趙 晉，周志慧，李炅昊，李玲飛，袁玉華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

在醫(yī)療機構(gòu)的工作實踐中，醫(yī)務(wù)人員因其職業(yè)的特殊性，每天都有因職業(yè)暴露發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險。職業(yè)暴露導(dǎo)致的傷害不僅直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，同時也嚴重危害醫(yī)務(wù)人員心身健康［1－2］，造成巨大的人力、財力損失［3－4］。以針刺傷為例，2002年WHO 全球健康報告指出每年有200萬醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷，其中37.6%HBV、39%HCV和4.4%HIV 感染是由針刺傷引起的?？梢?，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)保健和安全已成為降低醫(yī)院感染風(fēng)險的關(guān)鍵策略之一。培訓(xùn)和教育可以有效減少職業(yè)危害風(fēng)險，但常規(guī)的授課式教學(xué)由于形式和內(nèi)容的局限性，已不能滿足現(xiàn)代醫(yī)院感染防控的需求。為此，本院開啟情景教學(xué)新模式，通過改變行為模式提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護意識和能力，并對其效果進行評價，為有針對性的推進醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護普及化和標(biāo)準化提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本院2013年新入職員工275人，其中男63 人、女212 人；年 齡：23～33 歲，平 均年 齡24.6歲；學(xué)歷：大專30人，本科160人，碩士64人，博士21 人；崗位：醫(yī)生82 人，護士130 人，醫(yī)技63人。

1.2 研究方法

1.2.1 情景教學(xué)法 情景教學(xué)是通過實物演示、角色扮演設(shè)置模擬情景進行各項操作和處置的教學(xué)方法。模擬情景包括：各種職業(yè)防護用品的使用范圍及方法（如口罩、手套等）、手衛(wèi)生、垃圾分類及處置方法、不同疾病和情景下職業(yè)防護用具的選擇和正確穿脫次序等。實施方法：新員工每15人為1組，每組首先是情景教學(xué)，由實拍視頻和教師現(xiàn)場演示各種職業(yè)防護用品的使用范圍和方法，約30min；第二，按照培訓(xùn)內(nèi)容分為手衛(wèi)生、口罩、手套、隔離衣或防護服、垃圾分類共5個項目，每個項目均由教師提供獨立的模擬情景，每名新員工針對情景進行角色扮演和實踐操作，每人每項5～10min；第三，前5 個獨立項目反復(fù)演練并掌握后，對新員工綜合職業(yè)防護情況進行考核，包括不同場景下防護用具的選擇、使用、處置，每人10～15min。

1.2.2 效果評價 查閱文獻并結(jié)合工作實踐，自行設(shè)計職業(yè)防護知識調(diào)查表，內(nèi)容主要包括醫(yī)院常見的職業(yè)危害因素及其防護知識，共20題，采用單項選擇形式，題目選擇正確則認為知曉，知曉率＝［選擇正確總題目數(shù)／（參與調(diào)查總?cè)藬?shù)×20題）］×100%。在情景教學(xué)前、后對新員工進行匿名問卷調(diào)查。兩次調(diào)查均發(fā)放275份問卷，情景教學(xué)前回收有效調(diào)查問卷258 份，有效回收率93.8%，情景教學(xué)后回收有效調(diào)查問卷273份，有效回收率99.3%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 將數(shù)據(jù)輸入SPSS 16.0軟件進行處理，采用描述評價方法進行比較分析。

2 結(jié) 果

2.1 培訓(xùn)前后不同崗位員工職業(yè)防護知識知曉率 見表1。培訓(xùn)前調(diào)查258人，其中醫(yī)生75人、護士130人、醫(yī)技53人；培訓(xùn)后調(diào)查273人，其中醫(yī)生82人、護士130人、醫(yī)技61人。

表1 培訓(xùn)前后不同崗位員工職業(yè)防護知識知曉率 %

2.2 培訓(xùn)前后不同學(xué)歷員工職業(yè)防護知識知曉率 見表2。培訓(xùn)前258 人中大專24 人、本科157人、碩士61人、博士16人，培訓(xùn)后273人中大專28人、本科160人、碩士64人、博士21人。

表2 培訓(xùn)前后不同學(xué)歷員工職業(yè)防護知識知曉率 %

2.3 培訓(xùn)后知曉率提高比例排名前5位分布 見表3。

表3 培訓(xùn)后知曉率提高比例排名前5位分布 %

2.4 培訓(xùn)后知曉率提高比例排名后3位分布 見表4。

表4 培訓(xùn)后知曉率提高比例排名后3位分布 %

3 討 論

3.1 開展職業(yè)防護的必要性 按照標(biāo)準預(yù)防的基本要求和理念，醫(yī)院感染不僅要關(guān)注患者的感染，同時應(yīng)關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，使每位醫(yī)務(wù)人員都處于基本的防護之下。但由于時間、設(shè)施、經(jīng)濟等種種原因，標(biāo)準預(yù)防在實際工作中的執(zhí)行情況卻不盡人意，特別是面對突發(fā)事件時，醫(yī)務(wù)人員反映出對防護認識的誤區(qū)、標(biāo)準預(yù)防意識的普遍淡薄。美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）監(jiān)測報道［5］，每年醫(yī)務(wù)人員中發(fā)生的銳器傷約385 000次，銳器傷不僅與HBV、HIV 等病毒的職業(yè)性傳播有關(guān)，還涉及到其他20余種病原體的傳播。而除提供更優(yōu)良的防護設(shè)備外，培訓(xùn)教育也被認為是減少職業(yè)危害的主要措施之一［6］。因此，普及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護知識，提高職業(yè)防護實踐技能至關(guān)重要。

