高 磊,陳龍?chǎng)?厲建愛,隋曉琳,張憲忠,李 莉

芪參通絡(luò)湯治療缺血性中風(fēng)的臨床研究

高 磊,陳龍?chǎng)?厲建愛,隋曉琳,張憲忠,李 莉

目的觀察自擬芪參通絡(luò)湯治療缺血性中風(fēng)的臨床療效。方法將160例氣虛血瘀兼水濕停滯型缺血性中風(fēng)病人隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組采用常規(guī)治療,治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予自擬芪參通絡(luò)湯口服,療程為14 d。觀察比較兩組臨床療效、中醫(yī)證候療效及治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善情況。結(jié)果治療組治療后14 d臨床療效總有效率為87.0%,優(yōu)于對(duì)照組的74.4%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療組治療后14 d中醫(yī)證候療效總有效率為91.0%,優(yōu)于對(duì)照組的83.3%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前改善明顯,但改善程度治療組優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論早期使用自擬芪參通絡(luò)湯治療缺血性中風(fēng)能更好地提高療效,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),改善病人的神經(jīng)功能缺損癥狀及日常生活的活動(dòng)能力。

缺血性中風(fēng);芪參通絡(luò)湯;氣虛血瘀證;神經(jīng)功能缺損評(píng)分

缺血性中風(fēng)是臨床常見腦血管急癥,以發(fā)病率高、病死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高為特點(diǎn),給病人個(gè)人、家庭及社會(huì)均造成巨大的損失。因此,對(duì)缺血性中風(fēng)治療是臨床工作的一個(gè)重要方面。本研究應(yīng)用全國(guó)第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師李莉經(jīng)驗(yàn)方自擬參芪通絡(luò)湯治療缺血性中風(fēng),將益氣活血利水通絡(luò)法應(yīng)用于缺血性中風(fēng)發(fā)病早期,取得滿意的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2005年《中國(guó)腦血管病防治指南》[1]關(guān)于急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn);發(fā)病時(shí)間≤7 d;性別不限,年齡45歲～80歲;美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)評(píng)分≥6分且≤21分;格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≥7分;首次發(fā)病或有卒中史但無(wú)嚴(yán)重殘疾,既往卒中發(fā)生時(shí)改良Rankin Scale(modified rankin scale,MRS)評(píng)分≤1分;符合中醫(yī)缺血性中風(fēng)氣虛血瘀兼水濕停滯型,癥見半身不遂,癱軟無(wú)力,偏身麻木,或口眼歪斜,或舌蹇流涎,頭痛,頭暈,自汗,乏力,氣短,舌胖或有齒痕,質(zhì)黯兼見瘀點(diǎn)或瘀斑,舌苔白或膩或花剝,脈細(xì)、弦或滑[2];病人知情同意。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)掃描證實(shí)為出血性病灶的中風(fēng)病;因腦外傷、腦腫瘤、腦寄生蟲病等引起的肢體偏癱、語(yǔ)言障礙和/或其他功能障礙者;入院已有腦疝形成;有溶栓指征且行溶栓治療者;伴有出血傾向疾病,如胃出血、口鼻出血及血小板減少性疾病等;合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病及精神病病人,有已知遺傳病或家族有遺傳性疾病者;中醫(yī)辨證為非氣虛血瘀型;妊娠或哺乳期婦女;惡性腫瘤病人。

1.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) 因各種原因中斷治療者;未按規(guī)定治療,資料不全影響療效判定者;有嚴(yán)重不良反應(yīng)者(血液系統(tǒng)及肝腎損害、藥物過(guò)敏等)。

