1.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院附屬第157醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510510) 2.廣東省第二人民醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510317)

周倩靜1 張 桃1 嚴(yán)偉弘1曾利泉1 吳政光2

多層CT在診斷原發(fā)性急性腸系膜缺血中的價(jià)值

1.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院附屬第157醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510510) 2.廣東省第二人民醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510317)

周倩靜1張 桃1嚴(yán)偉弘1曾利泉1吳政光2

目的探討多層CT在 診斷原發(fā)性急性腸系膜缺血中的臨床價(jià)值。方法回顧性收集臨床及CT資料完整的原發(fā)性急性腸系膜缺血患者資料共計(jì)27例。所有患者均經(jīng)臨床和/或手術(shù)證實(shí)，并行全腹部CT平掃及動(dòng)脈期和門靜脈期掃描。影像重點(diǎn)分析包括：腸系膜血管受累部位、CT表現(xiàn)、相應(yīng)腸管表現(xiàn)及其他繼發(fā)表現(xiàn)，如腹水、系膜改變等。結(jié)果27例患者中，腸系膜上動(dòng)脈血栓形成栓塞3例, 腸系膜下動(dòng)脈血栓形成1例，腸系膜上靜脈血栓形成23例，CT表現(xiàn)為血管腔內(nèi)充盈缺損。間接征象包括：腸腔擴(kuò)張積液19例、腸壁水腫增厚15例、腸系膜水腫、密度增高15例、腹腔積液6例。結(jié)論多層CT對(duì)診斷原發(fā)性急性腸系膜缺血有非常重要的臨床價(jià)值，能明確血管病變的部位、范圍和程度。

腸系膜缺血；多層CT；診斷

急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia, AMI)發(fā)病率雖然較低(約占入院病例的1/1000)，但其死亡率極高，可達(dá)70%，因此是威脅患者生命的重要急腹癥之一[1]。AMI按照病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性(Primary AMI, PAMI)。繼發(fā)性AMI主要由非血管性疾病導(dǎo)致，如小腸扭轉(zhuǎn)。原發(fā)性AMI由血管性病因?qū)е?，可以分為腸系膜動(dòng)脈栓塞形成、腸系膜靜脈栓塞形成和非阻塞性腸系膜缺血。原發(fā)性AMI的病情尤其兇險(xiǎn)，但早期缺乏特異性癥狀和體征，因此診斷困難[2,3]。影像學(xué)檢查，特別是CT在急腹癥的診斷中有非常重要的作用。因此，筆者收集27例經(jīng)臨床證實(shí)的PAMI的CT資料，分析其特征性影像表現(xiàn)，以提高對(duì)PAMI的CT認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 一般資料在我院住院病例登記系統(tǒng)查詢從2008年1月～2013年6月在我院住院治療且經(jīng)臨床(手術(shù)或臨床綜合診斷)診斷為PAMI的患者，共計(jì)42例，納入在我院行CT增強(qiáng)掃描且影像資料齊全的患者資料，共計(jì)27例。27例中，男女患者各16例和11例，平均年齡43.7歲(38～71歲)?；颊甙Y狀包括腹痛、發(fā)燒。

1.2 CT掃描方法本研究使用美國(guó)GE 8層CT(GE Light speed)機(jī)掃描。掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合。掃描參數(shù)如下：管電壓120kV，管電流：自動(dòng)毫安秒，準(zhǔn)直：8×0.625mm，矩陣：512×512，F(xiàn)OV：40cm×40cm，重建層厚：1.25mm。所有患者因?yàn)楦雇吹雀共堪Y狀未予口服對(duì)比劑充盈胃腸道。MDCT掃描包括平掃和增強(qiáng)動(dòng)脈期及門靜脈期掃描，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型碘對(duì)比劑(優(yōu)維顯，碘濃度為350mg I/ml)，總量為80～100ml，注射流率為3.0～3.5ml/s。動(dòng)脈期和門脈期掃描時(shí)間分別于注射對(duì)比劑后20s和60s掃描。

1.3 圖像處理由一名長(zhǎng)期從事腹部血管重組的高年資主治醫(yī)師將層厚為1.25mm的源圖像傳至圖像后處理工作站(GE，AW 4.2)進(jìn)行圖像重組后處理。圖像重組方法包括：多平面重組(multiplanar reformation,MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)以及容積顯示技術(shù)(volume rendering，VRT)。MPR和MIP方向包括冠狀位、斜冠狀位、矢狀位，以最佳顯示血管的走行，層厚視具體情況選擇(5mm至數(shù)厘米)。重組的圖像保存為DICOM格式并傳送到PACS，以供評(píng)價(jià)。

