劉洪鋒

[摘要] 目的 探討高齡患者全腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)的療效觀察。 方法 回顧性分析我院自2010年12月～2012年12月接受此手術(shù)的40例患者作為研究對(duì)象（觀察組）。選取同期進(jìn)行開放式低位直腸癌根治術(shù)的40例患者作為對(duì)照（對(duì)照組）。比較兩組患者手術(shù)的并發(fā)癥、術(shù)后肛門功能和術(shù)后2年局部復(fù)發(fā)率的情況。結(jié)果 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥、肛括約肌控制排便功能及局部腫瘤復(fù)發(fā)率等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 采用全腹腔鏡下直腸根治術(shù)治療高齡低位直腸癌療效顯著，安全可靠，值得臨床推廣運(yùn)用。

[關(guān)鍵詞] 高齡低位直腸癌；全腹腔鏡手術(shù)；安全性

[中圖分類號(hào)] R735.37 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）11-0052-03

[Abstract] Objective To explore curative effect observation for advanced age patients with low rectal cancer by laparoscopic surgery. Methods By retrospective analysis method， 40 patients with low rectal cancer by laparoscopic surgery from December 2010 to December 2012 were studied as observation group. 40 patients of low rectal cancer were selected at the same time by open surgery as control group. Complications，postoperative anal function and 2 years local recurrence rates of two groups were compared. Results Postoperative complications， anal sphincter control defecation function and local tumor recurrence rate of two groups with were compared，there was no statistically significant difference（P>0.05）. Conclusion Advanced age patients with low rectal cancer by laparoscopic surgery have an obvious adventage in therapeutic effect，safety and reliability. The technology is worth popularization and application.

[Key words] Advanced age patients with low rectal cancer； Totally laparoscopic surgery； Safety

直腸癌在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在臨床的普遍應(yīng)用，直腸癌手術(shù)的保肛率及生存率有了很大的提高和改善[1，2]。但對(duì)于高齡低位直腸癌患者，往往基礎(chǔ)病較多，手術(shù)耐受力差，其腔鏡治療的安全性及療效一直存在爭(zhēng)議[3]。本研究采用腹腔鏡下經(jīng)肛拖出式治療高齡低位直腸癌，對(duì)我院普外科收治的40例高齡低位直腸癌患者術(shù)后的安全性及療效進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院普外科自2010年12月～2012年12月間收治的40例高齡低位直腸癌患者作為研究對(duì)象，年齡均在75歲以上，平均（77.3±2.6）歲，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行電子腸鏡檢查并病理活檢明確診斷。電子腸鏡顯示腫物距肛緣3～5 cm。所有患者均行全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，選取同期收治的采用開放式直腸癌根治術(shù)40例高齡低位直腸癌患者作為對(duì)照組，兩組患者一般資料如性別、年齡、TNM分期、浸潤(rùn)深度、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、腫瘤分化程度等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2手術(shù)方式

觀察組（操作要點(diǎn)）[4-6]：①氣管插管全麻，患者取頭低腳高的截石位，常規(guī)消毒鋪巾，于臍部上方置入氣腹針建立二氧化碳?xì)飧梗瑲飧箟毫S持10～12 mmHg，置入腹腔鏡，分別于左右下腹置入兩個(gè)操作孔，其中主操作孔位于右下腹；②使用超聲刀解剖腸系膜下動(dòng)靜脈，自根部結(jié)扎并清掃根部淋巴結(jié)；③直腸及其系膜要完全游離，離斷直腸的骶骨筋膜和肛尾韌帶，處理結(jié)直腸的側(cè)韌帶時(shí)，盆壁的銳性分離要注意保留其自主神經(jīng)叢，并確保結(jié)直腸與其系膜組織完全切離；④確定乙狀結(jié)腸切除位置，距腫瘤至少約10 cm；腔鏡下判斷預(yù)留近端結(jié)腸血供良好，采用7號(hào)絲線結(jié)扎近遠(yuǎn)端腸管，兩絲線間離斷腸管，近遠(yuǎn)端予以碘伏消毒。⑤會(huì)陰組進(jìn)行直腸消毒擴(kuò)肛后，用卵圓鉗將遠(yuǎn)端腸管拖套式外翻至肛外，露出腫瘤及齒狀線，距腫瘤上方約3.0 cm切開直腸的前壁，由此切口將近端乙狀結(jié)腸拖出，近段腸管的斷端置入32號(hào)管狀吻合器底釘座，荷包縫合滿意后，放回腹腔。明視下距腫瘤遠(yuǎn)端2 cm處切除關(guān)閉遠(yuǎn)端直腸，移去手術(shù)標(biāo)本，術(shù)中常規(guī)進(jìn)行快速冰凍病理檢查，確認(rèn)腫瘤無殘留，將直腸回納入盆腔；⑥經(jīng)肛置入管狀吻合器的機(jī)身，注意腸管的方向、張力及血供，完成直腸結(jié)腸超低位吻合手術(shù)。⑦在骶前置入引流管，自腹腔鏡戳孔引出。

