李潔，詹雪君，高軍，王瓊，鐘依平，歐建平，周燦權(quán)，莊廣倫

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，廣州 510080）

隨著GnRH-a降調(diào)節(jié)聯(lián)合促卵泡生成激素控制性卵巢刺激（COS）方案在IVF-ET 中廣泛應(yīng)用，越來越多的資料顯示GnRH-a劑量與劑型在COS中的作用差異，降低GnRH-a劑量與減輕垂體卵巢軸抑制和COS強度相關(guān)。超排卵治療中適當(dāng)降低卵巢刺激強度（Mild or Minimal COS）有利于減少中-重度OHSS發(fā)生、促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟、改善卵母細(xì)胞受精、胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜對胚胎接受性，提高移植周期胚胎種植率和臨床妊娠率。也有作者認(rèn)為其能減少與排卵治療相關(guān)的卵巢癌和乳腺癌。

減少COS強度（Mild or Minimal COS）方法主要包括：遞減（Step down）方案、中斷FSH（Coasting）治療和低劑量GnRH-a降調(diào)節(jié)。前兩者作用機理主要是減少成熟卵泡數(shù)目、降低血清E2水平。實施Step down方案的困難是確定FSH 減量時機和劑量需要個體化。Coasting治療的問題是卵泡成熟后期E2水平快速下降可能影響卵母細(xì)胞質(zhì)量，并且不能夠限制重度OHSS的發(fā)生。低劑量GnRH-a降調(diào)節(jié)理論是在抑制內(nèi)源性LH 峰基礎(chǔ)上，利用體內(nèi)低水平LH 維持卵泡發(fā)育和促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟，同時減少使用Gn劑量和時間達(dá)到降低卵巢刺激程度。

目前低劑量GnRH-a降調(diào)節(jié)方案包括：（1）降低GnRH-a劑量；（2）縮短使用GnRH-a時間。為了評價低劑量GnRH-a降調(diào)節(jié)方案在COS中的作用，我們在前期工作基礎(chǔ)之上回顧性分析本中心2011年7 月至2011年12 月1 928個低劑量長效GnRH-a降調(diào)節(jié)IVF-ET 治療周期資料，比較長效低劑量與短效GnRH-a 方案參數(shù)，評估低劑量GnRH-a長方案降調(diào)節(jié)在IVF-ET 中的應(yīng)用。

資料與方法

一、一般資料

2011年7月～12月在本院生殖中心進(jìn)行IVFET 治療的不孕癥夫婦共1 928個周期。不育原因包括輸卵管因素、男方因素、盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵障礙及不明原因不育。女性患者年齡23～43歲，平均（34.3±5.2）歲，不育年限為（5.02±3.53）年。

二、COS方案

黃體中期使用長效或短效GnRH-a（達(dá)菲林，Triptorelin，博福-益普生，法國）肌肉注射進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，根據(jù)GnRH-a劑量與劑型分為短效組、長效0.375mg、0.8mg、1.0mg組。月經(jīng)第5～7天開始肌肉注射FSH（150～300 U／d）誘導(dǎo)卵泡發(fā)育，采用陰道超聲檢查和血、尿激素測定監(jiān)測卵泡發(fā)育，當(dāng)2個主導(dǎo)卵泡徑線≥18mm，于當(dāng)日21時給予HCG 6 000-10 000IU或重組HCG 250μg注射觸發(fā)卵母細(xì)胞成熟。獲卵數(shù)＜5 個視為低反應(yīng)組，≥20個為高反應(yīng)組。

三、IVF-ET

HCG 注射36h后取卵進(jìn)行體外培養(yǎng)和授精，卵母細(xì)胞受精第3 天進(jìn)行ET。采用HCG 2 000 IU，Q3D×4或黃體酮40mg／d肌肉注射或陰道栓劑支持黃體。移植胚胎第14天測定尿妊娠實驗，第21～28天進(jìn)行陰道超聲檢查，B 超顯示有胚囊和胎心者確定為臨床妊娠。

四、血清激素測定

采用雅培12000全自動免疫發(fā)光儀化學(xué)發(fā)光分析法測定FSH、LH、孕酮（P）、E2水平。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）形式表達(dá)，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各方案組患者基本情況比較

