呼吸支持治療。 16例患者給予無創(chuàng)通氣治療，9例病情嚴(yán)重患者實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。經(jīng)過相應(yīng)治療6例無創(chuàng)通氣治療成功14例，2例失敗后實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。9例嚴(yán)重患者實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣搶救成功8例，1例死亡?？偧本瘸晒β?6%。

總之，急性心源性肺水腫患者需盡早采用機(jī)械通氣以改善氧合和減少患者的呼吸功。從而提高臨床救治率。

參考文獻(xiàn)

[1] 萬槐斌 ， 黃畢 ， 王娟 ，等.無創(chuàng)通氣治療在急性心源性肺水腫合并低氧血癥患者中應(yīng)用的薈萃分析 [J].中國循環(huán)雜志 ，2014，z1： 57-58.

[2] 司華峰 . 無創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性心源性肺水腫的臨床療效觀察 [J].中國實(shí)用醫(yī)藥 ，2014，22： 80-81.

[3] 羅建宇 ， 王曉源 ，蔣文芳. 有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣在治療急性重癥心源性肺水腫中的應(yīng)用價(jià)值分析 [J].醫(yī)學(xué)信息， 2014，12： 273-273.