賴雪紅 曾韶英 翁美霞 吳素芬

臨床護理質量指標是在一定時間和條件下，科學動態(tài)地反應護理質量的基礎、過程與結果。建立臨床護理質量指標是實施科學護理管理的基礎，通過建立指標、持續(xù)監(jiān)測和動態(tài)數據來評價護理質量，實現護理質量的科學管理和持續(xù)改進［1］。有研究顯示［2］，降低會陰側切的應用可降低會陰損傷程度，產后有較少的機會發(fā)生嚴重會陰疼痛和尿潴留，且能減少產后性生活疼痛及縮短性生活開始時間。將會陰側切率作為質量指標的監(jiān)測，能夠早期發(fā)現和預防早期產婦產傷和新生兒產傷的發(fā)生，保證患者安全［3］。因此，我院在2012年1月開始將會陰側切率納入助產?？谱o理質量指標，對會陰側切率進行持續(xù)質量管理，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011～2013年在我院分娩的產婦作為研究對象，2011年1～12月共分娩1236例，順產631例;平均年齡(28.30 ±2.3)歲;平均孕周(38.30 ±2.2)周;初產婦838例;高危妊娠185例。2012年1～12月共分娩1348例，順產742例;平均年齡(28.16 ±2.6)歲;平均孕周(38.15 ±3.3)周;初產婦914例;高危妊娠165例;2013年1～12月共分娩1380例，順產815例;平均年齡(28.35 ±2.5)歲;平均孕周(38.42 ±3.5)周;初產婦955例;高危妊娠183例。3個年度分娩的產婦在平均年齡、平均孕周、初產婦、高危妊娠方面比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 準備階段

1.2.1.1 現狀分析 (1)助產士對促進自然分娩降低會陰側切的認識及培訓不足。對科室36 名醫(yī)護人員進行問卷調查，結果顯示，不知道會陰側切可能對產婦造成傷害者占70%;產程中使用單一分娩體位者占75%;醫(yī)患關系緊張，擔心發(fā)生Ⅲ度裂傷造成4 級醫(yī)療事故者占85%。我國的助產教育滯后，助產士在學校學習期間沒有學習促進自然分娩、減少會陰側切的相關課程。在接生方法和會陰保護技巧方面存在較大差異，側切率與工作年限呈負相關，助產士年資越高側切率越低。(2)孕婦接受的健康指導不足。對2011年10～12月在我院住院分娩的產婦進行問卷調查，結果顯示，孕期主動參加孕婦學校課程學習者占50%;孕期接受體重管理教育者占25%;不了解拉瑪澤呼吸減痛方法者占65%;知道分娩時如何配合者占35%。沒有實施圍產期醫(yī)護一體化管理，沒有對孕婦進行營養(yǎng)指導及體重管理，導致胎兒相對較大，新生兒出生體重≥3500 g 者達18.67%。(3)缺乏明確、清晰的會陰側切標準和指引。沒有制定明確、清晰的會陰側切評估標準和指引，助產士只能根據個人的經驗判斷對產婦實施會陰側切。(4)實施自然分娩的設施不足。分娩球、瑜伽墊、抱枕、取暖器及坐便椅等促進自然分娩的設施配置不足。

1.2.1.2 建立本底數據 調取2011年1～12月在我院住院分娩產婦的資料進行回顧和分析。將剖宮產率、會陰側切率、會陰完整率、會陰Ⅲ度裂傷率、會陰切口愈合不良率、新生兒重度窒息率、新生兒體重≥3500 g 發(fā)生率等與產科質量密切相關的項目確定為觀察基線數據。

1.2.2 實施階段 2012年1月開始將會陰側切率納入助產專科護理質量指標，對會陰側切率進行持續(xù)質量管理，具體如下:1.2.2.1 成立項目管理小組 由科護士長擔任組長，成員由產科護士長及6 名助產組長組成。將WHO 推薦的合理會陰側切率20%定為護理質量指標目標值。護士長負責制定會陰側切的評估標準和指引;設計護理質量指標數據收集表，內容包括剖宮產率、會陰側切率、會陰完整率、會陰Ⅲ度裂傷率、會陰切口愈合不良率、新生兒重度窒息率、新生兒體重≥3500 g 發(fā)生率等觀察項目;每月對數據進行分析并發(fā)布分析結果，找出導致會陰側切率高和影響產科質量的相關因素，對工作制度和標準不斷進行完善和持續(xù)質量改進。助產組長負責數據的收集，采用一對一的方法對助產士進行接生方法和技巧的培訓。

