徐懷森

黑龍江省農(nóng)墾九三管理局七星泡農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院內(nèi)科

肝硬化腹水的西醫(yī)內(nèi)科治療

徐懷森

黑龍江省農(nóng)墾九三管理局七星泡農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院內(nèi)科

肝硬化腹水通俗的叫法是肝腹水。正常人的腹腔一般有50毫升左右的游離腹水，對(duì)于臟器具有潤(rùn)滑的作用，如果腹腔內(nèi)游離液體過(guò)多時(shí)，就稱之為腹水。肝硬化腹水屬于慢性肝病的一種。肝硬化患者由于肝功能減退，導(dǎo)致門靜脈形成高壓狀態(tài)，并使脾臟腫大，進(jìn)而不吸收維生素和蛋白質(zhì)，最終致使蛋白液滲出，具有這種癥狀的患者即患有腹水癥?；诖?，在積累臨床病例資料、總結(jié)治療過(guò)程和效果的基礎(chǔ)上，探討肝硬化腹水的西醫(yī)內(nèi)科治療方法，以期為業(yè)界同仁提供一定的借鑒。

1 肝硬化與肝腹水

肝硬化是一種彌漫性、進(jìn)行性慢性肝病，它往往是由于不同病因引起的，屬于肝臟纖維化發(fā)展的最后階段。肝硬化的早期癥狀比較輕，癥狀大多表現(xiàn)為胃口不好、惡心嘔吐、右上腹脹痛并伴有腹瀉等。肝硬化的晚期，主要是門靜脈高壓和肝功能不全而誘發(fā)的一系列并發(fā)癥，包括腹水、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、肝病綜合征和肝癌等。其中，中晚期肝硬化的一種主要臨床表現(xiàn)就是腹水，肝硬化患者如果出現(xiàn)腹水的現(xiàn)象，預(yù)后則具有極差的效果，而且患者的生活質(zhì)量將會(huì)受到嚴(yán)重的影響，比較難治療，在西醫(yī)上目前主要采取保肝、利尿、支持、對(duì)癥治療。下面，通過(guò)對(duì)某醫(yī)院78例肝硬化腹水患者進(jìn)行臨床治療進(jìn)行研究和分析，最后得到治療的啟示。

2 相關(guān)的病例資料與治療方法

2.1 患者的臨床資料

78例患者均住院治療一年，其中最長(zhǎng)病程的為6年，最短的病程為6個(gè)月，而且都是出現(xiàn)腹水達(dá)2次以上，所有病例都通過(guò)CT、B超和生化檢查被確診為肝腹水。將者78例隨機(jī)分為兩組，39例為治療組，39例為對(duì)照組。其中：治療組包括18個(gè)男例、21個(gè)女病例，其中包括5例合并電解質(zhì)紊亂的病例，年齡在48～80歲之間；對(duì)照組包括23個(gè)男病例、16個(gè)女病例，其中并發(fā)電解質(zhì)紊亂3例、消化道出血1例，年齡在42～77歲之間。比較兩組病例的一般情況，差異不是很明顯，因此存在可比性。

2.2 相關(guān)的診斷治療方法

患者在醫(yī)院住院進(jìn)行治療的過(guò)程中，要注意臥床休息。因?yàn)楦闻K在靜臥的時(shí)候，其血流量可比平時(shí)增加25%，有利于修復(fù)受的損肝組織。對(duì)于兩組病例，首先，給予常規(guī)的西藥保肝、利尿、支持：一是以1.5～2g/(kg·d)體重對(duì)于蛋白質(zhì)進(jìn)行計(jì)算。因?yàn)轱嬍橙绻哂懈叩鞍?，則能夠促進(jìn)受損害肝細(xì)胞的修復(fù)；二是以40～50g/ d的脂肪為最佳?；颊咭坏┗忌细斡不?，合成、分泌的膽汁會(huì)明顯減少，那么飲食中的的脂肪就不容易被消化和吸收，并且會(huì)導(dǎo)致肝內(nèi)脂肪過(guò)多的沉積，進(jìn)而影響肝糖原合成，最終患者的肝功能會(huì)減退；三是保持350～500g/d的糖類；四是補(bǔ)充礦物質(zhì)。肝硬化時(shí)常導(dǎo)致缺乏鋅和鎂離子，所以應(yīng)予以補(bǔ)充，并且應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行限水、限鈉、低鈉等的飲食控制。其次，對(duì)照組的患者在一天之內(nèi)分兩次（每次40mg）口服應(yīng)用螺內(nèi)酯，同時(shí)靜點(diǎn)250ml注射液（40mg呋塞米加入10%的葡萄糖）。在以上的基礎(chǔ)上，治療組每天滴注1次多巴胺40mg。

