劉元　陳劍　周洲等

[摘要] 目的 探討可取金屬支架治療賁門失弛緩癥的臨床療效及安全性。 方法 選取30例來我院就診的賁門失弛緩癥患者，隨機分為支架組和氣囊組，支架組行可回收金屬支架置入，氣囊組行內(nèi)鏡下氣囊擴張術(shù)，對比兩組患者治療前、治療1個月后、半年后的吞咽困難分級、臨床癥狀評分和食管檢查情況，同時對比治療中常見并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 （1）兩組患者治療1個月后、半年后吞咽困難分級、臨床癥狀評分均低于治療前（P<0.05）。（2）治療1個月后兩組吞咽困難分級、臨床癥狀評分比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），治療半年后支架組的吞咽困難分級及臨床癥狀評分均低于氣囊組（P<0.05）；（3）兩組患者治療后的食管最大直徑均顯著低于治療前（P<0.05），賁門最狹窄處直徑均顯著高于治療前（P<0.05）；（4）治療中支架組的出血、穿孔、疼痛等常見并發(fā)癥發(fā)生率低于氣囊組（P<0.05），反流高于氣囊組（P<0.05）。 結(jié)論 內(nèi)鏡下可取金屬支架治療賁門失弛緩癥操作簡便、安全有效，與氣囊擴張術(shù)比較，遠期療效更優(yōu)，并發(fā)癥輕且少。

[關(guān)鍵詞] 可取金屬支架；氣囊擴張術(shù)；賁門失弛緩癥

[中圖分類號] R573.7 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）11-0095-03

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy and investigate its safety of esophageal achalasia with retrievable metal stents. Methods Thirty cases for esophageal achalasia in our hospital were selected， and they were randomly divided into stent group and balloon group. The former were treated by retrievable metal stent， and the latter were treated endoscopic balloon-dilating. The dysphagia grade， clinical symptom scores and the situation of esophageal inspection before treatment， after 1 month and 6 months of treatment， and the common complications were compared between two groups. Results （1） The rusults of two groups in dysphagia grade and clinical symptom scores after 1 month and 6 months' treatment were obviously lower than those before therapy（P<0.05）.（2）Two groups patients in dysphagia grade and clinical symptom scores after 1 month's treatment had no statistical difference（P>0.05），and after six months' treatment， the stent group patients' dysphagia grade and clinical symptom scores were lower than balloon group （P<0.05）. （3）After treatment， the maximum diameter of the esophagus of two groups patients were significantly lower than before treatment（P<0.05）， and the narrowest diameter of the cardia were significantly higher than before treatment（P<0.05）.（4）The rates of common complications such as hemorrhage， perforation， pain， stent group were lower than the balloon group （P<0.05）， but reflux stent group was higher than the balloon group（P<0.05）. Conclusion The treatment of esophageal achalasia with endoscopic retrievable metal stent is simple， safe and effective， compared with balloon-dilating， its long-term efficacy is more excellent， and the complications are more lighter and less.

