蔣 倩 霍介格 王小寧

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210038；2.江蘇省海安縣胡集醫(yī)院，江蘇海安216600；3.江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇南京210028

大腸癌證候分布特征及生物學(xué)基礎(chǔ)研究進(jìn)展

蔣 倩1，2霍介格3王小寧3

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210038；2.江蘇省海安縣胡集醫(yī)院，江蘇海安216600；3.江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇南京210028

通過(guò)文獻(xiàn)檢索，查閱近十年來(lái)發(fā)表的有關(guān)大腸癌證型分布及生物學(xué)基礎(chǔ)研究的文獻(xiàn)，總結(jié)證型分布特征及生物學(xué)基礎(chǔ)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大腸癌常見(jiàn)中醫(yī)證型以及所涉及分子生物學(xué)基礎(chǔ)分別是：大腸癌濕熱蘊(yùn)結(jié)證和氣血虧虛證患者與正常人的蛋白質(zhì)表達(dá)有差異；VEGF、EGF基因表達(dá)差異可作為大腸癌脾氣虧虛證客觀量化的參考指標(biāo)之一；大腸癌瘀血內(nèi)證患者與外周血PTEN、CD的表達(dá)存在相關(guān)性；大腸癌肝腎陰虛證的分子基礎(chǔ)涉及組建炎性細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)。大腸癌的常見(jiàn)證型的分布以及相關(guān)分子生物學(xué)的研究，可能有助于更好地理解用中醫(yī)的證治療癌癥的現(xiàn)代策略。

大腸癌；證候；生物學(xué)基礎(chǔ)

大腸癌是指原發(fā)于結(jié)腸、直腸的惡性腫瘤。近年來(lái)，發(fā)病率日漸攀升[1]，當(dāng)前，發(fā)病率居我國(guó)惡性腫瘤增長(zhǎng)首位[2]。中醫(yī)藥的干預(yù)，不僅可改善患者臨床癥狀，與放化療結(jié)合可增敏減毒，在提高機(jī)體免疫力、預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等方面有重要作用。大腸癌屬中醫(yī)學(xué)“腸癰疽”、“便血”等的范疇，歷代相關(guān)文獻(xiàn)中對(duì)此有詳細(xì)記載[3]。中醫(yī)藥在治療大腸癌方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。但是，目前缺乏統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，這不利于大腸癌的中醫(yī)藥規(guī)范化治療及普及。本文系統(tǒng)對(duì)大腸癌證候進(jìn)行分類及分析生物學(xué)基礎(chǔ)的文獻(xiàn)，以初步加深對(duì)大腸癌的證候臨床分布特點(diǎn)以及潛在的分子生物學(xué)基礎(chǔ)的了解，進(jìn)而為開(kāi)展大腸癌證候?qū)W和證候規(guī)范化研究提供基礎(chǔ)和思路。

1 大腸癌證候分布特征

以“大腸癌”、“中醫(yī)藥”、“臨床研究”、“證”等關(guān)鍵詞檢索（數(shù)據(jù)庫(kù)）中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CMCC）、Pubmed等相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)中中醫(yī)藥相關(guān)大腸癌研究文獻(xiàn)，包括回顧性臨床分析、名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、前瞻性臨床研究等。發(fā)現(xiàn)目前各醫(yī)家對(duì)大腸癌采用的辨證標(biāo)準(zhǔn)不一，差異性較大。周岱翰[4]將大腸癌分為大腸瘀毒證、濕熱下注證以及脾腎虧虛證三型治療，虛實(shí)兼顧。孫桂芝將大腸癌辨證分為脾胃不和證、脾腎兩虛證、心脾兩虛證等型，以虛為主[5]。張代昭[6]將大腸癌分為瘀毒內(nèi)阻、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、氣血雙虧五型辨證論治。邵梅等[7]通過(guò)文獻(xiàn)匯總分析，將大腸癌的中醫(yī)證型出現(xiàn)頻率排列由高到低依次為濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀毒內(nèi)結(jié)、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、氣血兩虛、脾胃氣虛。上海復(fù)旦大學(xué)腫瘤中心[8]從腫瘤的臨床分布及分子生物學(xué)原理分析大腸癌證型分布，將大腸癌主要分為濕熱蘊(yùn)結(jié)證、瘀毒阻滯證、寒濕困脾證、氣血兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證及其他證型。屠德敬等[9]應(yīng)用聚類分析和主成分分析方法，對(duì)287例大腸癌患者四診信息資料進(jìn)行分析研究；287例大腸癌的中醫(yī)證候分5類，分別是濕熱蘊(yùn)結(jié)證、瘀血內(nèi)停證、脾虛濕阻證、陰虛內(nèi)熱證、氣血虧虛證，濕、熱、瘀、虛均見(jiàn)。王曉戎等[10]采用前瞻性調(diào)查方法，對(duì)264例大腸癌患者的臨床證候資料進(jìn)行因子分析和聚類分析，對(duì)大腸癌中醫(yī)證型進(jìn)行探索；因子分析中，共提取出16個(gè)公因子，它們的累計(jì)貢獻(xiàn)率是64.989%；而聚類分析則認(rèn)為，明晰聚為4類證型，更符合中醫(yī)理論及臨床常見(jiàn)證型的實(shí)際情況。經(jīng)過(guò)專家論證，分別為大腸濕熱證、瘀毒阻滯證、脾胃虛弱證和腎陽(yáng)虛證，此四種證型可能是大腸癌的臨床常見(jiàn)證候類型。

