郭 軍張修舉1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科（北京 100091）; . 北京市平谷區(qū)醫(yī)院

解讀《ISSMISSM（20142014年版）PEPE診治指南》*

郭 軍1**張修舉2
1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科（北京 100091）; 2. 北京市平谷區(qū)醫(yī)院

一、《指南》制定背景

早泄（premature ejaculation，PE）是一種非常常見的性功能障礙[1]，國際性醫(yī)學(xué)會（ISSM）曾于2010年制定了《2010年版早泄診治指南》（以下簡稱舊《指南》），并建議《指南》每4年修訂一次。ISSM遂于2013年4月修訂了舊《指南》，制定出了《2014年版早泄診治指南》（以下簡稱新《指南》）。現(xiàn)將新《指南》中的一些重要問題進(jìn)行解讀。

二、更新繼發(fā)性早泄的定義

ISSM給出了更新后的早泄定義：（1）從初次性交開始，射精往往或總是在插入陰道1min左右發(fā)生（原發(fā)性早泄），或者射精潛伏時間有顯著縮短，通常少于3min（繼發(fā)性早泄）；（2）總是或幾乎總是不能延遲射精；（3）消極的身心影響，如苦惱、憂慮、沮喪和（或）躲避性生活等。新《指南》對繼發(fā)性早泄的定義給出了客觀的數(shù)據(jù)來界定，并注明該定義僅適用于陰道內(nèi)性生活類型，不包括口交、手淫及同性間性生活[2]。

三、早泄的流行病學(xué)和病因

（一）早泄的發(fā)病率

新《指南》指出，原發(fā)性早泄和繼發(fā)性早泄在一般性人群中的發(fā)病率約為5%，這與一般人群中大約有5%群體的陰道內(nèi)射精潛伏期（IELT）短于2min的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)相符合。新《指南》進(jìn)一步基于1998至2013年的文獻(xiàn)報(bào)道分析，認(rèn)為原發(fā)性早泄的發(fā)病率一般不超過總?cè)丝诘?%。

（二）早泄的病因

PE傳統(tǒng)上認(rèn)為主要是是心理和人際因素所致，近年來研究表明PE或許是由軀體異?；蛏窠?jīng)生理紊亂所致，但這些生物學(xué)因素沒有得到綜合性和大范圍研究的支持。近期研究提示一些神經(jīng)生物和遺傳變異因素可能是原發(fā)性PE的病因，而心理/環(huán)境因素可能維持或強(qiáng)化這種狀況。原發(fā)性PE可以用5-HT濃度低、5-HT2C受體敏感度低和（或）5-HT1A受體過度敏感解釋，同時推測也與遺傳因素有關(guān)，因此在最小刺激下即發(fā)生快速射精，但這些只能作為2%～5%PE的假設(shè)病因[3]。個體的基因多態(tài)性可能對射精延遲有微小影響，伴有大量的遺傳變異的男性可能更傾向于患有早泄。此外，在極其少的病人中，研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素與繼發(fā)性早泄有聯(lián)系[4]，甲狀腺激素水平恢復(fù)正常后的甲亢患者其繼發(fā)性早泄的發(fā)病率由50%降到了15%，但研究認(rèn)為甲狀腺功能亢進(jìn)癥對原發(fā)性早泄沒有影響作用。

四、PEPE的評價及診斷

（一）病史

新《指南》建議醫(yī)師記錄患者病理和心理狀況，并列舉了用于早泄診斷和治療可選擇的問題，見表1。

（二）體格檢查

對于原發(fā)性早泄，體格檢查是建議進(jìn)行但非強(qiáng)制執(zhí)行，一些患者認(rèn)為醫(yī)生的檢查會使診療更加可靠。對于繼發(fā)性早泄亦如此，目的在于評估并發(fā)癥、危險(xiǎn)因素和致病因素。

（三）秒表監(jiān)測陰道內(nèi)射精潛伏期（IELT）

因?yàn)槊氡肀O(jiān)測存在著潛在性、無意識地破壞性快感的不足，且患者及其性伴侶的自我報(bào)告IELT與客觀秒表監(jiān)測的IELT數(shù)據(jù)間有著很好的相關(guān)性，患者的自我報(bào)告是求醫(yī)和滿意度的決定因素，因此新《指南》推薦在臨床實(shí)踐中把患者及其性伴侶自主估計(jì)的IELT替代秒表測量的IELT。