[Key words] Desirable metal stents；Endoscopic balloon-dilating；Achalasia

賁門失弛緩癥（achalasia，AC）是原發(fā)性食管神經(jīng)-運動功能障礙性疾病，以下食管括約肌（lower esophageal sphincter，LES）張力增高、食管正常蠕動消失、LES和賁門對吞咽動作松弛反應(yīng)障礙為特征，病因至今尚未明確。目前臨床上多采用內(nèi)鏡下治療，隨著支架性能不斷改進，內(nèi)鏡下支架治療的方法應(yīng)用越來越廣泛，該方法效果可靠、安全性高[1]。我院采用可取金屬支架治療AC取得了滿意的效果，并與氣囊擴張術(shù)對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月～2014年6月來我院就診的賁門失弛緩癥患者30例，所有患者均簽署知情同意書，均具有吞咽困難、胸痛、食物反流等臨床癥狀，食管鋇餐造影顯示為鋇劑通過受阻，呈“鳥嘴征”、食管及近段擴張、下段狹窄、賁門開放弛緩，或胃鏡檢查食管腔擴張，伴有食物殘渣潴留等，均初次確診為賁門失弛緩癥。排除有食管及胃部的其他疾病者。將所有患者隨機分為支架組和氣囊組：支架組15例，男8例，女7例，年齡19～65歲，平均（37.5±6.3）歲，吞咽困難2級3例，3級9例，4級3例；氣囊組15例，男7例，女8例，年齡18～62歲，平均（38.7±6.1）歲；吞咽困難2級4例，3級8例，4級3例；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 OlympusGIF-260型胃鏡，Boston公司產(chǎn)擴張氣囊，支架為南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)的記憶鎳鈦合金加膜杯口球頭可回收防反流支架，擴張后直徑為20～22 mm，長約70～80 mm。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前禁食12 h，之前常規(guī)檢查心電圖、凝血全套、食管鋇餐造影和胃鏡了解食管擴張和賁門狹窄情況。氣囊組術(shù)前予鹽酸哌替啶50 mg，口服鹽酸利多卡因膠漿10 mL。支架組術(shù)前肌注地西泮5～10 mg，口服鹽酸利多卡因膠漿10 mL。

1.2.3內(nèi)鏡下治療 （1）氣囊組：導(dǎo)絲引導(dǎo)下將氣囊插入置于賁門部，逐漸充氣至氣囊擴張，持續(xù)2～5 min，放氣間隔2 min后再次加壓，反復(fù)2～3次，壓力及擴張時間逐漸遞增，術(shù)后觀察食道賁門出血、撕裂情況。（2）支架組：在胃鏡幫助下置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲緩慢送入置入器，釋放可取自膨式鍍膜金屬支架于賁門處解除食管狹窄，取出導(dǎo)絲和置入器，仔細調(diào)整使支架兩端超出狹窄段（支架遠端超出賁門約3 cm），觀察有無黏膜撕裂、岀血、穿孔等并發(fā)癥，記錄食管支架位置。如狹窄嚴(yán)重胃鏡不能通過的患者則先對狹窄處進行氣囊擴張，然后再按上述方法置入支架。

1.2.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后均禁食24 h，且支架組禁冷飲冷食。兩組常規(guī)補液、制酸及支持對癥處理，逐漸進水及少渣飲食，然后至普食，嚴(yán)密觀察有無胸痛、出血、穿孔、嘔吐、反酸、腹痛腹脹、發(fā)熱等情況。兩組1個月后復(fù)查胃鏡，支架組2個月后取出支架。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療前及治療1個月后、半年后患者吞咽困難程度根據(jù)Stooler分級標(biāo)準(zhǔn)[2]評分；（2）治療前及治療1個月后、半年后的臨床癥狀評分按吞咽困難、胸痛、食物反流的有無和程度或頻率分別計為0～3分。0分：無上述癥狀；1分：吞咽固體困難，偶有胸痛和食物反流；2分：吞咽半流質(zhì)食物困難，每天出現(xiàn)胸痛和反流；3分：吞咽流質(zhì)食物困難，每餐有胸痛和反流[3，11-13]；（3）治療前及治療后的X線下食管最大直徑和賁門最狹窄處直徑；（4）治療時及治療后出血、胸痛、穿孔、反流、發(fā)熱、腹痛、支架移位等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS18.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的吞咽困難分級及臨床癥狀評分對比

兩組患者治療前吞咽困難分級及臨床癥狀評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組患者治療前與治療1個月后比較有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異，治療半年后吞咽困難及臨床癥狀評分與治療前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組間比較亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后的食管檢查情況對比

兩組患者治療前食管最大直徑和賁門最狹窄處直徑比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組患者食管最大直徑治療后均顯著低于治療前，賁門最狹窄處直徑顯著高于治療前（P<0.05），兩組間治療后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