2 大腸癌證候生物學(xué)基礎(chǔ)研究

2.1 濕熱蘊(yùn)結(jié)

濕熱蘊(yùn)結(jié)證是脾、胃功能障礙，體內(nèi)水濕潴留，日久化熱。臨床表現(xiàn)為腹痛陣作，便中帶血或黏液膿血便，或有發(fā)熱、胸悶口干、舌質(zhì)紅苔黃膩脈滑數(shù)。復(fù)旦大學(xué)腫瘤中心研究小組建立了濕熱證胰腺癌移植瘤模型[11]，研究發(fā)現(xiàn)，濕熱證的小鼠表現(xiàn)出肌成纖維細(xì)胞增殖活性和腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，其中LED的水平改變成纖維細(xì)胞和腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞衍生分泌的細(xì)胞因子，如SDF-1、VEGF、IL-6、TGF-β1、CCL3、CCL4、CCL5α、IL-8、TNF-α和堿性成纖維生長(zhǎng)細(xì)胞因子。濕熱證也被證明影響腫瘤的生長(zhǎng)，清熱化濕中藥被發(fā)現(xiàn)通過(guò)改變腫瘤的微環(huán)境而抑制腫瘤細(xì)胞的增殖[11-13]。

周小軍等[14]在大腸癌濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者蛋白質(zhì)差異性表達(dá)的研究中發(fā)現(xiàn)，從組織中獲得的雙向電泳圖譜，其分辨率及重復(fù)性均較好，共有22個(gè)差異蛋白點(diǎn)被篩選出，鑒定出其中20個(gè)差異蛋白質(zhì)，這些蛋白包括熱休克蛋白、抗氧化蛋白、細(xì)胞骨架蛋白、能量產(chǎn)生相關(guān)蛋白、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)相關(guān)蛋白和血液蛋白等。與對(duì)照組比較，大腸癌濕熱蘊(yùn)結(jié)證有15個(gè)蛋白上調(diào)，5個(gè)蛋白下調(diào)。該研究建立了大腸癌濕熱蘊(yùn)結(jié)證的雙向電泳圖譜，提示大腸癌濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者和正常人的蛋白質(zhì)表達(dá)具有差異，這些蛋白質(zhì)的差異分析對(duì)在蛋白質(zhì)水平上研究濕熱蘊(yùn)結(jié)證本質(zhì)提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。

2.2 脾氣虧虛

脾氣虧虛證為大腸癌的基本證侯，表現(xiàn)癥狀有腹痛下墜隱痛，腹部腫塊增大，大便頻，肉眼可見(jiàn)黏液膿血，腥臭，形神俱衰，口淡乏味，少氣納呆，舌質(zhì)淡暗苔白，脈沉細(xì)。崔同建等[15]選擇初次診斷為大腸癌的患者59例，其中脾虛證28例，非脾虛證31例，共為實(shí)驗(yàn)組，并設(shè)對(duì)照組30例。采用實(shí)時(shí)熒光定量pCR方法，檢測(cè)大腸癌者脾虛證和非脾虛證以及對(duì)照組患者外周血VEGF及EGF基因表達(dá)水平。結(jié)果表明，非脾虛證組VEGF、EGF基因表達(dá)水平明顯高于脾虛證組，這說(shuō)明大腸癌證型不同，相應(yīng)地基因表達(dá)也存在差異，提示大腸癌脾虛證型與VEGF、EGF基因表達(dá)水平有關(guān)，進(jìn)一步說(shuō)明證的物質(zhì)基礎(chǔ)與基因表達(dá)相關(guān)，低表達(dá)水平的VEGF、EGF基因可能是大腸癌脾虛證的分子生物學(xué)特征之一。所以，VEGF、EGF基因表達(dá)差異，可用作脾虛型大腸癌客觀量化的參考指標(biāo)之一。

