鮑劍峰，米明珊，杜 鵬，梁小弟，曹太見

青藏高原是脊柱結核的高發(fā)區(qū)，結核復發(fā)逐漸成為臨床關注的問題，而其中腰骶椎結核復發(fā)并后凸畸形的特殊患者，手術難度大、風險高。2010年3月—2013年1月青海大學附屬醫(yī)院應用前后聯(lián)合入路，改良Galveston技術髂骨釘結合強化固定并鈦籠植骨融合術治療腰骶椎結核復發(fā)并后凸畸形取得較好的臨床效果，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月—2013年1月于青海大學附屬醫(yī)院行翻修手術治療腰骶椎結核復發(fā)并后凸畸形患者12例為研究對象，其中男5例，女7例;年齡14～56歲，平均年齡38.5歲;病變位于L4～S1者3例，L5～S1者4例，L5～S2者3例，L5～S3者1例，L4、5與S1、2跳躍病灶1例;未行正規(guī)抗結核治療者2例，行正規(guī)抗結核治療但手術病灶未徹底清除者9例，行正規(guī)抗結核治療、手術病灶清除徹底、但結核病復發(fā)者1例;根據Frankel分級，神經功能C級4例，D級5例，E級3例;合并馬尾神經癥狀9例，骶前膿腫5例，腰大肌膿腫2例，髂窩膿腫2例，泌尿系結核、骶髂關節(jié)結核并臀部竇道1例，流注至臀部及坐骨結節(jié)1例，流注至大腿前內側收肌管深面1例;單純前路術后7例，單純后路腰骶竇道清除術后4例，單純臀部膿腫引流術后1例?；颊唠S訪6～48個月，平均17.5個月。

1.2 治療方法 術前完善各項實驗室檢查，口服四聯(lián)抗結核藥 (利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)2周，排除手術禁忌證后，采用手術治療。全身麻醉生效后取俯臥位，常規(guī)碘酒、酒精消毒后鋪巾。以L5、S1為中心取后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，椎旁肌骨膜下剝離，暴露腰、骶椎及髂骨 (見圖1)，根據病椎情況選擇固定椎體，對于骨質疏松嚴重者，釘體表面涂布薄層骨水泥或釘?shù)纼戎萌牍撬鄺l(牙簽粗細)后置入椎弓根螺釘及髂骨釘，進行后凸畸形矯正 (見圖2)，在C-臂機下觀察置釘 (采用改良Galveston技術)及畸形矯正情況 (見圖3)。后凸畸形矯正后，椎板制備去皮質化，將皮質及髂骨 (置釘區(qū)截取部分髂骨)骨質制備為碎顆粒狀回植于局部，放置負壓引流管后縫合手術切口。更換仰臥體位，采用腹部斜行手術切口，瘢痕嚴重者取對側切口，可取髂骨備用，后縫合取骨區(qū)，經腹直肌鞘旁正中切口，腹膜外入路暴露病灶，保護大血管，可視下清除病灶 (包括膿液、干酪樣壞死組織、結核性肉芽腫、死骨等)。骶前膿腫者采用一次性引流管遠端制備為多孔沖洗口，置入膿腔采用反復沖洗吸除方法，采用鈦籠植骨 (內放置自體顆粒樣髂骨及人工納米骨)，缺損小者可考慮髂骨塊植入;C-臂機下觀察鈦籠的位置，放置負壓引流管后依次閉合手術切口。術后繼續(xù)給予四聯(lián)抗結核藥治療12～18個月。

1.3 觀察指標 分別于翻修術前和術后隨訪時檢測以下指標:腰骶角 (S1椎體上緣切線與水平線的交角)、后凸角 (骶椎椎體后緣連線及腰椎椎體后緣連線在后凸頂點處交角)、疼痛視覺模擬評分 (VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)和JOA下腰痛評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以 (±s)表示，采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

隨訪時間達到1年的患者有6例，植骨完全融合;無1例腰骶椎結核復發(fā)或后凸畸形后期加重。患者末次隨訪時，后凸角、疼痛VAS和Oswestry功能障礙指數(shù)均小于術前，JOA下腰痛評分高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表1)。

圖1 術中暴露脊椎Figure 1 Expose spine in surgery

圖2 術中置釘Figure 2 Intraoperative pedicle screw

圖3 置釘和鈦籠X線影像Figure 3 X-ray image of pedicle screws and a titanium cage

表1 腰骶椎結核復發(fā)并后凸畸形患者翻修術后末次隨訪與術前療效比較(±s，n=12)Table 1 Comparison of efficacy between before and after renovateding recurrence of lumbosacral tuberculosis with kyphosis

表1 腰骶椎結核復發(fā)并后凸畸形患者翻修術后末次隨訪與術前療效比較(±s，n=12)Table 1 Comparison of efficacy between before and after renovateding recurrence of lumbosacral tuberculosis with kyphosis

注:VAS=視覺模擬評分

觀察時間 腰骶角(°)后凸角(°)疼痛VAS(分)Oswestry功能障礙指數(shù)(分)JOA下腰痛評分(分).6末次隨訪 34.6±9.8 13.8 ±6.1 2.3±1.1 19.4±3.5 23.0±5.4 t術前 35.5 ±10.5 42.5 ±16.5 4.5 ±1.5 36.0 ±4.6 14.1 ±3 0.22 5.65 4.10 9.95 4.75 P值值0.83 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