支架組患者7例出現(xiàn)胸骨后疼痛，癥狀輕微，接受鎮(zhèn)痛治療后緩解，8例出現(xiàn)反流、異物感，經(jīng)制酸治療后緩解，1例輕微腹痛，無一例出現(xiàn)出血、穿孔、發(fā)熱情況，1例支架移位，經(jīng)胃鏡復(fù)位，1例出現(xiàn)輕度肉芽組織增生，支架取出后消失。氣囊組14例有不同程度的胸痛，疼痛明顯較支架組嚴(yán)重，接受鎮(zhèn)痛治療后緩解，發(fā)生上消化道出血2例，穿孔1例，經(jīng)內(nèi)科保守治療后治愈，4例出現(xiàn)反流、異物感，3例腹痛，3例輕度發(fā)熱，對癥處理后均消失。治療后主要并發(fā)癥中支架組反流、異物感高于氣囊組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），支架組出血、穿孔、胸骨后疼痛、腹痛、發(fā)熱的并發(fā)癥低于氣囊組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

AC是常見的食管運動障礙疾病，其特征是食管缺乏蠕動和LES松弛不良引起吞咽困難、食物停滯和近端食管擴張，一般好發(fā)于25～60歲，臨床表現(xiàn)為食物吞咽困難、餐后反流、胸骨后疼痛或不適等。該病難以完全治愈，治療的目的是降低LES壓力，使食物順暢進入胃內(nèi)，從而解除功能性梗阻。臨床上針對AC的治療方案較多，常見的有藥物治療、外科手術(shù)治療、內(nèi)鏡下氣囊擴張術(shù)、注射肉毒桿菌毒素、內(nèi)鏡下微波治療、食管支架治療、胸腹腔鏡Heller手術(shù)、內(nèi)鏡食管黏膜下剝離環(huán)狀肌切開術(shù)[4，10]。傳統(tǒng)的藥物治療只是暫時性緩解患者的體征，容易出現(xiàn)低血壓、頭痛等不良反應(yīng)，在一定程度上限制了患者使用[5]。外科手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，難以被患者接受。內(nèi)鏡下注射肉毒桿菌毒素治療療效持續(xù)時間較短，食管下段黏膜易形成粘連，給下一步治療帶來困難，食管黏膜下剝離環(huán)狀肌切開術(shù)技術(shù)要求難度高，一般醫(yī)院難以開展，遠期療效有待研究。氣囊擴張術(shù)使用較廣，近期治療效果較好，遠期效果欠佳，并發(fā)癥多。隨著各種支架廣泛應(yīng)用于臨床，有學(xué)者建議可作為AC的首選治療方法[6]。

可取金屬支架治療AC是一種新興的治療方式，1998年開始應(yīng)用于臨床[7]，主要用于消化管惡性狹窄，隨著近年來支架的材料和設(shè)計工藝不斷改良創(chuàng)新，特別是可回收覆膜防反流金屬支架的使用，逐步應(yīng)用于良性狹窄。支架置入食管后可緩慢擴張，使賁門狹窄段肌層撕裂緩慢，擴張時間長，較規(guī)則，修復(fù)時瘢痕較少，患者痛苦小，具有不改變原有結(jié)構(gòu)、操作簡便、微創(chuàng)的優(yōu)點[1，8-9]。本研究結(jié)果顯示15例患者均成功置入支架，僅1例發(fā)生移位后復(fù)位，支架置入期間大多數(shù)患者耐受良好，治療1個月后、半年后的吞咽困難分級、臨床癥狀評分均低于治療前，患者治療后的食管最大直徑顯著低于治療前，賁門最狹窄處直徑顯著高于治療前，有效率100%。氣囊擴張術(shù)是用外力擴張失弛緩的括約肌，使其部分肌纖維斷裂，近期療效確切，國外文獻報道近期有效率為54%～91%，國內(nèi)較多報道多在90%以上，本研究顯示該方法近期療效好。研究還顯示支架組治療半年后的吞咽困難分級及臨床癥狀評分均低于氣囊組，說明就遠期療效而言支架組要優(yōu)于氣囊組，分析其原因，本研究支架放置維持2個月的較長時間，緩慢持續(xù)擴張逐步至賁門肌層，賁門環(huán)形肌層肌纖維束受力均勻適量，撕裂規(guī)則，并待狹窄管腔擴張塑形后再取出，這樣可以永久解除管腔狹窄，增加遠期療效，創(chuàng)傷小。