0.375mg組患者年齡、不育年限、FSH 水平顯著高于其余3組（P＜0.005）（表1）。

二、各方案組垂體-卵巢軸的降調(diào)節(jié)程度比較

0.375mg組HCG 日LH 水平顯著高于其余3組（P＜0.005）。短效GnRH-a組HCG 日P 水平顯著低于其余3組（P＜0.005）（表2）。

三、各方案組IVF-ET 周期卵巢反應(yīng)性與Gn使用情況比較

短效GnRH-a 組Gn 使用天數(shù)、Gn 總劑量、HMG 天數(shù)、HMG 總量和平均獲卵數(shù)均低于其余3組（P＜0.005）（表3）。

四、各方案組患者IVF-ET 周期促排情況及妊娠結(jié)局比較

4組間MⅡ卵母細(xì)胞率、正常受精率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；長效GnRH-a 0.8mg組卵母細(xì)胞利用率顯著高于其它3組（P＜0.005）；長效GnRH-a 1.0mg組臨床妊娠率和種植率高于長效GnRH-a 0.375mg組和短效方案組（P＜0.005）（表4）。

表1 各方案組患者基本情況比較（±s）

表1 各方案組患者基本情況比較（±s）

注：與其他3組比較，＊＊P＜0.005

組別 周期數(shù) 年齡（歲） IVF周期數(shù)體重指數(shù)（BMI）（kg／m2）不育年限（年）基礎(chǔ)FSH（U／L）基礎(chǔ)E2（pmol／L）短效方案 835 31.9±4.1 1.5±0.9 21.0±3.5 4.6±3.1 5.9±1.7 129.2±69.9長效 0.375mg 115 32.7±4.8＊＊ 1.5±0.8 21.2±2.3 5.3±4.0＊＊ 6.2±2.3＊＊ 136.2±61.9 0.8mg 180 31.6±4.6 1.5±1.0 20.7±2.3 4.6±3.0 6.0±2.0 630.3±58.7 1.0mg 798 30.2±3.9 1.3±0.6 20.7±2.6 4.2±2.9 5.6±1.3 127.4±64.4

表2 各方案組患者血清激素水平比較（±s）

表2 各方案組患者血清激素水平比較（±s）

注：與其他3組相比，＊＊P＜0.005

組 別 周期數(shù) 啟動日FSH（U／L）啟動日LH（U／L）啟動日E2p（mol／L）HCG 日FSH（U／L）HCG 日LH（U／L）HCG 日E2（pmol／L）HCG 日P（nmol／L）＊＊短效方案 835 2.9±1.3 0.8±0.7 49.8±26.7 12.9±6.0 0.8±0.6 10 866.2±7 515.1 1.9±1.0長效 0.375mg 115 2.9±1.5 1.0±0.5 45.8±18.7 14.0±5.3 1.0±0.6＊＊ 11 401.0±5 086.7 2.2±1.3 0.8mg 180 1.7±1.1 0.9±0.5 41.4±13.5 12.9±5.9 0.6±0.5 11 093.5±5 597.6 2.5±1.6 1.0mg 798 1.6±0.9 0.9±0.5 41.0±17.9 11.4±5.9 0.5±0.5 10 778.0±5 825.3 2.2±1.6

表3 各方案組卵巢反應(yīng)性與Gn使用情況比較（±s）

表3 各方案組卵巢反應(yīng)性與Gn使用情況比較（±s）

注：與其他3組比較，＊＊P＜0.005

組 別 周期數(shù) Gn啟動劑量（IU）Gn天數(shù)（d）Gn總量（IU）HMG 天數(shù)（d）HMG 總量（IU）平均獲卵數(shù)（個）短效方案 835 202.0±62.2 9.7±2.3＊＊ 2 092.6±778.3＊＊ 3.1±2.3＊＊ 230.0±229.2＊＊ 12.8±6.6＊＊長效 0.375mg 115 216.8±60.3 10.7±2.0 2 415.5±850.6 3.5±2.7 303.8±390.7 14.0±8.5 0.8mg 180 195.3±71.0 11.6±2.5 2 427.8±938.9 4.5±3.0 384.1±377.1 16.0±8.6 1.0mg 798 184.4±56.1 11.3±2.9 2 251.8±870.2 4.4±2.8 356.3±314.0 17.0±8.8

表4 各方案組患者IVF-ET 周期促排情況及妊娠結(jié)局比較［（±s），n（%）］

表4 各方案組患者IVF-ET 周期促排情況及妊娠結(jié)局比較［（±s），n（%）］

注：與其他3組比較，＊＊P＜0.005；與0.375mg組和短效方案組比較，＃P＜0.005

組 別 周期數(shù) MⅡ卵母細(xì)胞數(shù)（個）MⅡ卵母細(xì)胞率（%）正常受精數(shù)（個）正常受精率（%）移植胚胎數(shù)（個）短效方案 835 10.7±6.3 80.7±17.1 7.5±4.7 67.4±21.6 2.4±0.6長效 0.375mg 115 11.8±8.7 78.2±17.0 8.3±5.8 67.2±22.9 2.3±0.6 0.8mg 180 12.4±8.3 77.3±26.2 9.0±6.4 65.6±22.4 2.4±0.6 1.0mg 798 14.1±7.1 81.8±14.2 9.9±6.3 67.8±22.6 2.2±0.5組 別 周期數(shù) 可用胚胎數(shù)（個）卵母細(xì)胞利用率（%）臨床妊娠率 種植率短效方案 835 5.3±3.8 43.8±21.6 299／662（45.2） 437／1 583（27.6）長效 0.375mg 115 5.9±4.5 43.0±21.2 44／95（46.3） 59／216（27.3） 0.8mg 180 5.6±4.7 56.4±25.4＊＊ 59／116（50.9） 77／274（28.1） 1.0mg 798 6.8±5.2 41.3±21.5 284／520（54.6）＃ 408／1 154（35.4）＃

