白鳳鳴

(包頭市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院，內蒙古 包頭 014000)

皮膚褥瘡在康復治療、護理中是一個普通性的問題。據(jù)有關文獻報道每年約有6 萬人死于褥瘡合并癥。哈它各其-7 為一蒙藥散劑，具有收斂，生肌的功能。起初主要用于治療口舌生瘡，潰瘍，咽喉紅腫，皮膚潰爛，外傷感染，宮頸糜爛。后在臨床應用中發(fā)現(xiàn)其對褥瘡治療效果很好，但由于其為散劑，臨床科室反映在治療褥瘡中其與患處接觸時間短，接觸面不均勻，使用不便，故將其改為膏劑，通過臨床使用對于褥瘡治療，膏劑療效確實高于散劑。故欲將其膏劑作為臨床上治療褥瘡的首選藥，可以使患者得到及時有效的治療，減輕患者的病痛。

1 材料及方法

1.1 材料：本資料來源于包頭市蒙中醫(yī)院病例及臨床記錄，其中20 名為2011年在我院進行過治療的患者，主要數(shù)據(jù)來源于病例檔案;10 名為2012年3 ～5月份在我院就診的患者，主要數(shù)據(jù)來源于臨床觀察記錄。這30 名均為長期臥床的褥瘡患者，其中16 人為男性，14 人為女性;之中60歲以上患者20 人，平均年齡70 歲，20 ～50 歲患者10 人，平均35 歲;18 例為院外帶入壓瘡，12 例為入院后形成;創(chuàng)口面積為2cm×3cm ～8cm×9cm;II 期褥瘡患者16 例，III 期8例，IV 期6 例;骶尾部30 處，髖部23 處，足跟及肘部43 處。

1.2 方法：將患處級別相近的患者分為兩組，用散劑的15人為甲組，用膏劑的15 人為乙組。兩組性別、年齡、病情、病程、壓瘡分期及面積比較，差異無顯著性意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2.1 哈它各其-7 散劑處方及制法：哈它各其-7 處方［3］：寒水石(涼制)814g、雄黃232.6g、朱砂116.3g、銀朱116.3g、石決明(煅)116.3g、冰片581.4g、麝香11.6g。制法：以上7 味，除麝香、朱砂、銀朱外，其余寒水石等三味，粉碎成極細粉，將麝香、朱砂、銀朱碎成極細粉，與上述細粉配研，過篩，混勻，即得。

1.2.2 膏劑基質的選擇及制法

1.2.2.1 選擇：由于褥瘡的潰瘍面會有大量的液體滲出所以在制作膏劑時基質的吸水性能要好。因羊毛脂具有良好的吸水性，但由于本品黏性太大而很少單用作基質，故我們選擇凡士林與羊毛脂等比例混合使用作為基質，這樣不僅可以增加基質的吸水性，并且可以減少羊毛脂由于黏性太大而引起的副作用，使其在褥瘡的潰瘍面上的藥效作用可以達到最佳。

1.2.2.2 制法：將散劑的細粉與上基質混合在電鍋中混勻熬制，冷卻后既可包裝備用。

1.2.3 治療方法：兩組給予相同的護理，即每2h 翻身1次，必要時30min 翻身1 次，保持床單表面的平整潔凈，必要時使用褥瘡枕來維持體位，盡量使?jié)兠鎽铱?，暴露在空氣中，此外，良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，并輔以一定的心理護理。II 期褥瘡受壓部位皮膚呈紫紅色、皮下產(chǎn)生硬結、表皮有水泡形成，創(chuàng)面以足跟及肘部多見，先將創(chuàng)面用生理鹽水清洗，之后甲組用散劑撒在患處，乙組用膏劑涂在患處，每日換藥3 次，具體看創(chuàng)面情況而定;III、IV 期褥瘡的靜脈回流嚴重障礙，局部淤血至血栓形成，輕者淺層組織感染，膿液流出，潰瘍形成，重者局部為黑色腐肉，分泌物較多伴惡臭，其四周皮膚腫勢散漫并向深部擴展，可達骨膜，甚至引起敗血癥，創(chuàng)面骶尾部及胯部多見，其創(chuàng)面出水較多，用紗布吸盡余液，剪掉除去壞死的組織，之后用生理鹽水清洗創(chuàng)面，最后分別上藥，每日3 次，具體看創(chuàng)面情況而定，伴有空洞可配合使用化腐生肌油紗條，能將化腐溶解物引流排出，促使新生的肉芽加速生長。有感染者靜脈注射有效的抗生素，如慶大霉素。