1.2.2.2 進行全員培訓，改變觀念提高助產技能 訂購《產程進展手冊》作為專用自學教材。組織醫(yī)師、助產士組長以上人員參加由美國加州太平洋醫(yī)療中心國際醫(yī)療部主任范淵達博士講授的“無創(chuàng)分娩”學術報告會。每周定期給科室的醫(yī)師、助產士進行集體理論培訓，內容包括:建立?？谱o理質量指標的目的、意義，國內外關于會陰側切的循證資料分析，WHO 正常分娩監(jiān)護實用守則中促進自然分娩的方法，胎兒體重的評估方法，會陰側切術的適應證，會陰側切評估標準和指引。通過集體授課、晨會提問、成功案例分享等形式進行培訓。而操作技能培訓則以提高接生技巧為目標，采用一對一層級培訓的方法進行，統(tǒng)一接生的手法。培訓結束由護士長考核，成績合格并完成臨床個案積累者填報準入申報表，經項目管理小組審批后參與項目實踐工作。

1.2.2.3 完善圍產期管理，提供個體化健康教育 實施圍產期醫(yī)護一體化管理，針對胎兒過大的問題對重點人群進行管理，醫(yī)師在門診開設妊娠期糖尿病及體重管理?？崎T診，對孕婦的體重進行科學管理，使孕婦的體重增長保持在合理的范圍，避免胎兒過大;開設助產士門診，在孕期對孕婦實施個體化健康教育;在孕婦學校開設快樂分娩課堂，由資深的產科醫(yī)師、助產士擔任授課老師，介紹分娩的過程及陪產服務，給孕婦提供拉瑪澤呼吸減痛訓練課程，發(fā)放練習光盤，孕28 周后由丈夫在家陪同練習;開通咨詢電話，為孕婦提供孕期保健咨詢服務。

1.2.2.4 制定會陰側切評估標準和指引 會陰側切評估標準［4］:(1)會陰體長度評估。在胎頭撥露時測量會陰體長度，測量點的上緣為會陰6 點鐘部位，下緣為肛門12 點鐘部位。會陰體長度＜3 cm、＞7 cm 評1分，會陰體長度4～6 cm 評2分。(2)會陰彈性評估。在胎頭撥露至4～5 cm 時，助產士用示、中指插入先露與會陰之間撐起會陰，皮膚顏色正常，無處女膜、陰道黏膜撕裂出血，表示彈性好，評2分;若會陰皮膚不能撐起，感覺堅韌，有陰道黏膜裂傷出血、會陰皮膚發(fā)亮或顏色蒼白、出現小裂紋，表示彈性差，評1分。(3)產婦合作程度評估。產婦按照助產士的指導配合完成胎頭娩出時的動作，包括宮縮時張嘴哈氣解除腹壓，宮縮間歇時稍向下用力以及體位配合，能按照口令完成者為配合評2分;不能完成或產程過程不能自控者為不合作評1分;如得分小于3分者建議行會陰側切。會陰側切指引:(1)產婦會陰體過高、彈性差、陰道口狹小，外陰陰道炎癥、水腫，估計分娩時容易引起會陰嚴重撕裂者。(2)估計胎兒體重≥3500 g，先露部位徑線過大，胎位不正，產力不強胎頭被阻于會陰。(3)35 歲以上的高齡產婦，合并心臟病、妊娠期高血壓綜合征等高危妊娠時;為減少產婦的體力消耗，縮短產程，減少分娩對母嬰的威脅。(4)宮口開全、胎頭較低，但胎兒有明顯的缺氧現象，胎心率異常，羊水Ⅲ度糞染。(5)借助產鉗助產時。

1.2.2.5 購置設施 根據自由分娩體位的要求，購置分娩球、瑜伽墊、抱枕、取暖器及坐便椅等促進自然分娩的必需設施。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS12.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計數資料比較采用多樣本χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果(表1)