對(duì)照組：取下腹部正中繞臍切開長(zhǎng)約18.0 cm，逐層打開腹腔，手術(shù)全程采用超聲刀進(jìn)行操作，最大限度減少出血。具體操作與鏡下操作一致，完成超低位吻合手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別對(duì)兩組患者手術(shù)并發(fā)癥（吻合口瘺和吻合口出血）、術(shù)后肛門排便功能（術(shù)后2周及術(shù)后半年內(nèi)排出次數(shù)）和術(shù)后2年局部復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后肛門排便功能和術(shù)后2年局部復(fù)發(fā)率比較，兩組均有1例出現(xiàn)吻合口瘺，對(duì)照組有1例吻合口出血；兩組肛門均保存了控制排便功能，術(shù)后2周兩組患者排便次數(shù)均較多，但半年后排便次數(shù)明顯下降。術(shù)后隨訪2年，兩組均無死亡病例發(fā)生，其中觀察組復(fù)發(fā)3例，對(duì)照組復(fù)發(fā)4例；兩組相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步及其優(yōu)點(diǎn)的展現(xiàn)，高齡結(jié)直腸腫瘤患者采用腹腔鏡手術(shù)的案例越來越多，國(guó)內(nèi)外對(duì)于這一方面的研究也日益增加，形成了胃腸腫瘤外科手術(shù)的一個(gè)新的研究發(fā)展領(lǐng)域。大量的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)踐表明，腹腔鏡下實(shí)施直腸癌手術(shù)更符合腫瘤根治的原則[7，8]。根治性手術(shù)切除原則是直腸癌治療的第一原則：首先要保證上下切緣的足夠距離及腫瘤完整的切除，腫瘤下緣最少保證2 cm，且病理證實(shí)切緣上腫瘤的陰性；其次要保證淋巴結(jié)清掃數(shù)目要足夠；再次要求手術(shù)操作過程中不接觸腫瘤[9]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)會(huì)由于患者盆腔狹窄及超低位切除時(shí)，存在操作困難和視野狹小的問題。而采用腹腔鏡下進(jìn)行解剖游離可以克服以上弊端，更輕松完成結(jié)直腸切除閉合及超低位吻合手術(shù)；術(shù)中常規(guī)進(jìn)行快速冰凍病理檢查，對(duì)腫瘤的切緣進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整手術(shù)方式，有利于提高患者的生存率[10，11]。

本研究采用腹腔鏡下經(jīng)肛拖出式治療高齡超低位直腸癌，由于該術(shù)式將腫瘤標(biāo)本自自然腔道取出，更加符合微創(chuàng)外科的理念。根據(jù)相關(guān)研究成果并結(jié)合我們的手術(shù)體會(huì)，該術(shù)式具有更多的優(yōu)勢(shì)[12，13]：①腫瘤下切緣是在直視下判斷的，克服了鏡下無法準(zhǔn)確判斷瘤體下緣的弊端，更符合腫瘤切除術(shù)的根治原則。②該術(shù)式將保肛的距離降至最低，提高了保肛率，提高了術(shù)后生存質(zhì)量。③該術(shù)式避免經(jīng)腹取標(biāo)本，不僅降低了手術(shù)創(chuàng)傷，而且減少了切口腫瘤種植、切開感染的風(fēng)險(xiǎn)。④該術(shù)式不需要鏡下切割吻合器械，有助于降低醫(yī)療成本，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究通過對(duì)80例高齡低位直腸癌患者采用不同的手術(shù)方式，對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、肛括約肌控制排便功能以及局部腫瘤復(fù)發(fā)等進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示，兩組患者在手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后排便功能和術(shù)后2年局部復(fù)發(fā)率等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示兩組手術(shù)方式療效相當(dāng)，由于腹腔鏡下經(jīng)肛拖出式治療高齡超低位直腸癌，更能充分發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者的機(jī)體創(chuàng)傷小，有著更廣泛的應(yīng)用和發(fā)展空間。但二氧化碳?xì)飧勾嬖谟绊懟颊咝姆喂δ艿娘L(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于心肺功能不全的患者，其安全性有待進(jìn)一步研究[14]。

綜上所述，患者采用腹腔鏡下經(jīng)肛拖出式治療高齡低位直腸癌，具有創(chuàng)傷小、療效可靠，在保證根治的前提下，可以達(dá)到與開腹手術(shù)同樣的療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-01-19）