1.4 圖像評(píng)價(jià)由2名副高級(jí)以上職稱的從事腹部診斷的醫(yī)師，在PACS上共同閱讀患者的軸位圖像和重組圖像。采取協(xié)商的方式，記錄一致性結(jié)果。判讀標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3-6]。

觀察內(nèi)容包括：

直接征象：腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈及腸系膜上靜脈平掃的腔內(nèi)密度，增強(qiáng)后管腔是否通暢，管徑大小、局部是否有充盈缺損。

繼發(fā)征象：腸系膜密度，有無(wú)水腫；相應(yīng)腸壁是否水腫、強(qiáng)化方式、腸腔是否積液、腸壁是否積氣、是否存在腹腔積液。

圖1-3 腸系膜上動(dòng)脈血栓形成CT圖像。軸位（圖1）可見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)無(wú)對(duì)比劑充填（箭頭），小腸擴(kuò)張積液（箭）；MIP（圖2）和VR（圖3）可以直觀顯示受累的腸系膜上動(dòng)脈的范圍。圖4 腸系膜下動(dòng)脈血栓形成CT圖像。曲面重建清楚顯示腸系膜下動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損（箭）。圖5-6 腸系膜上靜脈栓塞形成CT圖像。平時(shí)軸位（圖5）顯示腸系膜上靜脈內(nèi)腔內(nèi)稍高密度影（箭頭）；冠狀位重組圖像（圖6）顯示腸壁明顯水腫增厚，強(qiáng)化減弱，呈分層狀（箭頭），可見(jiàn)腹腔積液（箭），腸系膜內(nèi)見(jiàn)片狀影。

2 結(jié) 果

2.1 PAMI的CT直接征象27例患者中，腸系膜上動(dòng)脈血栓形成栓塞3例(圖1-3)，腸系膜下動(dòng)脈血栓形成1例(圖4)，腸系膜上靜脈血栓形成23例(圖5-6)。CT表現(xiàn)為平時(shí)血管腔內(nèi)稍高密度影(圖5-6)，增強(qiáng)后血管腔內(nèi)呈充盈缺損(圖3)。MIP和MRP以及VR更能較軸位圖像顯示病變的范圍(圖2)。

2.2 PAMI的CT間接征象在本組27例患者中，腸腔擴(kuò)張積液19例，表現(xiàn)為腸腔擴(kuò)張超過(guò)3cm，腸腔內(nèi)大量積液，部分腸腔內(nèi)可見(jiàn)氣液平面；腸壁水腫增厚15例，表現(xiàn)為腸壁分層樣改變，增強(qiáng)后粘膜及漿膜面強(qiáng)化，粘膜下層水腫無(wú)模型強(qiáng)化，部分患者出現(xiàn)強(qiáng)化減弱；腸系膜水腫、密度增高15例，表現(xiàn)為腸系膜脂肪內(nèi)出現(xiàn)索條影，血管周圍模糊；腹腔積液6例，多見(jiàn)于腸壁嚴(yán)重水腫者(圖1-3，5-6)。未見(jiàn)腸系膜動(dòng)脈或靜脈內(nèi)積氣和腹腔游離積氣。

3 討 論

原發(fā)性急性腸系膜缺血由于病情兇險(xiǎn)，診斷困難，因此是臨床最具挑戰(zhàn)性的急腹癥之一。在過(guò)去，由于PAMI的診斷手段有限，而其臨床癥狀及體征又缺乏特征性，因此病死率極高，可達(dá)50%以上[1,4,7]。因此，早期準(zhǔn)確診斷PAMI對(duì)于提高PAMI患者的預(yù)后，改善病死率有非常重要的臨床意義。數(shù)字減影血管造影(DSA)被認(rèn)為是診斷PAMI的金標(biāo)準(zhǔn)，盡管DSA敏感性非常高，但由于其為有創(chuàng)性檢查，且耗時(shí)，并在很多醫(yī)院，特別是基層醫(yī)院缺乏DSA設(shè)備，因此限制了DSA在診斷PAMI中的廣泛應(yīng)用[1,7,8]。研究發(fā)現(xiàn)，CT對(duì)于診斷PAMI有非常高的敏感性和特異性，可以作為PAMI診斷的首選影像診斷手段[2,5,9,10]。在我國(guó)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，CT逐漸普及，特別是最近幾年來(lái)，多排CT(MDCT)的應(yīng)用愈來(lái)愈普遍，使得PAMI的影像診斷更加容易。因此，加深對(duì)MDCT的PAMI征象的認(rèn)識(shí)，將有利于提高PAMI的診斷水平，從而提高PAMI的臨床預(yù)后。這也是本研究的重點(diǎn)所在。