（四）早泄診斷工具

早泄評估工具依然是評估原發(fā)或繼發(fā)性早泄的優(yōu)選，尤其在檢測治療結(jié)果時?？偟膩碚f，這些評估工具是良好的輔助診斷工具，但是無法取代醫(yī)生所進(jìn)行的詳詢病史，見表2。

（五）早泄的分類診斷

關(guān)于早泄的分類診斷，新《指南》以表格的形式詳細(xì)地列出，見表3。

五、PE的一般治療

（一）藥物治療

1. 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）和三環(huán)類抗抑郁藥物（TCAs）：（1）達(dá)泊西汀 有1a級證據(jù)證實(shí)按需給藥的達(dá)泊西汀在原發(fā)性和繼發(fā)性早泄治療上的有效性和劑量安全性，沒有證據(jù)顯示達(dá)泊西汀有增加自殺或撤藥綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，性交前服用30mg、60mg的達(dá)泊西汀，IELT較安慰劑組分別增加了2.5倍、3倍，并能增加射精控制、降低痛苦及提高滿意度。達(dá)泊西汀已在我國上市，商品名為必利勁，它作為用于早泄按需治療的藥物，對原發(fā)性早泄和繼發(fā)性早泄具有同等的治療效用。與治療相關(guān)的副作用較少見，主要可見劑量依賴性，包括惡心、腹瀉、頭痛、頭暈等。（2）非適應(yīng)證治療早泄的SSRIs和TCAs 最近的一項(xiàng)薈萃分析所有該類藥物治療的研究表明，帕羅西汀似乎能發(fā)揮最強(qiáng)的射精延遲，IELT增加約8.8倍，超過基準(zhǔn)線[5]。SSRIs可能引起顯著的精子濃度、運(yùn)動和形態(tài)的下降，3～4周內(nèi)逐漸減少藥量以避免撤藥綜合征，禁用于雙相抑郁患者。在對抗抑郁藥治療患有抑郁癥和（或）焦慮癥PE患者的研究中發(fā)現(xiàn)，該類藥能輕度增加年輕患病人群的自殺傾向或自殺企圖的風(fēng)險(xiǎn)，而對于不存在抑郁癥的PE患者，未發(fā)現(xiàn)類似的現(xiàn)象。新《指南》指出，對不超過18歲或合并抑郁尤其是有自殺傾向的PE患者，需謹(jǐn)慎開具SSRIs處方[6]。

表1 建立早泄診斷和治療推薦和可選擇的問題

表2 早泄診斷工具（PEDTPEDT）

表3 早泄分類診斷

2. 局部麻醉劑：目前常用的是膏狀、凝膠或噴霧狀的利多卡因、丙胺卡因。PSD502作為一種利多卡因/丙胺卡因噴霧，據(jù)報(bào)道可使IELT增加6.3倍，并能提高射精控制能力和性生活滿意度[7]。但有報(bào)道性生活中出現(xiàn)陰莖感覺減退，并轉(zhuǎn)移給伴侶，建議可使用避孕套或清洗掉有活性的麻醉劑，以防止陰莖麻醉和可能導(dǎo)致的陰道吸收。

3. 5型磷酸二酯酶 （PDE5）抑制劑：盡管某些證據(jù)表明，對勃起功能正常的原發(fā)性早泄患者，按需使用或每日劑量給予PDE5抑制劑安全有效，但不推薦對勃起功能正常的終生性早泄患者使用 PDE5抑制劑。

4. 其他藥物治療：不推薦將曲馬多（Tramadol）用于治療PE。動物實(shí)驗(yàn)表明催產(chǎn)素拮抗劑（oxytocin antagonist）的中樞控制作用可抑制射精沖動，然而在一項(xiàng)對人的研究中發(fā)現(xiàn)，催產(chǎn)素拮抗劑不能在臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)上改善IELT。不推薦陰莖注射活血藥物來治療PE。

