田麗霞

【摘要】 目的：探討胎盤早剝的診斷及處理方法。方法：選取2013年1月～2014年10月收治的胎盤早期剝離患者18的臨床處理資料進(jìn)行分析。結(jié)果：所有患者均行剖宮產(chǎn)術(shù)，發(fā)生子宮胎盤卒中6例，發(fā)生胎盤植入3例，發(fā)生產(chǎn)后出血5例，行子宮次全切除術(shù)3例，合并血小板減少癥3例，合并重度子癇前期3例，產(chǎn)前合并DIC 2例，產(chǎn)后合并DIC 2例。發(fā)現(xiàn)處理及時(shí)無產(chǎn)婦死亡，均痊愈出院。結(jié)論：立即終止妊娠，同時(shí)糾正休克，防治并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 胎盤早期剝離；子宮胎盤卒中

胎盤早期剝離是指正常位置的胎盤，在妊娠20周后至胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離者，稱為胎盤早期剝離，簡(jiǎn)稱胎盤早剝，是妊娠晚期出血的重要原因之一。輕度早剝腹部檢查無明顯異?；騼H在剝離處有輕壓痛，血壓無改變，胎心率正常，有少量陰道出血；重度早剝可以有大量陰道出血或僅有少量陰道出血，腹部呈板樣強(qiáng)直，子宮強(qiáng)直性收縮，有壓痛，胎位捫不清，胎心聽不清，血壓下降甚至出現(xiàn)休克狀態(tài)[1]。選取2013年1月～2014年10月收治的胎盤早期剝離患者18的臨床診斷及處理方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的發(fā)生胎盤早期剝離患者18例，年齡21～36歲，平均年齡28歲。孕周24周～40周，平均（35.5±1.5）周。其中初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦11例，均為單胎妊娠。

1.2 診斷 產(chǎn)前超聲診斷，B超檢查根據(jù)產(chǎn)后檢查胎盤早剝面大小 ， 回顧產(chǎn)前對(duì)胎盤早剝的診斷情況 ，胎盤早剝面 ≤1/ 3 的 14例中僅 4例產(chǎn)前得到確診，其余 10例均在產(chǎn)前漏診；而胎盤早剝面 > 1/ 3 的4例均在產(chǎn)前確診。

1.3 方法

1.3.1抑制宮縮 沙丁胺醇2.4～4.8 mg，4～6 h一次，宮縮停止后給予維持量；硫酸鎂5 g加5%葡萄糖100 ml快速靜脈滴注。

1.3.2及時(shí)終止妊娠 胎盤早剝患者及其胎兒的預(yù)后與診斷及處理是否及時(shí)有密切關(guān)系，終止妊娠方式要具體問題具體分析。陰道分娩只適合經(jīng)產(chǎn)婦全身情況好，病情輕，或胎兒已死亡，估計(jì)短期內(nèi)可以陰道分娩者。具體做法是先行破膜，使羊水徐徐流出，縮減子宮容積，可促進(jìn)子宮收縮，誘發(fā)或加速分娩。破膜后用腹帶包裹腹部，密切觀察患者的血壓、脈搏、宮底高度、宮體壓痛、陰道出血及胎心音等變化，必要時(shí)還可以用靜脈滴注催產(chǎn)素，以縮短產(chǎn)程。剖宮產(chǎn)術(shù)仍是處理胎盤早剝的主要手段，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中，多數(shù)不影響宮縮。若取出胎兒、胎盤后，宮縮不佳，應(yīng)用強(qiáng)效官縮劑，按摩子宮及（或）在宮壁內(nèi)注射子宮收縮劑，大多數(shù)經(jīng)過積極處理，宮縮好轉(zhuǎn)，流血自止[2]。若子宮仍不收縮或出血多，血液不凝，出血不能控制，則應(yīng)在輸入新鮮血的同時(shí)做子宮切除術(shù)。有以下情況，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)：重度胎盤早剝尤其是初產(chǎn)婦，不能短期內(nèi)陰道分娩者；輕度胎盤早剝，胎兒存活，但有宮內(nèi)窘迫征象需搶救胎兒者；破膜后產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，產(chǎn)婦病情惡化，則不管胎兒死活，為搶救產(chǎn)婦生命也應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

2 結(jié)果

所有患者均行剖宮產(chǎn)術(shù)，發(fā)生子宮胎盤卒中6例，發(fā)生胎盤植入3例，發(fā)生產(chǎn)后出血5例，行子宮次全切除術(shù)3例，合并血小板減少癥3例，合并重度子癇前期3例，產(chǎn)前合并DIC 2例，產(chǎn)后合并DIC 2例。發(fā)現(xiàn)處理及時(shí)無產(chǎn)婦死亡，均痊愈出院。