3 相關(guān)的治療結(jié)果

3.1 治療效果的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)判治療效果的標(biāo)準(zhǔn)分為三種，即顯效、有效和無(wú)效，它們的判斷標(biāo)準(zhǔn)分別如下：顯效——臨床癥狀及體征完全消失，通過(guò)B超探查患者的腹水被完全吸收，肝功能得到全面的改善；有效——臨床癥狀及體征明顯緩解，通過(guò)B超探查患者的腹水減少，部分改善了肝功能；無(wú)效——臨床癥狀及體征沒(méi)有減輕，通過(guò)B超探查患者的腹水沒(méi)有減少或者反而增多，病情逐漸惡化。

3.2 試驗(yàn)病例的治療結(jié)果。在臨床上，治療組有29例具有顯著療效，6例比較有效，4例沒(méi)有產(chǎn)生治療效果；總的治療效率為89.7%；治療組有18例具有顯著療效，7例比較有效，14例沒(méi)有產(chǎn)生治療效果，總有效率達(dá)到64.1%。

4 相關(guān)的討論

腹水是臨床上肝硬化患者表現(xiàn)最突出的癥狀，這一癥狀表明患者的肝硬化已經(jīng)從代償期轉(zhuǎn)為失代償期，在失代償期75%以上的患者具有腹水的癥狀。形成腹水的機(jī)制與下列全身和腹腔局部因素有密切的關(guān)系：其一，與增高的門靜脈壓力有關(guān)系。當(dāng)門靜脈壓力大于300mmH2O（2.94KPa）時(shí)，患者腹腔內(nèi)臟血管床增高的靜水壓，導(dǎo)致組織液回收減少，從而漏進(jìn)腹腔之中；其二，低白蛋白血癥。30g/L以下的白蛋白狀態(tài)，會(huì)降低血漿膠體滲透壓，導(dǎo)致血液成分外滲；其三，淋巴液生成過(guò)多。如果回流的肝靜脈受到阻礙，血漿由肝竇壁滲入竇旁間隙，致使肝淋巴液生成增多，正常值為每日1-3L，而此時(shí)為每日7-11L，超出胸導(dǎo)管的引流能力范圍，經(jīng)肝包膜和肝門淋巴管，淋巴液就滲入患者的腹腔；其四，繼發(fā)性醛固酮增多致使腎鈉重吸收增加；其五，抗利尿激素分泌增多致使重吸收增加；其六，有效的循環(huán)血的容量不足。不斷增強(qiáng)的腎交感神經(jīng)活動(dòng)，降低了前列腺素、心房肽、激肽釋放酶-激肽的活性，導(dǎo)致腎血的流量，尿和鈉的排量減少。因此，西醫(yī)認(rèn)為治療腹水的基本措施，應(yīng)該著力改善肝臟的功能，主要包括多注意臨床休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)以及支持療法等，具體說(shuō)就是限制水鈉的攝入、交替聯(lián)合使用利尿劑、排放腹水加上輸注白蛋白、提高血漿膠體滲透壓、濃縮回輸腹水、實(shí)施腹腔-頸靜脈引流術(shù)等。

總之，下列的一些因素關(guān)乎肝硬化失代償期腹水的產(chǎn)生：增高的門靜脈壓力、生成過(guò)多的淋巴液、低蛋白血癥、增多的繼發(fā)性醛固酮、有效循環(huán)血量不足、增多的抗利尿激素分泌等。。以往在臨床方面單獨(dú)采用呋塞米、螺內(nèi)酯利尿，但是療效不顯著。本次對(duì)實(shí)驗(yàn)組的病例進(jìn)行治療主要選取多巴胺，治療的有效率達(dá)到89.7%。因此對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)行推測(cè)如下：因?yàn)楦顾罅啃纬?，?dǎo)致患者腹腔內(nèi)壓不斷上升，嚴(yán)重影響到患者的呼吸與循環(huán)，進(jìn)而壓迫腎臟，使腎功能受到明顯的影響。

另外，肝硬化失代償期的患者因?yàn)榫哂懈顾陌Y狀，所以有效循環(huán)血量不足，腎內(nèi)血管進(jìn)行了重新的分布，腎血管收縮，腎小球?yàn)V過(guò)率與腎皮質(zhì)血流量保持持續(xù)的降低狀態(tài)，致使腎臟灌注不夠，減少了患者的尿液量，進(jìn)而產(chǎn)生惡性循環(huán)。而使用3～5ug/kg/min的多巴胺進(jìn)行治療，只有使多巴胺受體激動(dòng)起來(lái)，才可以收效預(yù)期的效果。多巴胺受體主要存在于腎、腦、冠狀血管、腸系膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，讓多巴胺受體激動(dòng)起來(lái)，可以擴(kuò)張血管，明顯增加腎血流量和腎小環(huán)濾過(guò)率，因此產(chǎn)生的利尿作用十分強(qiáng)大，可見與呋塞米聯(lián)合使用用有協(xié)同作用，可以使利尿效果明顯增強(qiáng)。