五、不良反應(yīng)與并發(fā)癥

長效GnRH-a 1.0mg組卵巢低反應(yīng)（獲卵數(shù)≤5個）率和取消移植率均顯著低于其余3 組（P＜0.005）；長效GnRH-a 1.0mg組和0.8mg組卵巢高反應(yīng)（獲卵數(shù)≥20 個）率顯著高于長效GnRH-a 0.375mg組和短效方案組（P＜0.005）（表5）。

表5 各方案組患者IVF-ET 周期不良反應(yīng)與并發(fā)癥發(fā)生情況［n（%）］

討 論

在COS治療中，基于GnRH-a短時給藥對垂體激發(fā)作用引起的血清LH 和FSH 升高有利于增加卵泡募集，而長期給藥導(dǎo)致垂體局部受體脫敏和消耗能夠有效地抑制排卵前LH 峰出現(xiàn)和降低晚卵泡期血清LH 水平，從而具有減少卵泡過早黃素化和取消周期、改善卵母細(xì)胞質(zhì)量的優(yōu)點。GnRH-a聯(lián)合Gn方案成功應(yīng)用于體外受精-胚胎移植（IVFET）的控制性超排卵治療已20 余年。但是隨著GnRH-a不同劑型、劑量和方案應(yīng)用數(shù)據(jù)的積累，文獻(xiàn)報道［1-2］和我們的前期研究［3］都顯示：GnRH-a對垂體-卵巢軸的降調(diào)節(jié)作用呈現(xiàn)劑量依賴性；當(dāng)垂體-卵巢軸出現(xiàn)過度抑制時可能導(dǎo)致卵巢反應(yīng)性降低，臨床表現(xiàn)為卵巢反應(yīng)不良（獲卵數(shù)≤4個，HCG日血清E2≤3 670pmol／L）或使用Gn 劑量增加和時間延長。此外人群中還存在個體差異導(dǎo)致的對GnRH-a同一劑量或劑型垂體-卵巢軸降調(diào)節(jié)程度不同、卵巢對后續(xù)Gn 刺激反應(yīng)不一。

一、垂體-卵巢軸的降調(diào)節(jié)作用

經(jīng)典的GnRH-a降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)指在Gn啟動治療前卵巢達(dá)到靜息狀態(tài)：血清E2≤50 pg／ml（183pmol／L），卵泡直徑≤5～10 mm 或子宮內(nèi)膜厚度＜5mm。文獻(xiàn)報道在IVF-ET 中GnRH-a短效劑型的全量、半量和長效劑型的全量、半量與1／3量的應(yīng)用均能滿足上述降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)［3-5］。早期實驗研究表明長效GnRH-a全量、半量單次給藥和短效GnRH-a 0.1mg／d連續(xù)給藥后GnRH-a血藥濃度分別在0.23、0.11和0.11ng／ml水平，并可維持在50～60d，而0.11ng／ml的GnRH-a血藥濃度已足以有效地抑制血清LH 水平［6］。我們前期報道短效GnRH-a制劑全量和半量方案、長效GnRH-a制劑全量、半量與1／3量方案在降調(diào)節(jié)2～3周或Gn啟動治療時血清LH 水平存在顯著差別，LH 水平恢復(fù)時間也存在顯著差異［3］。本研究中短效方案組與長效0.375 mg 組 血 清LH 水 平 相 似，Gn 啟 動 日LH 水平［（0.8±0.7）vs.（0.9±0.5）U／L］和HCG 日LH 水平［（0.8±0.6）vs.（0.5±0.5）U／L］分別低于和高于0.8mg和1.0mg組，但E2水平無差別，提示隨劑量降低長效GnRH-a也呈現(xiàn)出對垂體的不完全抑制作用，而在卵巢水平對E2合成沒有顯著影響。

