陳曉兵，莫 軍，許 鐵，劉克喜，王言理

急性百草枯 (PQ)中毒人數(shù)在我國(guó)呈逐年上升趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病人數(shù)在農(nóng)藥中毒中僅次于有機(jī)磷中毒，而致死人數(shù)更是居農(nóng)藥中毒首位［1］。PQ中毒致死量小，其20%溶液致死劑量為10～15 ml，無(wú)特效解毒藥，各種治療方法效果均不理想，病死率高達(dá)60% ～80%［2］。早期判斷急性PQ中毒程度有利于進(jìn)行合理治療，避免過(guò)度治療。目前，臨床缺乏判斷急性PQ中毒嚴(yán)重程度及預(yù)后的可靠指標(biāo)?？诜Q量 (I-PQ)為目前臨床上常用指標(biāo)，入院時(shí)血清PQ水平 (C-PQ)與患者預(yù)后密切相關(guān)，PQ中毒嚴(yán)重指數(shù) (SIPP)將與患者預(yù)后相關(guān)的入院時(shí)C-PQ和服毒時(shí)間綜合考慮，Yamamoto等［3］研究認(rèn)為，SIPP大于10 h·mg·L-1時(shí)提示預(yù)后不良。本研究回顧性分析了65例急性PQ中毒患者的臨床資料，探討各指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年1月—2014年3月連云港市第一人民醫(yī)院收治的急性PQ中毒24 h內(nèi)入院患者65例為研究對(duì)象，并排除既往有嚴(yán)重肺部疾病或心、肝、腎功能不全者。研究對(duì)象中男12例，女53例;年齡17～70歲，平均年齡(36.3 ±12.6)歲，中毒至就診時(shí)間為0.5 ～24.0 h。

1.2 治療方法 (1)溫水反復(fù)洗胃 (約15 000 ml)，之后灌服30%白陶土250 ml，2 h后予20%甘露醇 (加入0.9%氯化鈉溶液250 ml)導(dǎo)瀉;(2)根據(jù)患者意愿決定是否采取血液灌流 (HP)治療，血液灌流機(jī):JF-800，灌流器型號(hào):HA-230，普通肝素抗凝，流速200 ml/min，時(shí)間為2.5 h;(3)沖擊治療:甲潑尼龍治療3 d(1 g/d)、環(huán)磷酰胺治療2 d(15 mg·kg-1·d-1)，后改為地塞米松治療10 d(20 mg/d)，若氧分壓＜60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，則再次給予沖擊治療［4-5］，氧分壓低于40 mm Hg時(shí)給予低流量、低濃度吸氧;(4)給予維生素 E、維生素 C、維生素B1;(5)其他對(duì)癥支持治療。

1.3 資料收集 收集患者性別、年齡、是否行HP治療、服毒至入院時(shí)間 (T-lag)、I-PQ、入院時(shí)C-PQ及SIPP，其中SIPP=T-lag×C-PQ。按30 d內(nèi)是否死亡分為存活組 (23例)和死亡組 (42例)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以 (±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(QR)表示;計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);采用Spearman秩相關(guān)分析I-PQ、入院時(shí)C-PQ和SIPP與死亡組患者存活時(shí)間的相關(guān)性;采用ROC曲線分析I-PQ、入院時(shí)C-PQ和SIPP對(duì)患者30 d死亡的評(píng)估價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別、年齡、HP治療率、T-lag比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。死亡組I-PQ、入院時(shí)C-PQ和SIPP均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 相關(guān)性分析 死亡組患者存活時(shí)間為7(10)d，I-PQ、入院時(shí) C-PQ、SIPP與患者存活時(shí)間均呈負(fù)相關(guān) (rs=-0.518、 -0.824、 -0.767，P＜0.01)。

2.3 ROC曲線 I-PQ臨界值為35.0 ml時(shí)，其評(píng)估急性PQ中毒患者30 d死亡的靈敏度為86%，特異度為78%，ROC曲線下面積為 〔0.895，95%CI(0.812，0.978)，P＜ 0.001〕。入院時(shí)C-PQ臨界值為6.3 mg/L時(shí)，其評(píng)估急性PQ中毒患者30 d死亡的靈敏度為98%，特異度為100%，ROC曲線下面積為 〔0.998，95%CI(0.992，1.000)，P＜0.001〕。SIPP臨界值為22.0 h·mg·L-1時(shí)，其評(píng)估急性PQ中毒患者30 d死亡的靈敏度為95%，特異度為87%，ROC曲線下面積為〔0.974，CI(0.942，1.000)，P＜0.001，見(jiàn)圖1〕。

圖1 I-PQ、入院時(shí)C-PQ和SIPP評(píng)估急性PQ中毒患者30 d死亡的ROC曲線Figure 1 ROC curve of I-PQ，C-PQ at admission and SIPP for predicting the death of patients with acute PQ poisoning within 30 days

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups

3 討論

急性PQ中毒目前尚無(wú)特異性解毒劑及治療方法，嚴(yán)重中毒患者使用各種方法綜合治療也無(wú)法改善預(yù)后，部分輕度中毒患者不使用任何治療方法也可預(yù)后良好，因此早期判斷中毒程度與預(yù)后，可有效指導(dǎo)入院后綜合治療，有利于醫(yī)患溝通。

