劉東生等

[摘要] 目的 探討原發(fā)性失眠癥的中醫(yī)證候群特點(diǎn)，分析其診斷要點(diǎn)。 方法 通過收集原發(fā)性失眠患者的四診信息，采用系統(tǒng)聚類分析的方法歸納出原發(fā)性失眠的中醫(yī)證候群，從而確定原發(fā)性失眠的證候診斷要點(diǎn)。 結(jié)果 原發(fā)性失眠的中醫(yī)證候分布特點(diǎn)主要包括4個(gè)證型：肝郁脾虛、陰虛火旺、痰熱擾心、心虛膽怯，其中肝郁脾虛為主要類型。 結(jié)論 篩選證候標(biāo)準(zhǔn)與專家診斷結(jié)果一致性較好，老年患者以肝郁脾虛證型為主，而年輕患者則以陰虛火旺、痰熱擾心型為主。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性失眠；中醫(yī)證候；聚類分析；診斷標(biāo)準(zhǔn)

[中圖分類號(hào)] R256.23 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）02（a）-0102-04

Study on syndrone screening of syndrome of traditional Chinese medicine about primary insomnia

LIU Dong-sheng LIAN Xin-fu YUAN Shao-ying ZHANG Xian-wei CHEN Xin HUANG Xiao-feng

Department of the Fifth Medicine，Zhuhai Hospital of Guangdong Province Traditional Chinese Medical Hospital，Zhuhai 519015，China

[Abstract] Objective To study the characteristics of syndrome of traditional Chinese medicine about primary insomnia，and analyze the main points of diagnosis. Methods The four diagnostic information in patients with primary insomnia was collected and summarized the primary insomnia in traditional Chinese medicine syndrome by the method of system clustering analysis，in oeder to determine the syndrome diagnosis of primary insomnia. Results The distribution of traditional Chinese medicine syndromes of primary insomnia mainly included 4 types of syndrome：liver stagnation and spleen deficiency，hyperactivity of fire due to Yin deficiency，phlegm heat disturbance of the heart， afraid cowardice，which is the main type of liver stagnation and spleen deficiency. Conclusion Syndrome screening criteria and expert diagnosis has better consistency.Liver stagnation and spleen deficiency syndromes is the main syndromes in elderly patients， hyperactivity of fire due to Yin deficiency syndromes is the main syndromes in young patients.

[Key words] Primary insomnia；Syndrome of traditional Chinese medicine；Cluster analysis；Diagnostic criteria

失眠癥是指睡眠的始發(fā)和睡眠維持發(fā)生障礙，致使睡眠質(zhì)量不能滿足個(gè)體需要而明顯影響患者白天活動(dòng)的一種睡眠障礙。失眠癥的診斷目前應(yīng)用較多的是國際疾病分類第10版（ICD-10）中的定義，其診斷要點(diǎn)包括以下3點(diǎn)：入睡困難；持續(xù)睡眠障礙或睡眠后沒有恢復(fù)感，導(dǎo)致明顯的不適或影響了日常生活；每周3次或以上并持續(xù)至少1個(gè)月。其中由各種疾病或使用藥物等因素引起的失眠歸類為繼發(fā)性失眠；無明確誘因者歸類為原發(fā)性失眠癥。中醫(yī)學(xué)將該病歸屬于“目不瞑”“不得眠”“不寐”等范疇。本研究主要采用系統(tǒng)聚類分析的方法，對(duì)診斷為原發(fā)性失眠癥患者證候進(jìn)行聚類分析，篩選其中證候特點(diǎn)，研究其證候分布，進(jìn)而研究確定其證型辨證的客觀指標(biāo)、依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次調(diào)查自2012年11月～2013年11月，從廣東省中醫(yī)院門診共隨機(jī)收集了120例原發(fā)性失眠患者作為病例組，其中男性64例（53.33%），女性56例（46.67%）；平均年齡為（49.1±17.3）歲； 18～35歲33例；35～55歲42例；55歲以上45例；合并疾病的情況具體見表1。

表1 原發(fā)性失眠患者合并疾病情況

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)性失眠癥的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考睡眠障礙國際分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD10）；中醫(yī)診斷參考國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的不寐診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中西醫(yī)診斷中屬于原發(fā)性失眠癥患者；②愿意接受臨床觀察者；③合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肺病等疾病的患者，合并病病情穩(wěn)定者可作為納入對(duì)象。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①精神疾患包括明顯焦慮、抑郁患者；②顱內(nèi)明確器質(zhì)性病變可影響睡眠者；③合并明顯的心、肺、肝、腎等臟器功能障礙者；④嗜煙酒、吸毒或其他影響睡眠的毒麻藥品者；⑤不配合臨床調(diào)查的患者。