2.3 瘀血內(nèi)阻

大腸癌瘀血內(nèi)阻證者，臨床可見(jiàn)腹脹腹有腫塊，腹痛有定處，便下黏液膿血，里急后重，便秘或便塘，大便不成形或變細(xì)，舌質(zhì)暗紅有瘀斑，苔薄黃，脈弦數(shù)。血瘀狀況最近被證明與血液流變學(xué)變化相關(guān)[16]。大腸癌的辨證分型與檢測(cè)血漿D-二聚體水平之間存在相應(yīng)關(guān)系，濕濁內(nèi)蘊(yùn)證組的血漿D-二聚體水平升高，一定程度上體現(xiàn)出中醫(yī)痰凝血瘀的病機(jī)。張樂(lè)等[17]研究認(rèn)為，血漿D-二聚體水平與大腸癌的辨證分型之間存在相應(yīng)關(guān)系，濕濁內(nèi)蘊(yùn)組的血漿D-二聚體水平升高明顯，體現(xiàn)了中醫(yī)痰凝血瘀的病機(jī)，所以在治療過(guò)程中，要考慮活血化瘀藥的適當(dāng)應(yīng)用；而肝腎陰虧、脾氣不足型在使用活血化瘀藥時(shí)則要謹(jǐn)慎，以防因活血過(guò)度而傷正。

崔同建等[18]行復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移大腸癌血瘀證與外周血PTEN、CD基因表達(dá)相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，外周血PTEN、CD基因表達(dá)與大腸癌臨床分期、細(xì)胞分化程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性（P＜0.05），與腫瘤部位、年齡、性別無(wú)關(guān)。外周血PTEN基因表達(dá)，血瘀組顯著低于非血瘀組（P＜0.05）；CD44基因表達(dá)，血瘀組顯著高于非血瘀組（P＜0.05）。比較各血瘀級(jí)別的證素積分，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但外周血PTEN、CD表達(dá)水平無(wú)顯著差異。故認(rèn)為大腸癌血瘀證患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移與外周血PTEN、CD的表達(dá)存在相關(guān)性，各血瘀級(jí)別的證素積分比較有顯著差異。

2.4 氣血兩虛

氣血兩虛臨床表現(xiàn)兼有氣虛和血虛的證候，面色淡白無(wú)華，神疲乏力，少氣自汗，形體消瘦，手足發(fā)麻，舌淡苔白，脈細(xì)無(wú)力。周小軍等[19]從組織中獲得了的雙向電泳圖譜，分辨率和重復(fù)性均較好，共篩選出23個(gè)差異蛋白質(zhì)點(diǎn)，并鑒定出21個(gè)差異蛋白質(zhì)，這些蛋白質(zhì)包括信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)相關(guān)蛋白、熱休克蛋白、抗氧化蛋白、細(xì)胞骨架蛋白、血液蛋白、能量產(chǎn)生相關(guān)蛋白等，比較大腸癌氣血虧虛證組與對(duì)照組，其中14蛋白個(gè)升高，7蛋白個(gè)降低。通過(guò)建立大腸癌氣血虧虛證的雙向電泳圖譜，分析提示正常人的蛋白質(zhì)表達(dá)與大腸癌氣血虧虛證者具有差異，分析這些蛋白質(zhì)的差異，為從蛋白質(zhì)水平上研究氣血虧虛證的本質(zhì)，提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。

2.5 肝腎陰虛

肝腎陰虛臨床表現(xiàn)為形體消瘦，五心煩熱，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，或見(jiàn)盜汗，舌質(zhì)紅或絳少苔，脈弦細(xì)。陰虛代表津液不足，它的特點(diǎn)是咽喉或嘴唇干燥，盜汗，耳鳴頭暈，疲勞失眠，舌紅無(wú)苔，脈細(xì)弦數(shù)。陰虛證在大腸癌中也多見(jiàn)，然而只有少數(shù)研究報(bào)道了陰虛的分子基礎(chǔ)。有研究發(fā)現(xiàn)，陰虛與細(xì)胞因子表達(dá)變化相關(guān)，陰虛證患者TNF-α、IL-1、IL-2、IL-8表達(dá)失調(diào)，而非陰虛證患者無(wú)此表現(xiàn)[20-23]。因此，陰虛證的分子基礎(chǔ)被認(rèn)為涉及組建炎性細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)。