PAMI由血管性病因?qū)е拢梢苑譃槟c系膜動(dòng)脈栓塞形成、腸系膜靜脈栓塞形成和非阻塞性腸系膜缺血[1,7,8]。由于非阻塞性腸系膜缺血病例缺乏臨床手術(shù)證實(shí)，因此沒(méi)有納入本研究中。本研究的病例主要是腸系膜動(dòng)脈或靜脈栓塞形成的病例組成。

PAMI的CT征象較為特異性，且其影像學(xué)表現(xiàn)與其病理生理改變有關(guān)。

當(dāng)腸系膜血管內(nèi)存在栓塞時(shí)，其最主要的病理改變就是血栓在腸系膜血管腔形成的征象[9]。首先，在平掃時(shí)，可以在血管腔(動(dòng)脈或靜脈)內(nèi)見(jiàn)到稍高密度影，而血管壁則呈相對(duì)稍低密度，在血管壁的周圍還可以見(jiàn)到少許滲出樣改變；其次，在增強(qiáng)后，由于腸系膜血管(動(dòng)脈或靜脈)腔內(nèi)被血栓占據(jù)，因此可呈不同長(zhǎng)度的充盈缺損，而在其近端或者遠(yuǎn)端可以見(jiàn)到明顯的對(duì)比劑充盈，此為腸系膜血管血栓形成的特征性表現(xiàn)之一[2,4,5,10,11]。在本組病例中，所有病例均可以發(fā)現(xiàn)平掃時(shí)腸系膜血管內(nèi)的稍高密度征象和增強(qiáng)后的充盈缺損表現(xiàn)，和文獻(xiàn)報(bào)道一致。但此時(shí)，要注意和腸系膜血管內(nèi)瘤栓形成鑒別。前者由于是血栓，一般在增強(qiáng)后不會(huì)出現(xiàn)栓子強(qiáng)化，且血管腔一般不會(huì)模型增寬，而血管腔內(nèi)瘤栓往往會(huì)有滋養(yǎng)血管供應(yīng)血供，因此會(huì)有強(qiáng)化，且血管官腔容易擴(kuò)張[3,6]。

從病理生理角度看，當(dāng)腸系膜血管內(nèi)栓塞形成時(shí)，由于血液動(dòng)力學(xué)的改變，就導(dǎo)致相應(yīng)的病理生理學(xué)改變，根據(jù)栓塞所在血管不同，病理生理改變也各異[7,8]。當(dāng)腸系膜動(dòng)脈阻塞時(shí)，往往與腸缺血有關(guān)；而當(dāng)腸系膜靜脈阻塞時(shí)，往往與淤血有關(guān)。但在嚴(yán)重的情況下，二者的表現(xiàn)較為相似，如相應(yīng)動(dòng)脈血管供應(yīng)或靜脈引流區(qū)域的腸壁發(fā)生相應(yīng)影像學(xué)改變，包括腸壁水腫增厚、增強(qiáng)后異常強(qiáng)化、腸管擴(kuò)張積液，嚴(yán)重者出現(xiàn)腸梗阻癥狀及征象[4,5,11]。在本組中，增強(qiáng)后可見(jiàn)部分患者的腸壁不強(qiáng)化或強(qiáng)化減弱，此類征象往往表明病情十分嚴(yán)重。異常腸壁強(qiáng)化常見(jiàn)模式多表現(xiàn)為增強(qiáng)時(shí)粘膜層、肌層及漿膜層強(qiáng)化, 而粘膜下層水腫則無(wú)強(qiáng)化，表現(xiàn)為低密度，呈典型的分層狀強(qiáng)化[3,6]。