3.2 新入職員工職業(yè)防護知識崗前培訓(xùn)的重要性 回顧本院2012年的在職員工醫(yī)院感染及職業(yè)防護知識在線考試結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在職員工對相應(yīng)知識知曉率達到90%以上，較新入職員工高。此外文獻報道顯示，實習(xí)護生的職業(yè)暴露比例也較在職員工高［7］。這可能與新入職員工多為大專院校應(yīng)屆畢業(yè)生，高校與醫(yī)院環(huán)境及教育知識點的差異有關(guān)［8］，例如高校注重醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)知識的掌握，往往忽視了實際醫(yī)療過程中環(huán)境的復(fù)雜性，當(dāng)醫(yī)學(xué)生進入工作崗位后，不僅需要進行由學(xué)生到醫(yī)務(wù)人員的角色轉(zhuǎn)換，同時需要進行由學(xué)校到醫(yī)院環(huán)境轉(zhuǎn)換，這要求其掌握更全面的醫(yī)學(xué)知識，而職業(yè)防護則是其中必不可少的一項，尤其在對未知疾病的發(fā)現(xiàn)和認識過程中，其復(fù)雜程度和傳播途徑尚未明確，對自身的職業(yè)防護則顯得更為重要。有研究表明［9－10］，入職前接受系統(tǒng)的職業(yè)防護教育是護理專業(yè)學(xué)生普遍認可的最佳時期，崗前職業(yè)防護知識培訓(xùn)是提高新員工防護依從性的基礎(chǔ)。因此，相較于在職員工，對新入職員工需在崗前培訓(xùn)中加強其對職業(yè)防護知識的認知和重視，以養(yǎng)成良好的職業(yè)防護習(xí)慣，更好、更快的完成角色和環(huán)境的轉(zhuǎn)換。

3.3 在職業(yè)防護中實施情景教學(xué)的優(yōu)點 國內(nèi)外眾多研究均表明職業(yè)防護的培訓(xùn)和教育能有效降低職業(yè)傷害的發(fā)生率［11］，但同時也應(yīng)在培訓(xùn)方式及評估上作進一步研究，使其效果更加明顯。觀察常規(guī)授課式教學(xué)的課堂，不難發(fā)現(xiàn)由于形式、內(nèi)容、場地等的局限，授課效果常不盡人意，且給學(xué)員留下枯燥無趣、不易接受的印象。情景教學(xué)打破授課式教學(xué)的局限，安排有職業(yè)防護用品實物的場地進行實地教學(xué)，小班授課演示，教師與學(xué)員一對一情景考核，設(shè)計貼近工作實際的情景范例，并根據(jù)學(xué)員的專業(yè)和現(xiàn)場反應(yīng)隨時插入應(yīng)急情況，使學(xué)員深刻體會職業(yè)防護因時因地因操作而異，從而糾正不合理防護、減少過度防護。本次研究顯示，不同崗位、不同學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護知識知曉率培訓(xùn)后較培訓(xùn)前有大幅度提高，見表1、表2。可見，情景教學(xué)在職業(yè)防護培訓(xùn)的應(yīng)用中效果明顯，在傳播理論知識的同時架立起與實踐連接的橋梁，是傳統(tǒng)授課式教學(xué)和醫(yī)療實踐相結(jié)合的新型教育模式。

3.4 效果評價對持續(xù)質(zhì)量改進的提示 通過情景教學(xué)，不同學(xué)歷和崗位的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護知識知曉率均有顯著提高。在放射性廢物正確處理方面，知曉率提高達29.84%；在垃圾分類及處置方法，隔離分類，防護面罩或眼罩、口罩的正確使用等方面正確知曉率提高也均大于15%?？梢?，情景教學(xué)在職業(yè)防護相對薄弱的環(huán)節(jié)效果顯著。此外，對本次情景教學(xué)進行效果評價發(fā)現(xiàn)，知曉率提高較少的內(nèi)容包括標(biāo)準預(yù)防的特點和措施，不同情景下個人防護用品的正確、有效使用，尤其是對血源性傳播疾病的防護，以上內(nèi)容均反映出職業(yè)防護的低效性或無效性，其根源在于醫(yī)務(wù)人員對疾病傳播要素（即傳染源、傳播途徑、易感人群）認識的欠缺，對疾病傳播要素的不了解直接導(dǎo)致無法有針對性的選擇適當(dāng)?shù)姆雷o措施，如對HIV、乙肝等血源性疾病選擇佩戴醫(yī)用防護口罩（N95），對可能噴濺的操作不選擇護目鏡等。因此，醫(yī)務(wù)人員需要對疾病傳播的基本要素有充分正確的認識，從而能夠采取正確的防護措施，做到真正的有的放矢。提示在以后開展的職業(yè)防護培訓(xùn)中，應(yīng)注重提高員工對疾病傳播要素的認識，從根源上提高職業(yè)防護意識和應(yīng)急處理能力。

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