2.6 其他

崔同建等[24]對(duì)90例晚期大腸癌患者的外周血p53、nm23的表達(dá)水平進(jìn)行了檢測(cè)，以研究該病種常見(jiàn)病性證素與外周血p53、nm23基因表達(dá)之間的關(guān)系。研究認(rèn)為，濕、熱、氣虛、血虛為其主要病性特征，血瘀、痰、陰虛、陽(yáng)虛、氣滯也多見(jiàn)。血瘀證素組，外周血p53表達(dá)水平明顯高于其他實(shí)證的證素組（P＜0.05），而nm23表達(dá)水平明顯低于其他實(shí)證證素組（P＜0.05）；陽(yáng)虛、陰虛證素組，外周血p53表達(dá)水平明顯高于氣虛、血虛證素組（P＜0.05），而nm23表達(dá)水平明顯低于氣虛、血虛證素組（P＜0.05）。研究結(jié)論認(rèn)為，濕、熱、氣虛、血虛四種類型是晚期大腸癌的主要病性特征；血瘀、陰虛、陽(yáng)虛各證素組與外周血p53、nm23基因表達(dá)水平的比較上存在明顯的差異。

3 小結(jié)

綜上所述，對(duì)于大腸癌中醫(yī)辨證分布及生物學(xué)探索，近年來(lái)取得了一定的進(jìn)展，但也存在一些問(wèn)題。目前大腸癌辨證分型尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不利于辨證規(guī)范化推廣，相應(yīng)的中醫(yī)臨床研究處于低水平的重復(fù)階段，缺乏統(tǒng)一的治療措施及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，尚需要更多的大樣本、多中心、規(guī)范化的臨床研究，支撐其結(jié)果的普遍適用性。

筆者發(fā)現(xiàn)盡管許多研究致力于探究與癌癥相關(guān)的證的分子基礎(chǔ)，實(shí)際過(guò)程仍然受到不少限制。一方面，中醫(yī)治療癌癥集中在減輕特定的癥狀，是基于系統(tǒng)和整體的觀念，因此必須用系統(tǒng)生物學(xué)的方法研究大腸癌證侯的生物學(xué)基礎(chǔ)。另一方面，同病異治與異病同治以及中醫(yī)藥治療癌癥的規(guī)則需要特定的分子層面的解釋，現(xiàn)在多種技術(shù)已被應(yīng)用到證的研究，期待對(duì)大腸癌的辨證分型有更加公認(rèn)、權(quán)威的觀點(diǎn)，以便有利于規(guī)范化的辨證施治，為中醫(yī)科研提供重要基礎(chǔ)。

本研究中，系統(tǒng)分析了所有收集的有關(guān)大腸癌的中醫(yī)證的研究，分析了大腸癌的常見(jiàn)證的分布，以及相關(guān)的分子生物學(xué)的研究，這有助于提供一個(gè)大腸癌臨床治療的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，這可能有助于更好地理解用中醫(yī)的證治療癌癥的現(xiàn)代策略。

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Research progress on colorectal cancer syndrome distribution characteristics and biological basis

JIANG Qian1,2HUO Jiege3WANG Xiaoning3
1.The First School of Clinical Medicine,Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu Province,Nanjing210038, China;2.Hai'an county Huji Hospital,Jiangsu Province,Hai'an216600,China;3.Jiangsu Province Academy of Traditional Chinese Medicine,Jiangsu Province,Nanjing210028,China

According to literature review,refer to the literature about the syndrome distribution and biology of colorectal cancer published in recent ten years,summarize syndromes distribution characteristics and biological basis.The results showed that the syndrome distribution and the involved biological basis of colorectal cancer are as follow:there are different between patients with accumulation of damp heat syndrome and deficiency of Qi and blood deficiency and normal people in protein expression;VEGF,EGF gene expression can be used as a reference index of quantitatively evaluating the colorectal cancer patients of temper deficiency;there is a correlation between the PTEN,CD expression of peripheral blood and colorectal cancer patients of blood stasis;molecular basis of colorectal cancer patients of Yin deficiency of liver and kidney relates to the formation of inflammatory cytokine network.Study of the distribution of common type of syndrome of colorectal cancer and mosquito-related molecular contributes to a better understanding of modern strategy of treating cancer using syndrome of traditional Chinese medicine.

Colorectal cancer;Syndrome;Biological basis

R734

A

1673-7210（2015）06（b）-0028-04

2015-03-10本文編輯：程銘）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（蘇中醫(yī)綜[2013]80號(hào)）；江蘇省科技廳臨床醫(yī)學(xué)專項(xiàng)（BL2014099）。

蔣倩（1974.1-），女，南京中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)腫瘤學(xué)專業(yè)在讀碩士，主要從事腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合臨床工作。

霍介格（1966.10-），男，主任中醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要從事腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合臨床與科研工作。