表1 護理質量指標實施前后順產產婦會陰側切發(fā)生情況比較(例)

3 討論

患者的護理結果是評價護理質量的金標準。目前我國現用護理質量指標偏重于護士操作過程，結果指標未體現患者生存質量和功能狀態(tài)，僅僅局限于患者滿意度，缺乏反映患者護理結果的指標。經過2年的監(jiān)測、追蹤和改進，會陰側切率由實施?？谱o理質量指標前的84.94%下降到26.99%，經比較差異有統(tǒng)計學意義。張宏玉等［5］報道，不同的助產人員會陰側切率差異很大，最低為33.0%，最高達94.2%。說明會陰側切的應用指征模糊，會陰側切的應用與實踐者本人的理解力及判斷標準有關?？刂茣巶惹校瑧紫葟膶嵺`操作者的教育入手。通過全員培訓，逐漸改變醫(yī)師及助產士的觀念，在產程監(jiān)護中自覺運用WHO 正常分娩監(jiān)護實用守則中有用的、鼓勵使用的分娩服務措施，采用自由分娩體位，指導產婦進行呼吸減痛，給予持續(xù)的心理支持，從而促進自然分娩降低會陰側切。由于制定了清晰的會陰側切評估標準和指引，助產士能客觀地根據產婦會陰體的長度、彈性、產婦的合作程度、胎兒體重、合并癥等因素進行綜合評估，并作出正確的決策，從而達到有效控制會陰側切的目的。張瑞青等［6］報道，巨大兒出現窒息的情況較多，對于孕婦而言，也更加容易出現難產、軟產道裂傷，而且產后出血量和手術產率都會大幅度上升。產前健康教育可以有效降低初產婦的剖宮產率、縮短初產婦的產程、減少初產婦產后的出血、降低初產婦新生兒的窒息率，對初產婦的分娩結果有良好的作用［7］。所以本研究針對孕婦接受健康指導不足的問題，設立妊娠期糖尿病及體重管理專科門診，對孕婦的體重進行科學管理;開設助產士門診，在孕期對孕婦實施個體化健康教育;在孕婦學校開設快樂分娩課堂，提供拉瑪澤呼吸減痛訓練課程，通過各種形式的健康教育，增加助產士與孕婦間的信息交流，建立互信，從而減少孕婦對分娩的恐懼心理，提高自然分娩的信心，促進分娩時的合作和默契，為避免會陰側切創(chuàng)造了有利的條件。護士長每月對護理質量指標數據進行分析，找出影響會陰側切的相關因素，根據科室的運行狀況，不斷建立、完善專業(yè)標準及管理制度。通過持續(xù)質量改進，有效提升助產專業(yè)的技術含量和服務內涵，降低會陰側切率，使母嬰獲得良好的分娩結局，體現了管理效益的最大化。本研究尚未就降低會陰側切對產婦身體的功能狀態(tài)、生活質量、滿意度、住院日等數據進行統(tǒng)計分析，需進一步探究降低會陰側切對產婦個體恢復及醫(yī)院管理效益的綜合影響。

［1］彭剛藝，陳偉菊.護理管理工作規(guī)范［M］.4 版.廣州:廣東科技出版社，2011:288.

［2］李 靜，馬綺梨，袁 慧，等.低危初產婦正常產中實行限制性會陰切開的臨床對照實驗［J］.中國實用護理雜志，2011，27(34):32－34.

［3］翟巾幗，黃美凌，羅太珍，等.品管圈活動在降低初產婦會陰側切率中的應用［J］.護理學報，2013，19(12A):32－34.

［4］羅曉菊，吳 雪，曾淑慧，等.探討正常分娩會陰保護指標在側切中的臨床意義［J］.護理研究，2010，24(12A):3137－3138.

［5］張宏玉，謝春麗，黃明媚，等.低危初產婦正常分娩會陰側切的病例對照研究［J］.護理學報，2011，18(5A):10－12.

［6］張瑞青，史惠蓉.產前預測巨大胎兒的相關因素臨床分析［J］.河南醫(yī)學研究，2012，21(3):313－314.

［7］孔 玲.產前健康教育對初產婦分娩結果的影響［J］.中外醫(yī)療，2013(4):40.