黃挺　章銀燦

[摘要] 目的 探討限制性液體復(fù)蘇方法在創(chuàng)傷性出血性休克患者的前期治療效果。 方法 選取2012年1月～2013年12月在我科就診的創(chuàng)傷性出血性休克患者80例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40例，觀察組給予限制性液體復(fù)蘇方法治療，對(duì)照組給予常規(guī)液體復(fù)蘇法治療，比較兩組患者前期治療效果。 結(jié)果 觀察組的輸液量、血紅蛋白濃度、平均動(dòng)脈血壓、凝血酶原時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的復(fù)蘇后血漿TNF-α、IL-2的含量變化明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 限制性液體復(fù)蘇方法在創(chuàng)傷性出血性休克患者前期具有較好的臨床效果，能保證重要器官的血流供應(yīng)，提高患者的治愈率，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 限制性液體復(fù)蘇；創(chuàng)傷性出血性休克

[中圖分類號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）11-0098-04

[Abstract] Objective To evaluate the effection of limited fluid resuscitation in early treatment of traumatic hemorrhagic shock patients. Methods A total of 80 cases with traumatic hemorrhagic shock patients were randomly divided into observation group and control group by tossing a coin from January 2012 to December 2013， with each 40 cases， the observation group was given the limited fluid resuscitation therapy， the control group was given conventional fluid resuscitation therapy. The officacy of two groups was analyzed. Results The infusion volume， hemoglobin concentration， mean arterial blood pressure， and prothrombin time of the observation group were significantly lower than those in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. The TNF-α， IL-2 of the observation group were significantly lower than those in the control grous after resuscitation， with statistically significant differences（P<0.05）. The fatality rate and the complication rate of the observation group were significantly lower than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Limited fluid resuscitation on traumatic hemorrhagic shock patients early has good clinical effect， can ensure the blood supply to the important organs， improve the cure rate， improve prognosis.

[Key words] Limited fluid resuscitation； Hemorrhagic traumatic shock

限制性液體復(fù)蘇是指創(chuàng)傷性失血性休克者在進(jìn)行手術(shù)徹底止血前控制液體輸入量，使限制液體的輸入量僅夠維持機(jī)體的基本需要，在手術(shù)止血后再進(jìn)行大量的液體復(fù)蘇[1，2]。 創(chuàng)傷性出血性休克發(fā)生率近年呈上升趨勢(shì)，常見的病因主要有車禍傷、高空墜落、打架斗毆等。創(chuàng)傷性出血休克患者救治原則是早期快速給患者輸注大量液體，提升患者的有效循環(huán)血容量，保持血壓維持在正常范圍值，保證身體重要器官的血液供應(yīng)[3]。采用限制性液體復(fù)蘇方法治療失血性休克不僅能預(yù)防早期過量輸液復(fù)蘇造成的不良影響，并且還能維持關(guān)鍵器官組織的灌注壓，有效縮短患者恢復(fù)時(shí)間。我院急診科于2012年1月～2013年12月收治創(chuàng)傷性出血性休克患者80例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組給予限制性液體復(fù)蘇方法治療，對(duì)照組給予常規(guī)液體復(fù)蘇法治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2013年12月在我科就診的創(chuàng)傷性出血性休克患者80例，所有患者均經(jīng)手術(shù)證實(shí)術(shù)前存在未能有效控制的出血并出現(xiàn)不同程度的休克，休克診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)》休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②18～60歲，性別不限；③家屬簽署知情同意書；④無其他疾病如高血壓、糖尿病、心臟病等病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)；②合并其他損傷需要進(jìn)行外科手術(shù)的患者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40例。其中觀察組男29例，女11例，年齡18～60歲，平均（34.5±8.6）歲，輕度休克7例，中度休克25例，重度休克8例；對(duì)照組男28例，女12例，年齡18～60歲，平均（34.8±8.3）歲，輕度休克6例，中度休克25例，重度休克9例。兩組患者在性別、年齡、休克程度等資料方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法