3 討論

胎盤早期剝離一般表現(xiàn)為輕微腹痛，胎盤剝離面比較大時(shí)表現(xiàn)為嚴(yán)重的持續(xù)性腹痛，少數(shù)患者因?yàn)閯冸x面比較小而不表現(xiàn)為腹痛。陰道流血取決于早剝的類型，出血量比較少的隱性型可以沒有陰道流血；顯性型和混合型則表現(xiàn)為不同程度的陰道出血。出血量達(dá)到一定程度時(shí)，患者可以出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、脈細(xì)速而呈休克狀態(tài)。以往可能有高血壓、慢性腎炎病史，此次妊娠曾有外傷史或伴有妊娠期高血壓疾病。體格檢查取決于早剝的類型和程度，輕度早剝腹部檢查無明顯異?；騼H在剝離處有輕壓痛，血壓無改變，胎心率正常，有少量陰道出血；重度早剝可以有大量陰道出血或僅有少量陰道出血，腹部呈板樣強(qiáng)直，子宮強(qiáng)直性收縮，有壓痛，胎位捫不清，胎心聽不清，血壓下降甚至出現(xiàn)休克狀態(tài)。重型胎盤早剝根據(jù)臨床檢查即可確診，對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型，檢查不能確診者，如有條件可做超聲檢查。超聲圖像有下列表現(xiàn)：①胎盤后血腫形成時(shí)，胎盤與子宮壁間出現(xiàn)液性暗區(qū)，暗區(qū)常不只一處，界限不太清楚，或有較強(qiáng)斑、片、點(diǎn)狀異?；芈晠^(qū)；②胎盤顯示比一般增厚；③絨毛板（胎盤胎兒面）向羊膜腔凸出；④超聲檢查還可以了解胎兒的存活情況。

胎盤早剝的陰道出血量并不一定代表全部的出血量，部分或絕大部分的出血可以積在宮腔內(nèi)，而只表現(xiàn)為少量出血或無出血。因此，陰道的外出血與患者的休克往往不成比例。在懷疑有胎盤早剝而又沒有條件進(jìn)行超聲檢查、胎兒已經(jīng)成熟時(shí)，可以行人工破膜，見到羊水呈血性，則基本上可以明確診斷[3]。胎盤早剝的診斷主要是靠臨床表現(xiàn)和病史，超聲診斷總的準(zhǔn)確率只有25%左右，對(duì)后壁胎盤，B超往往顯示不清。孕期發(fā)生創(chuàng)傷或腹部受撞擊后要首先考慮發(fā)生胎盤早剝的可能性，要及時(shí)聽胎心和進(jìn)行超聲檢查。即使沒有發(fā)現(xiàn)異常，也不能放松警惕，需要在短期內(nèi)觀察母親的癥狀和胎心的變化，并進(jìn)行超聲的復(fù)查。

剖宮產(chǎn)時(shí)如發(fā)現(xiàn)子宮漿膜面有青紫區(qū)域者，顯示為子宮卒中。胎兒娩出后經(jīng)持續(xù)按摩、熱敷，無明顯出血而紫色逐漸消退者，可保留子宮；如子宮收縮不好，使用子宮收縮劑后出血仍多，則應(yīng)在輸入血制品的同時(shí)切除子宮。胎盤早剝者易發(fā)生產(chǎn)后出血，故在產(chǎn)后仍應(yīng)使用子宮收縮劑如縮宮素靜脈滴注或子宮肌層注射前列腺素。如出血不能控制，仍需切除子宮，并用抗生素以防感染。當(dāng)發(fā)生DIC時(shí)，除輸血外應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充，包括輸注冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物，濃縮血小板、纖維蛋白原等，纖維蛋白原用量常在3～ 6g之間。此外在纖溶階段，可用氨甲環(huán)酸0.25～0.5 g，或甲苯酸0.1～ 0.2g或6-氨基己酸4～6g溶于5%葡萄糖溶液100～200ml中靜脈滴注。密切注意尿量以了解有無急性腎功能衰竭，如尿量<30ml/h，可靜脈注射呋塞米（速尿）20～40mg，并可重復(fù)使用；必要時(shí)可行血液透析

加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極預(yù)治妊娠期高血壓疾??；對(duì)妊娠合并慢性腎炎等高危妊娠應(yīng)加強(qiáng)管理；妊娠晚期避免仰臥及腹部外傷等暴力行為；胎位異常做外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時(shí)，操作必須輕柔；處理羊水過多或雙胎分娩時(shí)避免宮腔壓力驟然降低。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，134，141.

[2] 伍招娣.胎盤早剝 26例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 ，2000 .2（15）：70-72

[3] 羅紅.胎盤早期剝離的超聲診斷價(jià)值[J].華西醫(yī)學(xué)，2004，（2）：171-172.