1.4 臨床資料 選擇2011年9月—2014年2月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院符合上述標(biāo)準(zhǔn)的病人160例,采用隨機(jī)方法分為治療組、對(duì)照組,每組80例。治療期間治療組脫落3例,實(shí)際進(jìn)入統(tǒng)計(jì)人數(shù)77例,男41例,女36例;年齡45歲～80歲(61.76歲±6.97歲);其中基底節(jié)區(qū)梗死51例,腦葉梗死13例,小腦梗死5例,腦干梗死8例;伴高血壓病33例,冠心病17例,糖尿病21例;病程1 d～7 d(2.75 d±1.73 d)。對(duì)照組脫落2例,實(shí)際進(jìn)入統(tǒng)計(jì)人數(shù)78例,男43例,女35例;年齡45歲～80歲(60.89歲±7.68歲);其中基底節(jié)區(qū)梗死52例,腦葉梗死13例,小腦梗死4例,腦干梗死9例;伴高血壓病32例,冠心病18例,糖尿病19例;病程1 d～7 d(2.76 d±1.77 d)。兩組性別、年齡、病程、癥狀以及吸煙、酗酒史、家族史等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),具有可比性。

1.5 治療方法 兩組均使用抗血小板凝聚、降血脂保護(hù)血管內(nèi)皮、改善腦血管供血、改善腦細(xì)胞代謝的藥物治療,并對(duì)并發(fā)癥、基礎(chǔ)疾病給予對(duì)癥治療,根據(jù)病情使用甘露醇及/或甘油果糖降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予自擬芪參通絡(luò)湯口服,藥物組成:黃芪60 g,太子參60 g,三七15 g,雞血藤25 g,水蛭粉(沖服)3 g,地龍10 g,赤芍20 g,當(dāng)歸12 g,桃仁10 g,紅花10 g,川牛膝12 g,澤瀉10 g,香附10 g,豨薟草15 g,上藥除水蛭粉外其他藥物冷水浸泡后,水煎2次,共取藥汁400 mL,加入水蛭粉后,分早晚兩次服,日1劑,連續(xù)服用14 d。對(duì)比兩組療效,并觀察藥物的副反應(yīng)。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組臨床療效及中醫(yī)證候(包括肢體癱瘓、頭痛、頭暈、口干、大便、舌象、脈象等);治療前后分別檢查顱腦MRI或CT。分別于治療前及治療后14 d采用NIHSS和卒中后日常生活能力(Barthel指數(shù))進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分。安全性檢查:血、尿、糞三大常規(guī);肝、腎功能及心電圖等。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 臨床療效 參照1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組“中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)”[3]進(jìn)行療效評(píng)價(jià),用尼莫地平評(píng)分表示:[治療前評(píng)分-治療后評(píng)分/治療前評(píng)分]×100%,以百分?jǐn)?shù)表示?；局斡?≥81%;顯著進(jìn)步:≥56%,<81%;進(jìn)步:≥36%,<11%;無(wú)變化:<11%;惡化(包括死亡):負(fù)值。

1.7.2 中醫(yī)證候療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療腦梗死的臨床研究指導(dǎo)原則”[4]制定。臨床痊愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯消失或基本消失,證候積分減少≥95%;顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少≥70%;有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),證候積分減少≥30%;無(wú)效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善或加重,證候積分減少<30%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較例(%)

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較(見表2)

表2 兩組治療后中醫(yī)證候療效比較例(%)

2.3 兩組NIHSS積分、Barthel指數(shù)比較(見表3)

表3 兩組治療前后NIHSS積分、Barthel指數(shù)比較(±s) 分

表3 兩組治療前后NIHSS積分、Barthel指數(shù)比較(±s) 分

組別n______ _____N______________________ IHSS積分治療前治療后14 d ____________________________________ Barthel指數(shù)治療前治療后14 d治療組7712.78±2.46 5.96±1.901)2)43.57±14.06 70.35±12.271)2)___對(duì)照組7811.73±3.267.89±2.57_________________38______________________________________________ .34±12.6862.56±11.73 _____與同組治療前比較,1)P<0.01;與對(duì)照組治療后比較,2)P<________________________________________________________________________ 0.05。

2.4 不良反應(yīng) 兩組中個(gè)別病人于治療期間出現(xiàn)噪雜﹑腹脹、納差等胃腸道反應(yīng),給予對(duì)癥處理后癥狀即消失。治療中并未發(fā)現(xiàn)安全檢測(cè)指標(biāo)異常及過(guò)敏反應(yīng),未出現(xiàn)由于不良反應(yīng)而退出試驗(yàn)者。

