張艷凱，段寶民，李 兵，喬永紅，羅松平，陳蘭濤

急診治療疼痛的手段有病因治療和鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用。疼痛是患者的部分癥狀，也可以是唯一臨床表現(xiàn);部分患者疼痛劇烈，甚至導(dǎo)致迅速死亡。疼痛帶來的不愉快感覺常使得患者對(duì)治療效果不滿意。急診醫(yī)生逆向診斷思維限制了對(duì)疼痛癥狀本身的治療，存在不及時(shí)、不充分、不規(guī)范等問題。在急診分科不細(xì)致的情況下，及時(shí)控制疼痛癥狀和發(fā)現(xiàn)其背后的原因，對(duì)避免患者出現(xiàn)非預(yù)期死亡和迅速控制癥狀具有重要意義。本研究對(duì)本院急救中心救治的1 764例以疼痛為主訴的患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，探討24 h死亡和病因的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年11月—2013年11月開封市中心醫(yī)院急救中心收治的16 627例患者，其中急診內(nèi)科8 519例。收集以急診內(nèi)科疼痛為最主要痛苦，伴或不伴其他相關(guān)癥狀;疼痛部位主要包括頭、胸背、腹的1 764例患者的臨床資料。其中男985例，女779例;年齡17～82歲，平均年齡 (48±22)歲。

1.2 研究方法 對(duì)所收集的資料進(jìn)行回顧性分析，將患者按照原發(fā)病因進(jìn)行分組。計(jì)算不同病因組鎮(zhèn)痛劑使用率、3 h疼痛不緩解或復(fù)用鎮(zhèn)痛劑率及24 h病死率。

1.3 治療措施 (1)問診、體格檢查、監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖、血常規(guī)等，查找病因;進(jìn)行鎮(zhèn)痛和對(duì)癥治療，鎮(zhèn)痛劑使用非甾體類抗炎藥 (NSAIDs)和阿片類鎮(zhèn)痛劑 (OA)，NSAIDs主要應(yīng)用丙帕他莫，OA主要應(yīng)用地佐辛、嗎啡、哌替啶。對(duì)應(yīng)用抗膽堿類解痙止痛劑解除痙攣性疼痛的治療不列為鎮(zhèn)痛治療。確診或疑似的高危患者，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入專科繼續(xù)病因查證和治療。(2)對(duì)治療效果不佳、持續(xù)疼痛、生命體征不穩(wěn)的患者立即進(jìn)行病因檢查。以頭痛為主患者主要輔助性查顱腦CT，排除顱內(nèi)急性病變;以胸背痛為主患者主要排除急性冠脈綜合征 (ACS)、夾層動(dòng)脈瘤、肺栓塞，查胸部超聲、胸部64排CT、心肌酶等;以腹痛為主患者主要排除急腹癥，查腹部CT、超聲、腹部診斷性穿刺等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);采用多因素Logistic回歸分析影響疼痛患者24 h死亡的病因。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病因組觀察指標(biāo)比較 1 764例患者中，共包括17種病因及其他病因。以發(fā)病率最高的急性胃腸炎、ACS、血管性頭痛、外科急腹癥、高血壓急癥、胃及十二指腸潰瘍、出血性腦血管疾病患者為常見病因組，占患者總數(shù)的81.12%(1 431/1 764)，其余為非常見病因組，為333例。常見病因組鎮(zhèn)痛劑使用率為26.42%(378/1 431)、3 h疼痛不緩解或復(fù)用鎮(zhèn)痛劑率為13.00%(186/1 431)、24 h病死率為1.68%(24/1 431)，非常見病因組分別為 30.03% (100/333)、23.42%(78/333)、5.41%(18/333)，兩組鎮(zhèn)痛劑使用率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.79，P=0.18);3 h疼痛不緩解或復(fù)用鎮(zhèn)痛劑率和24 h病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.17、15.07，P＜0.05，見表 1)。

表1 不同病因組患者臨床觀察指標(biāo)比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of observation indicators among groups with different pathological causes

2.2 多因素Logistic回歸分析 以24 h是否死亡為因變量，以不同病因?yàn)樽宰兞?，以急性胃腸炎為常數(shù)項(xiàng)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，ACS、高血壓急癥、出血性腦血管疾病、心包炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、主動(dòng)脈夾層、其他病因是影響急診內(nèi)科疼痛患者24 h死亡的因素 (P＜0.05，見表2)。

3 討論

疼痛是急診最常見的主訴癥狀之一，是機(jī)體受損時(shí)出現(xiàn)的一種不愉快的感覺和情緒，組織細(xì)胞釋放鉀離子、乙酰膽堿、緩激肽、5-羥色胺、組胺等生物活性物質(zhì)而引起疼痛或痛覺過敏。疼痛刺激產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，增加交感神經(jīng)活性和兒茶酚胺釋放，心率及心肌耗氧增加，使機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，免疫功能減低等［1］。從精神心理學(xué)角度考慮，患者會(huì)形成疼痛記憶，對(duì)精神方面造成短期或長(zhǎng)期的影響。急診疼痛應(yīng)得到迅速控制。