1.5 資料采集方法

設(shè)計(jì)專門臨床證候信息調(diào)查表，對(duì)進(jìn)入研究患者的一般信息及四診信息等進(jìn)行規(guī)范記錄。記錄臨床癥候時(shí)，部分癥狀同時(shí)級(jí)登記，根據(jù)癥狀程度按輕、中、重記分記錄。輕：偶爾發(fā)生（如失眠每周發(fā)生次數(shù)≤2次），程度較輕；中：經(jīng)常發(fā)生（如失眠每周發(fā)生3～4次）：重：經(jīng)常發(fā)生，程度重（如失眠每周發(fā)作>4次）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。證候篩選采用系統(tǒng)聚類分析中的變量聚類法；將聚類得到的癥候群結(jié)合專家診斷意見，判定各種分型的代表癥狀，同時(shí)歸納出中醫(yī)證型，根據(jù)具體聚類的不同選擇相對(duì)分型較明顯的作為臨床證候診斷參考。其他數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法：計(jì)數(shù)資料均采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料均數(shù)比較時(shí)先進(jìn)行方差齊性的Levene檢驗(yàn)，方差齊時(shí)，采用LSD-T檢驗(yàn)；方差不齊時(shí)，采用Tamhane T2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 證候頻數(shù)分析

對(duì)所采集的證候信息進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，觀察其頻數(shù)，去除出現(xiàn)頻數(shù)在10%以下的指標(biāo)，同時(shí)剔除“睡眠差”指標(biāo)（頻數(shù)100%）；最后得到的39項(xiàng)指標(biāo)見表2。

2.2 聚類分析結(jié)果

將過濾后的指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，聚類方法選用組間距離法，按照2～5類進(jìn)行聚類，統(tǒng)計(jì)結(jié)果分類見表3～表6。

2.3 聚四類時(shí)分類特點(diǎn)

其各種癥候出現(xiàn)特點(diǎn)如下。第一類：46例，其中各指標(biāo)出現(xiàn)頻率為疲倦乏力（86.96%）、善太息（45.65%）、胸脅不適（67.39%）、氣短（23.91%）、面色無華（23.91%）、納呆（54.35%）、語聲低微（21.74%）、舌質(zhì)暗（21.74%）、舌胖大（19.56%）、舌邊有齒?。?1.30%）、舌苔白（45.65）、脈弦（73.91%）。第二類：25例，其中各指標(biāo)出現(xiàn)頻率為入睡困難（84.00%）、多夢(mèng)（72%）、口干（80%）、五心煩熱（44%）、便秘尿黃（40%）、舌尖紅（44%）、舌苔薄（32%）、脈細(xì)（72%）、脈數(shù)（56%）。第三類：37例，其中各指標(biāo)出現(xiàn)頻率為頭暈（昏）（59.46%）、胸悶（32.43%）、心煩懊惱（72.97%）、煩躁易怒（40.54%）、口苦（32.43%）、舌質(zhì)紅（54.05%）、舌苔厚（32.43%）、舌苔黃（72.97%）、脈滑（78.38%）。第四類：12例，其中各指標(biāo)出現(xiàn)頻率為睡眠淺（58.33%）、夜間易醒（75.00%）、心慌心悸（58.33%）、膽怯易驚（83.33%）、記憶力下降（50%）、注意力難集中（58.33%）、夜尿（33.33%）、舌質(zhì)淡（75%）、脈?。?5%）。

2.4 中醫(yī)證型分布特點(diǎn)

根據(jù)以上聚類分析結(jié)果，結(jié)合中醫(yī)辨證、專家咨詢，聚兩類時(shí)證型特征不明顯；聚三類時(shí)第一類為肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)，第二類為陰虛火旺、痰熱中阻，第三類為心脾兩虛；聚四類時(shí)證型特點(diǎn)較明顯，其中第一類為肝郁脾虛，第二類為陰虛火旺，第三類為痰熱擾心，第四類為心虛膽怯；聚五類時(shí)證候特征不明顯，相對(duì)較分散。根據(jù)以上聚類分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果，結(jié)合《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》，并根據(jù)專家咨詢分析聚類癥候情況，最后確定為4類證型。①肝郁脾虛：舌胖大、舌邊有齒印、舌苔白、脈弦、疲倦乏力、善太息、胸脅不適、氣短、面色無華、納呆、語聲低微、舌質(zhì)暗。②陰虛火旺：入睡困難、多夢(mèng)、口干、五心煩熱、便秘尿黃、舌尖紅、舌苔薄、脈細(xì)、脈數(shù)。③痰熱擾心：頭暈（昏）、胸悶、心煩懊惱、煩躁易怒、口苦、舌質(zhì)紅、舌苔厚、舌苔黃、脈滑。④心虛膽怯：睡眠淺、夜間易醒、心慌心悸、膽怯易驚、記憶力下降、注意力難集中、夜尿、舌質(zhì)淡、脈浮。