3 討 論

缺血性中風(fēng)多發(fā)于中老年人,《內(nèi)經(jīng)》云:“人年四十而陰氣自半,起居衰矣”。該病病性多為本虛標(biāo)實(shí),在本為元?dú)馓澨?在標(biāo)為風(fēng)、火、痰、瘀[5]。歷代許多醫(yī)家都從氣虛血瘀方面對(duì)該病進(jìn)行研究。如《靈樞·刺節(jié)真邪》云:“營(yíng)氣稍衰則真氣去,邪氣獨(dú)留發(fā)為偏枯”。明代王綸《明醫(yī)雜著》云:“古人論中風(fēng)、偏枯、麻木、酸痛不舉諸癥,以氣虛、死血而言”。張景岳《景岳全書》則曰:“中風(fēng)麻木不仁等證,因其血?dú)獠恢?所以不知痛癢,蓋氣虛則麻,血虛則木,麻木不已偏枯痿廢,漸至日增”。至清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》明確提出:“人過(guò)半百元?dú)庖烟?氣虛無(wú)力推動(dòng)血行,使之瘀血偏滯于體,乃罹患偏癱”,“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血虛無(wú)氣,必停留而瘀”,并創(chuàng)補(bǔ)陽(yáng)還五湯,立益氣活血法治療中風(fēng)。不少現(xiàn)代醫(yī)家通過(guò)研究也認(rèn)為氣虛血瘀是缺血性腦卒中的關(guān)鍵環(huán)節(jié),如肖詩(shī)鷹提出的缺血性中風(fēng)病人常表現(xiàn)出氣虛血瘀的證候,氣虛血瘀病人易患缺血性中風(fēng),以氣虛血瘀為病因病機(jī)的病例占缺血性中風(fēng)病的29.28%比率[6],故在治療上以益氣活血為重要法則[]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,缺血性中風(fēng)發(fā)生后,腦梗死部位的病理變化就是原先正常的腦細(xì)胞缺氧,形成腦水腫,腦水腫和血液循環(huán)障礙是中風(fēng)急性期兩大主要病理環(huán)節(jié)[7]。缺血性中風(fēng)的形成過(guò)程中,瘀血使血中之津液成分不能寓于脈內(nèi)正常運(yùn)行,便滲透于脈外,出現(xiàn)腦內(nèi)停水的病理狀態(tài),此即所謂的“瘀水相關(guān)”,腦水腫當(dāng)屬于隱性水腫范疇[8]。古人對(duì)瘀水互因、瘀水互結(jié)也有相關(guān)論述,如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云:“經(jīng)絡(luò)水溢,則經(jīng)有留血”,《金匱·水氣病篇》指出:“經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分,此病難治”。明代王肯堂也曾指出:“瘀則生水”,“瘀則液外滲,則成水也”。唐容川云:“血積既久,亦能化為痰水”,“瘀血化水,亦發(fā)水腫”?，F(xiàn)代有關(guān)缺血性中風(fēng)的研究也認(rèn)為[9],氣虛致瘀為發(fā)病之本,瘀、水是病理產(chǎn)物,瘀水互結(jié)于腦脈,氣機(jī)受阻,氣化失常,又進(jìn)一步加重瘀血、水飲的內(nèi)停,所以治療時(shí)首當(dāng)益氣活血化瘀,并輔以活血利水。所以,從瘀水論治缺血中風(fēng)亦應(yīng)為中醫(yī)藥治療此病的著眼點(diǎn)。