目前，臨床一般按I-PQ將急性PQ中毒患者分為輕型中毒、中重型中毒及爆發(fā)型中毒，進(jìn)而判斷預(yù)后，但因患者是否嘔吐、洗胃、農(nóng)藥質(zhì)量、患者對(duì)病史的陳述是否準(zhǔn)確以及收治醫(yī)師的主觀判斷易產(chǎn)生偏差。本研究顯示，I-PQ與急性PQ中毒患者存活時(shí)間呈負(fù)相關(guān) (rs=-0.518)，以I-PQ臨界值為35.0 ml時(shí)，其評(píng)估患者30 d死亡的靈敏度為86%，特異度為78%，ROC曲線下面積為0.895，與王金柱等［6］研究結(jié)果相似。在不能快速檢測(cè)C-PQ時(shí)，I-PQ仍不失為判斷患者病情嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。

C-PQ曾被認(rèn)為是評(píng)估急性PQ中毒患者預(yù)后的最佳指標(biāo)，Proudfoot等［7］研究顯示，患者在服毒后 4、6、10、16、24 h C-PQ 分別高于 2.0、0.6、0.3、0.2、0.1 mg/L 時(shí)，發(fā)生不良預(yù)后的概率較大。然而，蔣臻等［8］認(rèn)為，C-PQ預(yù)測(cè)患者病死率偏高。本研究顯示，C-PQ臨界值為6.3 mg/L時(shí)，其評(píng)估急性PQ中毒患者30 d死亡的靈敏度為98%，特異度為100%，ROC曲線下面積為0.998，有較好的預(yù)測(cè)效能。

急性PQ中毒患者預(yù)后與服毒至入院時(shí)間密切相關(guān)，SIPP綜合考慮C-PQ與T-lag，因此臨床研究常以其作為評(píng)估急性PQ中毒嚴(yán)重程度最可靠的指標(biāo)［9］。但 Suzuki等［10］認(rèn)為，對(duì)24 h內(nèi)入院的患者使用C-PQ評(píng)估預(yù)后可能更為準(zhǔn)確。本研究顯示，入院時(shí)C-PQ評(píng)估急性PQ中毒患者30 d死亡的ROC曲線下面積略優(yōu)于SIPP，可能與選擇研究對(duì)象均為服毒后24 h內(nèi)入院有關(guān)。因此，入院時(shí)C-PQ與SIPP評(píng)估急性PQ中毒患者預(yù)后優(yōu)于I-PQ，但在無(wú)法檢測(cè)C-PQ時(shí)，IPQ仍不失為一個(gè)評(píng)估預(yù)后較可靠的指標(biāo)。

［1］ Gawarammana IB，Buckley NA.Medical management of paraquat ingestion ［J］.Br J Clin Pharmacol，2011，72(5):745-757.

［2］ Lin JL，Lin-Tan DT，Chen KH，et al.Repeated pulse of methylprednisolone and cyclophosphamide with continuous dexamethasone therapy for patients with severe paraguat poisoning［J］.Crit Care Med，2006，34(2):368-373.

［3］ Yamamoto I，Saito T，Harunari N，et al.Correlating the severity of paraquat poisoning with specific hemodynamic and oxygen metabolism variables［J］.Crit Care Med，2000，28(6):1877-1883.

［4］ Hsu CW，Lin JL，Lin-Tan DT，et al.Early hemoperfusion may improve survival of severely paraquat-poisoned patients［J］.PLoS One，2012，7(10):e48397.

［5］ Zhang YL，F(xiàn)eng SY，Li Y.Effect of severe paraquat poisoning by the therapy of early high-dose pulse and lengthy tapered-dose maintenance ofglucocorticoid ［J］. ClinicalFocus，2012，27(19):1671-1673，1678.(in Chinese)

張玉林，馮順易，李勇.糖皮質(zhì)激素早期大劑量沖擊聯(lián)合小劑量長(zhǎng)時(shí)間遞減維持治療對(duì)重度百草枯中毒的療效觀察［J］.臨床薈萃，2012，27(19):1671-1673，1678.

［6］ Wang JZ，Lan C，Li L，et al.Analysis of risk factors for prognoses of 176 patients with acute paraquat intoxication［J］.Chinese Journal of Integrated Traditional and Western Medicine in Intensive and Critical Care，2013，7(4):240-243.(in Chinese)

王金柱，蘭超，李莉，等.176例急性百草枯中毒患者預(yù)后危險(xiǎn)因素分析［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2013，7(4):240-243.

［7］ Proudfoot AT，Stewart MS，Levitt T，et al.Paraquat poisoning:significance of plasma-paraquat concentrations ［J］. Lancet，1979，2(8138):330-332.

［8］ Jiang Z，Xu SY，Cao Y，et al.Discuss on prognostic accuracy of poisoning dose in evaluation of acute paraquat poisoning patients ［J］.Journal of Emergency in Traditional Chinese Medicine，2013，22(7):1094-1096.(in Chinese)

蔣臻，許樹云，曹鈺，等.服毒量對(duì)于評(píng)估急性百草枯中毒患者預(yù)后準(zhǔn)確性的探討 ［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2013，22(7):1094-1096.

［9］ Min YG，Ahn JH，Chan YC，et al.Prediction of prognosis in acute paraquatpoisoning using severity scoring system in emergency department［J］.Clin Toxicol(Phila)，2011，49(9):840-845.

［10］ Suzuki K，Takasu N，Arits S，et al.Evaluation of severity indexes of patients with paraquat poisoning ［J］.Hum Exp Toxicol，1991，10(1):21-23.