二、卵泡發(fā)育同步性

文獻(xiàn)報道在COS中卵巢反應(yīng)不良發(fā)生率為5%～22%，差別較大，提示與使用的GnRH-a／Gn方案有關(guān)。盡管GnRH-a的早期激發(fā)作用有利于卵泡募集，增加同步化。但是降調(diào)節(jié)作用階段的極低LH 水平和外源性Gn劑量不足時都會造成卵泡發(fā)育與成熟的不同步現(xiàn)象。目前，垂體-卵巢軸降調(diào)節(jié)程度與GnRH-a存在量效關(guān)系和IVF-ET治療周期中不需要完全降調(diào)節(jié)作用的觀點已得到公認(rèn)。臨床實踐也證明了長效GnRH-a全量存在垂體-卵巢的過度抑制。長效GnRH-a全量、半量與1／3量方案在Gn啟動日和HCG 日LH 水平存在顯著差別，卵巢異常反應(yīng)率增加［3，7-8］。有研究證實長效GnRH-a全量、半量單次給 藥 和 短 效GnRH-a 0.1mg／d連 續(xù)7d 給 藥 后GnRH-a血藥濃度分別為0.23ng／ml、0.11ng／ml和0.11ng／ml，并可維持40d。而GnRH-a血藥濃度達(dá)0.11ng／ml已足以有效地抑制LH 合成與分泌［4］。因此有必要探討能夠滿足IVF-ET 治療要求的GnRH-a最低劑量或方案。

由于不同GnRH-a存在生物學(xué)效價和半衰期的差別以及不同個體對GnRH-a敏感性的差異導(dǎo)致卵巢對后續(xù)誘導(dǎo)排卵藥物反應(yīng)的不同［9］。本研究回顧性分析發(fā)現(xiàn)長效方案中隨劑量增加獲卵數(shù)增多，高反應(yīng)率在0.8 mg和1.0 mg組顯著增高，而低反應(yīng)率明顯下降，均與短方案存在顯著差異，提示長方案中卵母細(xì)胞發(fā)育同步性較好。目前認(rèn)為這種現(xiàn)象主要與GnRH-a降調(diào)節(jié)后卵泡期血清FSH、LH、E2水平有關(guān)。導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)卵泡發(fā)育不均一性，在臨床上表現(xiàn)為獲卵數(shù)減少，使用Gn劑量增加、時間延長，但E2水平?jīng)]有顯著下降，與卵巢儲備下降或者反應(yīng)不良存在差別。本研究的不足是回顧性分析，4組間年齡和基礎(chǔ)FSH 水平存在差異，未能根據(jù)竇前卵泡計數(shù)和抗苗勒管激素（AMH）水平等評估后再選擇方案和Gn啟動劑量，尚不足以說明COS治療中卵巢反應(yīng)性差異的真實原因。

三、IVF-ET 相關(guān)參數(shù)與結(jié)局

IVF-ET 周期中成功的COS治療包括：獲得足夠數(shù)目的高質(zhì)量卵母細(xì)胞或胚胎、最低限度的黃體功能缺陷和較低的不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究資料表明3個長效低劑量方案組獲卵數(shù)、MⅡ卵母細(xì)胞數(shù)和可用胚胎數(shù)均顯著高于短效組，但MⅡ卵母細(xì)胞率、正常受精率無顯著差異；短效組卵母細(xì)胞利用率、妊娠率和種植率顯著低于長效組，流產(chǎn)率高于長效組，可能與胚胎質(zhì)量受到影響有關(guān)。由于4組間存在年齡、移植胚胎數(shù)目和黃體支持方案的差異，同時還缺乏累計臨床妊娠率和冷凍胚胎周期資料，不足以說明對IVF-ET 結(jié)局的影響。

垂體-卵巢軸的降調(diào)節(jié)作用與GnRH-a劑型和劑量有關(guān)，短效方案組Gn啟動日血清LH 水平低于1.0mg和0.8mg組；0.375mg組HCG 日高于1.0mg和0.8mg組，提示隨劑量降低長效GnRHa也呈現(xiàn)對垂體的不完全抑制作用，在卵巢水平對E2合成沒有顯著影響。綜合考慮COS與IVF-ET相關(guān)因素與結(jié)局關(guān)系，從這部分較大樣本的資料中可以初步看到GnRH-a降調(diào)節(jié)的劑型與劑量對卵巢反應(yīng)性、后續(xù)使用Gn 啟動劑量與時間、血清FSH、LH、E2水平和IVF-ET 結(jié)局密切相關(guān)。長效低劑量方案組具有卵泡發(fā)育同步性較好、胚胎種植率、臨床妊娠率高、患者依從性好，治療過程簡單、方便、沒有多次局部注射的痛苦等優(yōu)勢，與傳統(tǒng)的長方案明顯不同，是值得推薦的COS方案。但低劑量長效GnRH-a對IVF-ET 結(jié)局的影響還有待于前瞻隨機對照研究進(jìn)一步闡明。

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