支架治療常見并發(fā)癥有食物反流、胸痛、支架移位脫落、局部黏膜撕裂、滲血、對金屬過敏體質(zhì)者易發(fā)生肉芽組織增生，本研究支架組患者除反流、異物感較明顯外，1例支架移位、1例組織增生，其余癥狀均輕微，無嚴(yán)重并發(fā)癥。氣囊組患者幾乎均有胸痛，程度明顯較支架組嚴(yán)重，并有出血、穿孔嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)生率高且后果嚴(yán)重。究其原因，氣囊擴張療效依賴于嚴(yán)格的操作力度，擴張直徑過小或擴張時間過短都會造成肌層撕裂不夠，影響療效，容易復(fù)發(fā)，反之可能造成肌層撕裂過大，引起消化道出血甚至穿孔。支架組因為支架不斷改良，有效改善了支架對食管壁的刺激，防止肉芽組織增生，擴張緩慢，剪切力溫和，損傷刺激小，患者無明顯不適感。因此食管支架治療AC比氣囊擴張治療更簡單、更安全。由于賁門解剖位置極為特殊，因此支架置入到胃腔不宜太長，過長會引發(fā)胃底部黏膜受損，容易讓患者術(shù)后出現(xiàn)腹部疼痛或誘發(fā)胃炎，此外對術(shù)前狹窄程度較重的患者一般應(yīng)先使用球囊進行擴張，但直徑不宜過大，防止出現(xiàn)穿孔、出血以及支架脫落等情況發(fā)生，所以術(shù)者技術(shù)水平對預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生也有重要影響。

綜上所述，內(nèi)鏡下可取金屬支架治療AC具有安全有效、操作簡便、不改變原有解剖結(jié)構(gòu)等優(yōu)點，患者耐受性好，且臨床并發(fā)癥輕、少，與氣囊擴張比較更安全，遠期療效更好，在臨床上有良好的應(yīng)用前景。由于本研究樣本量小，隨訪時間不長，臨床效果有待進一步隨訪和觀察。

[參考文獻]

[1] 戴軍，沈煜楓，李曉波，等. 改良型可回收金屬支架治療賁門失弛緩癥療效的初步評價[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29（1）：19-23.

[2] Zerbib F，Thetiot V，Richy F，et al. Repeated pneumatic dilations as long-term maintenance therapy foresophageal achalasia[J]. Am J Gastroenterol，2006，（101）：692-697.

[3] 王剛，張遜. 賁門失弛緩癥的治療現(xiàn)狀及進展[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志，2014，21（1）：107-111.

[4] 王云鋒，李兆申. 賁門失弛緩癥內(nèi)鏡治療臨床研究進展[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28（1）：53-55.

[5] Inoue H，Minami H，Kobayashi Y，et al. Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia[J]. Endoscopy，2010，42（4）：265-271.

[6] 程錢，馬洪升. 全覆膜可回收記憶金屬食管支架的臨床療效觀察[J]. 國際消化病雜志，2014，34（6）：414-415.

[7] De Palma GD，Catanzano C. Removable self-expanding metalstents：A pilot study for treatment of achalasia of the esophagus[J]. Endoscopy，1998，（30）：s95-s96.

[8] 宛新建，李兆申，鄒多武，等. 金屬可回收支架治療AC47例臨床回顧[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28（8）：461-463.

[9] 馬松炎，徐永輝，曹輝瓊，等. 胃鏡下球囊擴張與植入覆膜支架治療賁門失弛緩癥臨床療效對比分析[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程， 2013，20（7）：789-790.

[10] 劉小娟，譚玉勇，楊仁麒，等. 經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的臨床療效及生存質(zhì)量評價[J]. 世界華人消化雜志，2014，22（34）：5315-5320.

[11] 吳瑕. 賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下治療進展[D].山東大學(xué)， 2012.

[12] 王爽，劉冰熔. 賁門失弛緩癥的研究進展[J]. 世界華人消化雜志，2013，21（1）：75-81.

[13] 康雪蘭，張學(xué)彥. 賁門失弛緩癥的內(nèi)鏡下治療進展[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2013，22（5）：475-477.

（收稿日期：2015-01-19）