兩組患者均于院前接診時(shí)立即給予靜脈留置針建立靜脈通道，并確保每位患者氣道通暢，給予吸氧，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸頻率、體溫等生命體征及病情變化情況。對(duì)照組給予快速補(bǔ)液，主要以平衡液和膠體液輸注，采取雙管輸注，使患者M(jìn)AP維持在60～90 mmHg范圍，晶體輸液量與膠體液輸入量比例為2∶1；觀察組給予快速補(bǔ)液，主要以平衡液和膠體液輸注，采取雙管輸注，使MAP維持在40～60 mmHg后，減慢輸液速度，限制液體量，晶體輸液量與膠體液輸入量比例為2∶1。

1.3 觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)

采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)測(cè)定患者液體復(fù)蘇前及復(fù)蘇后60 min兩個(gè)時(shí)點(diǎn)血清中血漿TNF-α、IL-2的含量。觀察記錄兩組患者手術(shù)前輸液量、平均血紅蛋白濃度、平均動(dòng)脈血壓（MAP）、凝血酶原時(shí)間（PT）。治愈率=治愈例數(shù)/治療總例數(shù)×100%，病死率=病死例數(shù)/總患者數(shù)×100%，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥例數(shù)/總患者數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組的輸液量、血紅蛋白濃度、平均動(dòng)脈血壓、凝血酶原時(shí)間分別為（2054.6±235.4）mL、（82.43±5.68）g/L、（46.8±5.5）mmHg、（12.6±1.8）s，均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者血漿TNF-α、IL-2的含量變化比較

觀察組復(fù)蘇后血漿TNF-α、IL-2的含量分別為（92.13±11.76）pg/mL和（442.25±42.13）pg/mL，明顯低于對(duì)照組（129.54±12.42）pg/mL和（464.32±52.16）pg/mL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者病死率及并發(fā)癥的比較

觀察組患者病死率、并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.0%和10.0%，明顯低于對(duì)照組的22.5%和27.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

創(chuàng)傷性活動(dòng)性出血休克是一種比較常見的急危重癥之一，臨床必須迅速采取救治措施，否則容易導(dǎo)致患者死亡[4]。創(chuàng)傷性活動(dòng)性出血休克的急救復(fù)蘇不僅僅是為了提高急救成功率，為后續(xù)臨床治療提供后續(xù)基礎(chǔ)，其最終目的是改善代謝和組織低氧血癥，為組織提供充足的氧供，保證組織器官最低需求。指導(dǎo)限制性液體復(fù)蘇評(píng)估的指標(biāo)主要有：①血壓：可作為評(píng)定復(fù)蘇效果，具有較高的可信性；②尿量：尿量充裕說明還沒有發(fā)生少尿性腎衰竭。腎臟灌注壓尚維持正常，抗休克療效有效；③乳酸：有研究報(bào)道[4]，復(fù)蘇24 h內(nèi)乳酸水平達(dá)到正常值者全部存活，24～28 h內(nèi)達(dá)到正常者78%存活，超過48 h者僅14%存活；④堿缺失：不僅反映全身組織的酸中毒嚴(yán)重程度，還能準(zhǔn)確反映休克的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇程度。近年來國內(nèi)外開展了大量關(guān)于創(chuàng)傷性活動(dòng)性出血休克的研究，并提出了限制性液體復(fù)蘇的新概念，其定義為在活動(dòng)性出血未完全控制前進(jìn)行限制液體輸入，僅輸入適量的液體維持血壓在較低水平且能保證重要器官基本血液供應(yīng)。由于目前對(duì)創(chuàng)傷性活動(dòng)性出血性休克的發(fā)病機(jī)制尚未完全掌握清楚，但傳統(tǒng)抗休克治療認(rèn)為，在早期應(yīng)該采取快速、大量的液體復(fù)蘇，迅速補(bǔ)充循環(huán)血容量，保證重要組織器官的血供。但該方案主要針對(duì)出血已經(jīng)完全控制的休克模型為研究對(duì)象，而對(duì)于創(chuàng)傷性活動(dòng)性出血休克，由于出血未得到完全控制，早期大量輸液會(huì)引起血容量短時(shí)間內(nèi)增加，對(duì)凝血因子起到稀釋作用，溶解已經(jīng)形成的血栓，從而導(dǎo)致出血進(jìn)一步加重，嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者死亡，或增加并發(fā)癥發(fā)生率。經(jīng)臨床研究證實(shí)，在活動(dòng)性出血時(shí)，在徹底止血前快速輸入大量的液體，不能有效增加重要器官的血液供應(yīng)和氧供應(yīng)，大量液體輸入反而引起血管收縮，導(dǎo)致失血加速，血液稀釋引起稀釋性凝血功能障礙[5，6]。另外，重要臟器供氧不足加重了代謝紊亂和酸中毒等并發(fā)癥，影響臨床治療效果，增加患者的病死率。研究文獻(xiàn)表明[7，8]，采取限制性液體復(fù)蘇方法可以有效避免早期快速輸入大量液體復(fù)蘇帶來的危害，提高患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，觀察組采取限制性液體復(fù)蘇方法，在徹底止血前采取限制性液體復(fù)蘇，給予適量的液體保證重要器官維持正常的血液和氧供應(yīng)，患者總的輸液量、血紅蛋白濃度、平均動(dòng)脈血壓、凝血酶原時(shí)間均明顯低于對(duì)照組。提示我們限制性液體復(fù)蘇方法以較低的液體輸入量情況下達(dá)到了治療目標(biāo)，是一種比較科學(xué)合理的治療方法。研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[9，10]。另外研究結(jié)果也顯示，觀察組患者復(fù)蘇后血漿TNF-α、IL-2的含量變化明顯低于對(duì)照組，觀察組患者病死率、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。說明采取限制性液體復(fù)蘇方法可有效抑制活動(dòng)性出血性休克患者外周血促炎因子及抑炎因子的釋放量，降低患者的出血量，同時(shí)激活機(jī)體凝血機(jī)制及其他代償機(jī)制運(yùn)作，保證機(jī)體重要器官的血液供應(yīng)。降低血漿TNF-α、IL-2的含量可以有效減輕失血性休克患者胃腸道黏膜組織的損傷程度，降低患者全身的炎癥反應(yīng)發(fā)生，改善預(yù)后，研究文獻(xiàn)亦證實(shí)了本研究結(jié)果[11，12]。