1.2.4 觀察：記錄肉芽組織、上皮組織、創(chuàng)面愈合的時間，及用藥25 天時和最終愈合的情況，并且要統(tǒng)計患者的用藥意愿，觀察分析兩劑型的特點等指標。

1.3 療效標準：參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》判定。治愈：褥瘡潰瘍愈合;好轉：褥瘡潰瘍面明顯縮小;無效：褥瘡潰瘍面無改善。

2 結果

2.1 兩組愈合過程的比較：甲組在治療過程中，肉芽組織約在4 ～6 天出現(xiàn)，而乙組中肉芽組織出現(xiàn)則比甲組提前約2 天;甲組中上皮組織出現(xiàn)的時間也比乙組晚2 天左右，甲組在9 天左右，乙組在7 天左右;最終甲組在40 天內有14人創(chuàng)面愈合，平均愈合時間在29 天左右，而乙組則在35 天內達到全部愈合，平均愈合時間在25 天左右。故膏劑效果比散劑好。具體情況見表1

表1 兩組愈合過程比較

2.2 用藥時間比較：用藥25 天時可以看到，甲組中有7 人愈合，愈合率為46.67%;而乙組中有10 人愈合，愈合率為66.67%;并且在相同的時間內甲組愈合人數(shù)也比乙組愈合人數(shù)少，如在15 ～20 天時甲組有2 人愈合而乙組有3 人愈合，20 ～25 天時乙組愈合人數(shù)也比甲組多2 人，甲組為5人，乙組為7 人。故膏劑效果比散劑好。具體情況見表2。

表2 用藥25 天的治療情況

2.3 用藥情況的比較：兩組最終用藥后，甲組治愈14 人，好轉1 人，無效0 人，最終治愈率為93.33%;乙組治愈15人，好轉零人，無效0 人;最終治愈率為100%。而且甲組治療好轉的患者后改用膏劑治療，約2 周左右愈合。故從最終療效分析，膏劑比散劑好。具體情況見表3。

表3 用藥情況比較

2.4 兩劑型與創(chuàng)面接觸的特點對比：膏劑有一些散劑所無法比擬的優(yōu)點。在與創(chuàng)面接觸中，膏劑平整度更好，而散劑則較差;在與創(chuàng)面的接觸上，膏劑比較均勻而散劑則較差;在與創(chuàng)面的接觸時間上散劑也不如膏劑;而且使用膏劑的創(chuàng)面會更早的出現(xiàn)結痂，愈合跡象更早出現(xiàn)，而散劑則相對較晚出現(xiàn)。故膏劑在褥瘡治療中比散劑好。具體情況見表4。

表4 兩劑型與創(chuàng)面接觸特點對比

2.5 兩劑型綜合性能對比：膏劑與散劑都很安全;膏劑的有效性要比散劑略好;在便捷性方面膏劑明顯優(yōu)于散劑，可直接涂于患處，涂藥次數(shù)患者可根據(jù)自身情況把握，進行自行涂藥，不需要紗布包扎;由于膏劑的制作較散劑復雜，所以成本升高，故在售價上膏劑比散劑約高4 元左右，但是使用膏劑時患者可自行上藥，而在使用散劑時則需護理人員參與，并且需要消耗紗布，所以總花銷上膏劑只比散劑貴3元左右;由于羊毛脂有很好的吸水性，所以在治療中膏劑可以更多的吸收患處滲出的水分，使創(chuàng)面保持相對的干燥，更利于創(chuàng)面愈合;在上藥過程中由于散劑較粗糙且需要外力使其鋪于患處，故疼痛感比膏劑要強，且散劑在換藥時需要更換紗布，紗布有時會與患處粘連，故給患者帶來額外的疼痛，而膏劑則可避免上述問題。所以膏劑的綜合性能要優(yōu)于散劑。具體情況見表5。