（二）手術(shù)治療

目前沒有證據(jù)顯示選擇性陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)或透明質(zhì)酸填充陰莖頭能有效治療PE。調(diào)節(jié)陰莖背神經(jīng)是一種侵入且不可逆、意在增加IELT的手術(shù)，建議采用該治療手段前需要先確認(rèn)其安全性。

（三）心理及行為療法

對于原發(fā)性早泄而言，如果早泄導(dǎo)致心理和人際關(guān)系上的擔(dān)憂，婚姻咨詢、指導(dǎo)和（或）治療關(guān)系可能會是對醫(yī)療干預(yù)的一個有用的輔助手段。對于繼發(fā)性早泄而言，幫助患者通過行為訓(xùn)練改善控制射精，尋求限制性的性行為模式及解決交際問題對繼發(fā)性早泄患者而言可能都具意義。一旦患者的自信和控制意識得到改善，就有可能減少或終止醫(yī)療干預(yù)手段。由此新《指南》提出了聯(lián)合治療的概念，指患者在采取并成功獲得多種有效醫(yī)學(xué)治療手段的同時，聯(lián)合并強(qiáng)調(diào)社會心理治療。

六、早泄合并EDED人群的治療

ED患者可能通過“匆匆”結(jié)束性生活來避免無法維持的勃起，從而導(dǎo)致了射精過快[8, 9]。PDE5抑制劑與SSRI聯(lián)用可有效治療繼發(fā)性早泄合并ED且針對繼發(fā)性早泄并發(fā)中度ED的療效優(yōu)于原發(fā)性早泄并發(fā)中度ED。有可靠證據(jù)支持使用治療ED的藥物來治療合并ED的PE，但不推薦聯(lián)合使用治療PE和ED的藥物。

關(guān)鍵詞國際性醫(yī)學(xué)會; 早泄; 診治指南

參 考 文 獻(xiàn)

1 郭軍, 王瑞. 男性性功能障礙的診斷與治療. 第2版, 北京:人民軍醫(yī)出版社, 2009: 278-279

2 McMahon CG, Althof SE, Waldinger MD, et al. An evidence-based defi nition of lifelong premature ejaculation: report of the International Society for Sexual Medicine(ISSM) ad hoc committee for the defi nition of premature ejaculation. J Sex Med 2008; 5(7): 1590-1606

3 Waldinger M, Schweitzer DH. The use of old and recent DSM defi nitions of premature ejaculation in observational studies:a contribution to the present debate for a new classifi cation of PE in the DSM-V. J Sex Med 2008; 5(5): 1079-1087

4 Corona G, Jannini EA, Vignozzi L, et al. The Hormonal Control of Ejaculation. Nat Rev Urol 2012; 9(9): 508-519

5 Waldinger MD, Zwinderman AH, Schweitzer DH, et al. Relevance of methodological design for the interpretation of effi cacy of drug treatment of premature ejaculation: A systematic review and meta analysis. Int J Impot Res 2004: 16(4):369-381

6 Khan A, Khan S, Kolts R, et al. Suicide rates in clinical trials of SSPIs other antidepressants, and placebo: analysis of FDA reports. Am J Psychiatry 2003; 160(4): 790-792

7 Dinsmore WW, Hackett G, Goldmeier D, et al. Topical eutectic mixture for premature ejaculation (TEMPE): a novel aerosol-delivery form of lidocaine-prilocaine for treating premature ejaculation. BJU Int 2007; 99(2): 369-375

8 郭軍, 王福, 耿強(qiáng), 等. 國際性醫(yī)學(xué)會（ISSM）《早泄診治指南（2010年版）》解讀. 中國性科學(xué) 2011; 20(7): 5-8

9 郭軍. 美國泌尿?qū)W會（AUA）早泄藥物治療指導(dǎo)原則.中國男科學(xué)雜志 2004; 18(Supp1): 628

（2014-11-20收稿）

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2015.01.015

中圖分類號R 698.1

*基金項(xiàng)目資助: 國家自然基金（81273930）**通訊作者, E-mail: guojun1126@126.com