表2 急診內(nèi)科疼痛患者24 h死亡影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for the death of emergency patients suffering pain caused by internal medicine diseases within 24 h

急診醫(yī)生首先要判斷患者是否存在死亡風(fēng)險(xiǎn)、疾病是否會(huì)迅速進(jìn)展，應(yīng)更加注重檢查、檢驗(yàn)和生命體征的監(jiān)測(cè)，注重早期病因治療。本研究顯示，內(nèi)科疼痛患者占急診患者的10.61%，占急診內(nèi)科患者的20.71%。內(nèi)科疼痛患者24 h病死率占急診患者的0.25%(42/16 627)，占急診內(nèi)科患者的0.49%(42/8 519)，占內(nèi)科疼痛患者的 2.38%(42/1 764)，這與本院急救中心多接受院前急救方向患者有關(guān)。常見的急性內(nèi)科疼痛疾病均是急性起病的病因，急性疼痛患者呼叫“120”急救電話，使急診內(nèi)科疼痛患者發(fā)病率和24 h病死率超過預(yù)期［2-3］。

急診鎮(zhèn)痛存在許多問題，本研究顯示，只有27.10%的疼痛患者接受鎮(zhèn)痛治療，3 h疼痛不緩解或復(fù)用鎮(zhèn)痛劑率為14.97%。雖然目前鎮(zhèn)痛治療逐漸受到重視，但是急診鎮(zhèn)痛仍存在不及時(shí)、不充分、不規(guī)范的問題［4-5］。其原因主要有急診醫(yī)生存在逆向診斷思維，首要關(guān)注患者生命體征和生存狀況，認(rèn)為急診情況下疼痛是必然的，對(duì)疼痛癥狀漠視;認(rèn)為疼痛有示警作用，控制疼痛會(huì)影響診斷，掩蓋并發(fā)癥;急診情況下疼痛程度評(píng)估困難;擔(dān)憂嗎啡及其不良反應(yīng)等。究其原因可能與中國(guó)急診醫(yī)生工作狀態(tài)和執(zhí)業(yè)環(huán)境有關(guān)［6］。普遍的認(rèn)識(shí)是疼痛的程度和疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，疼痛的減輕預(yù)示疾病好轉(zhuǎn)，這與急診疾病能做到明確診斷往往存在一定差距，如何解釋患者接受癥狀好轉(zhuǎn)而疾病本身沒有得到有效控制同樣是急診醫(yī)生所面臨的一大問題。因此急診治療經(jīng)常不包括鎮(zhèn)痛處理，多數(shù)接受鎮(zhèn)痛治療的急診患者中，存在等待和拖延的情況［7］。這也正是目前基層醫(yī)院急診鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀。

本研究結(jié)果顯示，疼痛患者24 h內(nèi)死亡和病因有直接關(guān)系，多因素Logistic回歸分析顯示，與急性胃腸炎相比，死亡風(fēng)險(xiǎn)從高到低為主動(dòng)脈夾層、心包炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、出血性腦血管疾病、ACS、其他病因、高血壓急癥等。由此可說明急診科醫(yī)生對(duì)明確診斷后判定患者風(fēng)險(xiǎn)的迫切性，同時(shí)表明對(duì)診斷不明的疼痛疾病給予鎮(zhèn)痛治療的忌憚。結(jié)果與臨床醫(yī)生實(shí)際經(jīng)驗(yàn)相吻合，也可能使急診臨床醫(yī)生在鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用中更偏向保守［8］。本研究顯示，非常見病因患者3 h疼痛不緩解或復(fù)用鎮(zhèn)痛劑率、24 h病死率明顯高于常見病因者。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ (APACHEⅡ)等多數(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)分并未把疼痛因素列入其中［9］，因此重視非常見病因或診斷不明疼痛患者顯得至關(guān)重要。這也是急診處理疼痛的薄弱環(huán)節(jié)。

雖然有研究顯示充分鎮(zhèn)痛后患者并發(fā)癥減少及預(yù)后較好，但在急診臨床實(shí)踐中缺乏有效的可操作性［10］。由于本研究中認(rèn)為抗膽堿藥的解痙止痛是對(duì)癥處理以及病例的地域限制，數(shù)據(jù)解釋存在局限性。因此有必要組織更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)和驗(yàn)證試驗(yàn)，證明急診鎮(zhèn)痛、診斷和死亡之間的關(guān)系，并制定關(guān)于急診鎮(zhèn)痛的指南，使得急診醫(yī)生更加重視鎮(zhèn)痛的必要性，同時(shí)解決患者迫切的鎮(zhèn)痛要求和醫(yī)生處理疼痛的思路之間的矛盾。

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