2.5 臨床專家診斷與擬定標(biāo)準(zhǔn)診斷的比較

根據(jù)聚類分析結(jié)果分析出來的證型診斷特點(diǎn)，對(duì)納入研究的120例病例進(jìn)行再辨證，結(jié)果如下：肝郁脾虛型共46例（38.33%），陰虛火旺型共25例（20.84%），痰熱擾心型共37例（30.83%），心虛膽怯型共12例（10%）。將120例患者的資料依次讓專家組進(jìn)行辨證分析，其結(jié)果與聚類后的證候辯證結(jié)果進(jìn)行一致性比較，結(jié)果顯示Kappa=0.812，提示兩者的符合率較高，聚類分析的4類證候分型標(biāo)準(zhǔn)可應(yīng)用于臨床，具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表7。

表7 臨床專家診斷與擬定標(biāo)準(zhǔn)診斷的比較（n）

2.6 證型分布特點(diǎn)

2.6.1不同年齡組證型分布的比較 年齡越高，肝郁脾虛型所占比例越大，陰虛火旺及痰熱擾心型比例減少，不同年齡段病例先按組間進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，結(jié)果提示方差齊，采用LSD-T檢驗(yàn)，結(jié)果提示 P>0.05。按年齡段分布病例進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，結(jié)果顯示肝郁脾虛型與陰虛火旺型差異有顯著性意義（Z=2.59，P=0.03），提示在老年患者中以肝郁脾虛證型為主，而在年輕患者中以陰虛火旺、痰熱擾心型為主；心虛膽怯型分布由于病例數(shù)少，未見明顯差異（表8）。

表8 不同年齡組證型分布的比較（n）

與陰虛火旺型比較，Z=2.59，*P=0.03.

2.6.2 不同性別證型分布比較 男性患者64名，女性56名，各證型之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表9）。

表9 不同性別證型的分布比較（n）

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，失眠癥的發(fā)病率不斷提高，部分人因反復(fù)失眠而出現(xiàn)安眠藥物依賴，嚴(yán)重影響人們的生活和工作。中醫(yī)藥在治療失眠癥中具有獨(dú)特的效果，但因?yàn)槭甙Y的治療容易受到其他身心疾病的影響，且本病臨床表現(xiàn)具有多樣性，許多合并脾胃或心悸等癥，缺乏特異性診斷指標(biāo)，辨證治療缺乏客觀指標(biāo)，在臨床診療及研究中存在可重復(fù)性差、可信度較低的問題，故進(jìn)行中醫(yī)證候類的客觀研究尤為重要。

本研究采用系統(tǒng)聚類分析法對(duì)原發(fā)性失眠證候特點(diǎn)進(jìn)行研究。變量聚類分析的特點(diǎn)是將一些觀察對(duì)象（癥候）依據(jù)其聯(lián)系的不同特點(diǎn)進(jìn)行歸類，且這些歸類不是人為劃定的，歸類后結(jié)合中醫(yī)理論選取代表性指標(biāo)作為證候標(biāo)準(zhǔn)，是一種用于中醫(yī)證候研究的有效方法。本研究先統(tǒng)計(jì)四診資料中的癥候頻數(shù)，對(duì)癥候篩選、聚類，然后通過專家咨詢，結(jié)合《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》的要點(diǎn)，根據(jù)聚類結(jié)果設(shè)定原發(fā)性失眠癥的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，其證型分布主要為4型：肝郁脾虛、陰虛火旺、痰熱擾心、心虛膽怯，其中肝郁脾虛為主要類型。其主要診斷指標(biāo)如下。①肝郁脾虛：疲倦乏力、善太息、胸脅不適、氣短、面色無華、納呆、語聲低微、舌質(zhì)暗、舌胖大、舌邊有齒印、舌苔白、脈弦。②陰虛火旺：入睡困難、多夢(mèng)、口干、五心煩熱、便秘尿黃、舌尖紅、舌苔薄、脈細(xì)、脈數(shù)。③痰熱擾心：頭暈（昏）、胸悶、心煩懊惱、煩躁易怒、口苦、舌質(zhì)紅、舌苔厚、舌苔黃、脈滑。④心虛膽怯：睡眠淺、夜間易醒、心慌心悸、膽怯易驚、記憶力下降、注意力難集中、夜尿、舌質(zhì)淡、脈浮。對(duì)所篩選證型標(biāo)準(zhǔn)與專家咨詢?cè)\斷所作出的結(jié)果進(jìn)行一致性比較（Kappa>0.75），結(jié)果提示篩選證候標(biāo)準(zhǔn)診斷與專家診斷結(jié)果一致性較好，可應(yīng)用于臨床。對(duì)所篩選的證型診斷按性別分組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；按年齡分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果提示肝郁脾虛型與陰虛火旺型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.59，P=0.03），提示在老年患者（>65歲）中肝郁脾虛證型患者比例增加，而在年輕患者中以陰虛火旺、痰熱擾心型為主。

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（收稿日期：2014-12-16 本文編輯：祁海文）