與此同時(shí)，還可以見(jiàn)到受累腸道的腸腔內(nèi)大量積液，其病理生理基礎(chǔ)是受累腸段缺血，導(dǎo)致動(dòng)力下降，腸蠕動(dòng)減弱甚至消失，腸壁吸收液體減少但滲出液體缺增多。如果病情不能得到緩解，腸道內(nèi)細(xì)菌可過(guò)度增殖，導(dǎo)致產(chǎn)氣菌侵入至腸壁黏膜下層和靜脈，從而導(dǎo)致腸壁內(nèi)積氣，在CT上表現(xiàn)為腸壁內(nèi)小泡樣或環(huán)形氣體影，更為嚴(yán)重的情況下，腸壁內(nèi)氣體可以滲入靜脈內(nèi)導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)積氣，還有部分患者甚至可以出現(xiàn)腸穿孔或者腸腔外游離氣體，但本組病例中未見(jiàn)腸系膜血管內(nèi)積氣及腹腔游離積氣[4,9,10]。

另外一個(gè)重要的征象就是腸系膜水腫、滲出，密度增高。其主要病理生理基礎(chǔ)是腸系膜靜脈回流障礙。CT圖像表現(xiàn)為腸系膜內(nèi)滲出，密度增高，不均勻改變。本組部分患者還出現(xiàn)腹腔積液，表明患者病情較重，需要積極的處理干預(yù)[2]。本研究發(fā)現(xiàn)和文獻(xiàn)報(bào)道較一致。

在本研究中，所有病例均采用MDCT掃描，且均進(jìn)行了后處理重組觀察。在本研究中，筆者采用了多種圖像重組方法，包括MPR，MIP 和VR。由于腸系膜血管，尤其是走行呈扇形向下，因此筆者采用斜冠狀位MPR和MIP，可以顯示腸系膜上動(dòng)靜脈的走行，采取合理的層厚，可以清楚顯示受累的血管的部位、范圍，可以測(cè)量具體血栓的長(zhǎng)度。對(duì)于腸系膜血管主干的受累，矢狀位或斜矢狀位已可以清楚顯示病變，較軸位CT圖像更能直觀顯示病變。而對(duì)于本研究中僅有的一例腸系膜下動(dòng)脈栓塞，采取的角度則和腸系膜上動(dòng)靜脈的顯示角度有一定差別，不過(guò)MPR和MIP的多角度重組，可以分別予以最清楚的顯示。而VR在本組中，應(yīng)用較MPR和MIP為少，雖然VR可多角度顯示血管整體,能提供良好的空間關(guān)系，但由于腸系膜血管相對(duì)管腔較小，因而在顯示病變的范圍、腔內(nèi)病變的時(shí)候不如MPR和MIP[2,5]。

本研究發(fā)現(xiàn)，MDCT在診斷PAMI方面具有高度的敏感性和特異性，尤其是MDCT的多種圖像重組方法， 對(duì)于判斷PAMI的受累部位和范圍有非常直觀的顯示效果。因此，MDCT對(duì)于PAMI的臨床診斷有非常重要的應(yīng)用價(jià)值。

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(本文編輯: 汪兵)

Clinical Value of Multidetector Row CT in the Diagnosis of Primary Acute Mesenteric Ischemia

ZHOU Qian-jing, ZHANG Tao, YAN Wei-hong,et al．, 1 Department of Radiology,157th Hospital; 2 Affiliated to General Hospital of Guangzhou Military Command of PLA,Guangzhou, Guangdong,510510

ObjectiveTo investigate the clinical value of multidetector row CT (MDCT) in the diagnosis of primary acute mesenteric ischemia(PAMI)．MethodsTwenty-seven cases of clinically confirmed primary acute mesenteric ischemia were retrospectively recruited and their clinical information CT images were collected． All of the 27 patients underwent non-contrast enhanced and contrast-enhanced CT examination． Imaging interpretation were focused on the site of the involved mesenteric vessels and imaging features, as well as on secondary imaging findings including the wall, lumen and enhancement pattern of the affected bowel and mesentery and peritoneal findings．ResultsOf 27 PAMI cases, 3 were diagnosed as superior mesenteric artery embolism, 1 as inferior mesenteric artery embolism, 23 as superior mesenteric venous thrombosis． The direct CT sign was intravascular filling defect on contrast enhanced CT． The associated indirect CT signs were as follows: bowel dilatation in 19, bowel wall thickening in 15, mesenteric stranding in 15 and ascites in 6．ConclusionMDCT could serve as an important and valuable tool in the diagnosis of primary acute mesenteric ischemia．

Primary Acute Mesenteric Ischemia; Tomography; X-ray Computed; Diagnosis

R543.7；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.06.024

2015-04-20

周倩靜