表5 兩劑型綜合性能對比

2.6 民意調查結果比較：大多數(shù)人選擇使用膏劑，占54%，特別是30 歲左右男性居多，占20%;少數(shù)選擇散劑，為8%，且年齡都在50 歲以上;還有26%的人選擇聽從醫(yī)生，而醫(yī)生一般建議使用膏劑;其余12%的被調查選擇意向不明確，故視情況而定。(注：進行口頭調查的50 人中，一部分為褥瘡患者，另一部分為褥瘡患者家屬，剩余為來蒙中醫(yī)院看病的其他患者及家屬。在調查前已經(jīng)向被調查者說明意圖，而且分別清楚地介紹了哈它各其-7 散劑與膏劑的具體使用情況及價格的差異。)具體情況見表6

表6 民意調查結果

2.7 不良反應比較：兩組在治療過程中均未見局部變態(tài)反應和全身不良反應。

3 結論

3.1 處方中雄黃有抗菌作用且對多種皮膚真菌有不同程度的抑制和殺死作用，可解毒及治癰疽腐肉，對去除潰瘍形成的腐肉及防治感染起重要作用;朱砂、冰片、寒水石有清熱解毒之功效，麝香等有活血通經(jīng)等作用，使血液循環(huán)通暢，加快潰瘍面恢復;此外，本方有收斂、生肌的作用，促進潰瘍面盡快形成肉芽組織，出現(xiàn)上皮組織達到快速愈合患處的作用，若伴有感染者可用慶大霉素，其為廣譜抗菌藥，它對革蘭氏陽性菌及革蘭氏陰性菌都有強烈的抑菌和殺菌作用。所以哈它各其-7 散劑與膏劑在治療褥瘡中都是安全有效的藥物。

3.2 在褥瘡的治療中，哈它各其-7 膏劑在臨床應用中的療效優(yōu)于散劑，愈合率膏劑也高于散劑。原因可能是由于膏劑中的羊毛脂吸水能力強，可以減少患處的水分，保持患處的干燥;加之膏劑與患處的接觸比散劑更緊密、更均勻、更持久。此外，可能是機體對膏劑中有效成分的吸收比散劑更快，使?jié)兠娓斓某霈F(xiàn)肉芽組織及上皮組織，創(chuàng)面更快的結痂，促使患處更快的愈合。另外，由于膏劑的便捷性，患者在膏劑使用中，可根據(jù)自身的實際情況，自行決定上藥頻率，而散劑則不可以，1 天至多上藥3 次左右。

3.3 在治療過程中，甲組有1 名患者在很長時間內的情況只是好轉，沒有痊愈，后改用膏劑，大約2 周后患處愈合。

3.4 另據(jù)患者反應，上藥時所帶來的疼痛感，膏劑也低于

散劑且使用方便。因為散劑較粗糙，上藥后需要使其在創(chuàng)面上鋪平整，鋪均勻，與患處發(fā)生摩擦使患者疼痛，并且散劑需要包扎紗布，在換藥時，紗布有時會與患處粘連，會給患者帶來額外的疼痛。而膏劑則不會發(fā)生上述的情況。

3.5 雖然膏劑的生產(chǎn)成本較散劑有所增高，在銷售價格上比散劑貴4 元左右，但患者可自行上藥無其它費用;而散劑必須有護理人員的幫助，且需要消耗紗布，所以從總的花銷上膏劑只比散劑貴約3 元左右。

3.6 經(jīng)過50 人的民意調查可知，大多數(shù)人更傾向使用膏劑，而由于其便捷性臨床科室也普遍愿意使用膏劑，故約80%的患者選擇使用膏劑。

綜上所述，兩組療效及綜合性能經(jīng)統(tǒng)計學處理，乙組明顯優(yōu)于甲組(P＜0.01)，即膏劑優(yōu)于散劑。此外，盡管膏劑比散劑貴，經(jīng)過調查，大多數(shù)醫(yī)生及患者愿意使用，所以其可以在臨床上推廣使用。并且在褥瘡的治療中可指導臨床用藥上逐步淘汰散劑，使膏劑成為褥瘡治療中的首選藥。