目前對脊柱結核的治療主要采取藥物治療和手術治療?？菇Y核藥物是治療脊柱結核最重要、最基本的治療措施［1］，貫穿脊柱結核治療的全過程。臨床上已有多種成熟的藥物治療方案;手術治療主要有前路、后路、前后聯(lián)合3種方法，其目的是清除病灶、矯正畸形、解除神經受壓，盡可能恢復解剖結構和生理功能。

結核病以肺結核最為多見，脊柱結核是最為常見的肺外結核，約占50%［2］，而腰骶椎結核在各節(jié)段中發(fā)生率最低，加之解剖位置特殊，病變范圍不確定，故臨床對其手術治療方法尚不統(tǒng)一。單純前路手術被較多學者推崇，主要優(yōu)點是手術野暴露清晰，可更為安全地清除病灶，神經減壓及椎間植骨。但如果融合不成功或病灶清除經驗不足導致清理不徹底，易發(fā)生腰骶椎后期出現(xiàn)后凸畸形。單純后路手術可有效矯正畸形，并維持固定，防止畸形矯正后再次加重，恢復因椎體骨質破壞失穩(wěn)的脊柱穩(wěn)定性，有利于提高植骨融合率［3-4］。但如果術前判斷失誤或術中操作經驗不足，導致無法有效內固定，取出固定物后則進一步破壞后柱穩(wěn)定性，后期易導致腰骶椎后凸畸形。

青海地區(qū)是脊柱結核高發(fā)區(qū)，本院接診和治療了大量脊柱結核患者，采用前后聯(lián)合入路，改良Galveston技術髂骨釘結合強化固定并鈦籠植骨融合術治療腰骶椎結核復發(fā)并后凸畸形取得較好的臨床效果?，F(xiàn)將治療體驗報道如下:(1)因解剖部位特殊，骶椎固定效果取決于骶骨完整性，而結核患者骶骨往往破壞嚴重，無法有效固定;更有部分患者S2已有破壞，僅以S1固定，生物力學無法保障。部分患者盡管可以固定，但繼發(fā)骨質疏松又成為面臨的困境。雖然髂骨釘與椎弓根螺釘聯(lián)合使用降低了腰椎的旋轉活動，但腰骶椎穩(wěn)定性對良好的融合益處更大，是恢復和維持腰骶椎穩(wěn)定性的理想方法［5］。(2)腰骶椎結核并后凸畸形導致重力線前移，是下腰痛的重要原因。瘢痕形成及骨性融合后，則矯形困難;若清理瘢痕，糾正畸形后發(fā)生前方缺損，則后凸與前方缺損互為共藕。如無有效前方支撐，勢必加重后方剪力及應力，增加融合失敗和固定失效的風險。同時，也應考慮到植骨是否充分，缺損是否得到有效支撐。前路手術植骨融合的效果與植骨融合材料的質量密切相關［6-7］，由于患者植骨量較大，本院采用人工納米骨與自體骨相結合，但以人工納米骨為主來彌補自體骨來源不足。過大缺損預計整塊髂骨取骨方法不能滿足需要者，可于髂嵴處開窗切開皮質取骨。鈦籠植骨是一種有效可行的植骨方式，具有較好的生物相容性，位置良好時有即刻穩(wěn)定性，可對抗壓縮、牽拉、旋轉等外力，且鈦籠支撐力強，與后路內固定互為保護，提供了良好的植骨空間，對移植骨局部應力減少，為椎間植骨融合提供了適宜的生物環(huán)境［8］。本研究顯示，患者末次隨訪時后凸角小于術前，腰骶角與術前無明顯差異。筆者認為腰骶角并非是評價腰骶椎結核患者治療效果的良好指標，而后凸角更能反映治療后脊柱畸形的恢復情況。同時，VAS、JOA下腰痛評分均優(yōu)于術前，提示本研究采用的方法可有效緩解患者痛苦。(3)本研究納入的患者病程較長，營養(yǎng)欠佳，加之竇道形成，原有傷口 (尤其是腹部切口)形成瘢痕，因此選擇合適的切口成為棘手問題。本研究采用前后聯(lián)合入路，對于瘢痕嚴重無法經原手術入路進行者，均采用對側腹部切口。目前治療脊柱結核主張徹底清除病灶中的膿液、炎性肉芽、干酪樣壞死組織、死骨以及壞死的椎間盤組織［9］，但也應盡可能保留健康和亞健康的骨組織。

手術治療的同時，加強全身支持治療，尤其積極糾正低蛋白血癥與貧血對患者具有重要意義。結核病是慢性消耗性疾病，術前、術后均需加強支持治療，尤其是術后第1周，手術切口不能Ⅰ期愈合，形成結核竇道，是極為棘手的并發(fā)癥。本院采用多次少量輸注血漿，促進恢復，同時給予中藥補益氣血、滋陰補腎等治療。

綜上所述，以良好的支持治療和規(guī)范的藥物治療為基礎，應用前后聯(lián)合入路，以改良Galveston技術髂骨釘結合強化固定并鈦籠植骨融合術用于翻修治療腰骶椎結核復發(fā)并后凸畸形是較好的手術治療方法，可作為嚴重腰骶椎結核的手術治療方案。本研究納入患者較少，隨訪時間不一，該手術方法的具體效果需進一步研究探討。

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