自擬芪參通絡(luò)湯重用黃芪、太子參補(bǔ)氣為活血利水之先,且張石頑認(rèn)為黃芪“能通調(diào)血脈,流行經(jīng)絡(luò),可無(wú)礙于壅滯”,尤適宜活血通絡(luò),太子參體潤(rùn)性和,補(bǔ)氣并能滋陰生津,并能防止活血化瘀利水藥溫燥傷陰。三七與人參同屬于五加科,含多種人參皂苷,有類似人參的補(bǔ)虛藥理作用[10],清代朱東樵《本草詩(shī)箋》贊“人參形似功堪并,甘苦兼溫不換金”。三七主要止血成分三七素加熱易被破壞[11],所以三七在水煎劑中主要起補(bǔ)氣活血養(yǎng)血作用,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言其“化瘀血而不傷新血,允為理血妙品”。近代醫(yī)學(xué)研究表明,三七有擴(kuò)張血管,增加腦動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈血流量,增加心腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力,抑制血小板聚集,降低血脂和血液黏滯度,改善微循環(huán)等作用[12]。水蛭、地龍、雞血藤、赤芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花共起活血化瘀通絡(luò)之效。雞血藤、當(dāng)歸合三七又能養(yǎng)血,使驅(qū)邪而不傷正。赤芍性涼,以防其他溫藥助陽(yáng)生風(fēng)動(dòng)血。香附理氣通脈以助血行,并使補(bǔ)氣藥補(bǔ)而不滯。輔以豨薟草祛風(fēng)除濕通絡(luò),甘溫兼補(bǔ),《景岳全書》云其“善治中風(fēng)口眼歪斜,除濕痹腰腳痿疼麻木”,《品匯精要》謂之“治中風(fēng)失音不語(yǔ),口眼歪斜,補(bǔ)虛,安五臟,壯筋力”;川牛膝祛風(fēng)利濕、通經(jīng)活血;二藥配澤瀉以清水濕停滯?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)澤瀉雖利尿作用不如甘露醇強(qiáng),但利尿作用維持時(shí)間較長(zhǎng)[13]。諸藥合用,共奏益氣活血利水通絡(luò)的作用,且補(bǔ)而不滯,化瘀利水而不傷陰血,故對(duì)證屬氣虛血瘀兼水濕停滯的缺血性中風(fēng)有理想的療效。

本研究結(jié)果顯示,合用自擬芪參通絡(luò)湯的治療組,治療14 d后臨床療效、中醫(yī)證候療效、NIHSS積分及Barthel指數(shù)改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。說(shuō)明早期使用自擬芪參通絡(luò)湯治療缺血性中風(fēng)能更好地提高療效,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),改善病人的神經(jīng)功能缺損癥狀及日常生活活動(dòng)能力,且無(wú)明顯不良反應(yīng)。下一步將結(jié)合動(dòng)物試驗(yàn)進(jìn)一步深入研究其作用機(jī)制,擴(kuò)大樣本量,開展雙盲隨機(jī)多中心對(duì)照臨床研究。

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Clinical Observation on Qishen Tongluo Decoction for Treatment of Ischemic Stroke

Gao Lei,Cheng Longfei,Li Jian’ai,Sui Xiaoling,Zhang Xianzhong,Li Li
The Affiliated Rizhao Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Rizhao 276800, Shandong,China

ObjectiveTo observe the clinical effect of Qishen Tongluo decoction(QTD)for treatment of ischemic stroke.MethodsOne hundred and sixty patients with qi deficiency,blood stasis and wet stagnation syndrome were divided into two groups:Control group treated by routine treatment,treatment group treated by QTD and routine treatment for 14 days.The clinical curative effect,the efficacy of traditional Chinese medicine(TCM)and the nerve function(The NIHSS score and Barthel index)were observed,and the data were statistically analyzed.ResultsAfter 14 days,the clinical curative effect,the efficacy of TCM and the nerve function in treatment group was significantly higher than that in control group of before and after treatment(P<0.05 orP<0.01).ConclusionThe early use of QTD in ischemic stroke can improve the clinical effect,recovery of nerve function and symptoms of the neurologic impairment and activities of daily living ability.

ischemic stroke;Qishen Tongluo decoction;qi deficiency and blood stasis syndrome;neurologic impairment score

R743R289.5

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.011

1672-1349(2015)06-0736-04

2014-06-05)

(本文編輯郭懷印)

山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(No.2011-292)

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬日照市中醫(yī)醫(yī)院(山東日照276800), E-mail:gldg@163.com