隨著對(duì)限制性液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)研究不斷深入，越來越多的證據(jù)表明，在早期限制性液體復(fù)蘇治療中，能使機(jī)體維持較低水平的低血壓，滿足組織器官血供的條件下，可明顯減少出血量，減少酸中毒程度，避免機(jī)體代償機(jī)制響應(yīng)過度和內(nèi)環(huán)境惡化，改善患者預(yù)后，減少各種并發(fā)癥發(fā)生，減少后期治療的病死率。

在使用限制性液體復(fù)蘇方法進(jìn)行治療中，需要注意以下事項(xiàng)：①掌握好限制性液體復(fù)蘇臨界血壓和最佳維持時(shí)間，過高或過低血壓均不合適，目前尚未有統(tǒng)一的維持時(shí)間，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況確定。②進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)詳細(xì)掌握患者受傷類型、出血時(shí)間、出血量、患者年齡、既往病史等；③確定患者最合適的復(fù)蘇液體種類和體積，根據(jù)患者失血量和臨床癥狀確定；④密切觀察患者心跳狀態(tài)，做好心臟停搏的搶救；⑤掌握適應(yīng)證和禁忌證；⑥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)限制性液體復(fù)蘇最佳臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)[13]；⑦微循環(huán)、能量利用和代謝、免疫及細(xì)菌移位[14]。

限制性液體復(fù)蘇是“革命性”的概念，目前對(duì)這個(gè)理論研究只是處于初始階段，認(rèn)識(shí)也處于膚淺階段，早期限制性液體復(fù)蘇能使機(jī)體代償機(jī)制和液體復(fù)蘇充分發(fā)揮作用[15，16]。通過減少患者的失血量，減輕酸中毒的程度，避免機(jī)體出現(xiàn)過度代償機(jī)制引起體內(nèi)環(huán)境紊亂，在一定程度可明顯改善患者機(jī)體組織的氧供，減少后期臨床治療并發(fā)癥，促進(jìn)患者免疫功能早期恢復(fù)，改善預(yù)后[17-20]。

總之，創(chuàng)傷性活動(dòng)性出血性休克患者液體復(fù)蘇的方式應(yīng)根據(jù)患者的病情來制定搶救治療措施，傳統(tǒng)體液復(fù)蘇帶來不良后果較多，但是對(duì)限制性液體復(fù)蘇存在的利弊、使用標(biāo)準(zhǔn)目前還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍然需要在臨床實(shí)踐中加以探索和研究。

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（收稿日期：2014-11-25）