徐 娟
腦室外引流術(shù)是神經(jīng)外科的常見技術(shù),是搶救顱內(nèi)高壓、腦室出血、梗阻性腦積水等嚴(yán)重疾患的重要方法,操作簡單,作用迅速,效果明顯[1]。腦室導(dǎo)管法是顱內(nèi)壓監(jiān)測的常用方法,通過腦室外引流管,連接三通管,一側(cè)進(jìn)行引流,另一側(cè)連接測壓套件,進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測,配合術(shù)后護(hù)理,有助于提高療效。本研究總結(jié)20 例腦室導(dǎo)管法顱內(nèi)壓監(jiān)測護(hù)理經(jīng)驗,現(xiàn)報告如下。
選取2012 年11 月~2013 年2 月在江蘇省江陰市人民醫(yī)院行顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者20 例,其中男性13 例,女性7 例,平均年齡54 歲,平均住院天數(shù)37 天;顱內(nèi)壓監(jiān)測導(dǎo)管平均留置時間9 天,無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均采用腦室外引流管連接壓力傳感器與心電監(jiān)護(hù)儀的方式進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測,壓力傳感器及其附件為史密斯醫(yī)療器械有限公司的MX9505T型號,心電監(jiān)護(hù)儀為飛利浦MP40 型號。20 例患者中,14 例出現(xiàn)顱內(nèi)壓驟然升高,采用降顱壓治療后12 例獲有效控制,病情好轉(zhuǎn),2 例復(fù)查頭顱CT 發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)復(fù)發(fā)血腫或?qū)?cè)顱內(nèi)血腫,及時行去骨瓣減壓術(shù)后顱內(nèi)壓下降,恢復(fù)良好,無死亡病例。
2.1 生命體征監(jiān)護(hù) 在護(hù)理過程中要首先注意觀察和記錄患者生命體征的變化,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),如發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。通?;颊咄?、意識的變化早于生命體征變化,在護(hù)理過程中如發(fā)現(xiàn)患者意識障礙加重,則可能提示顱內(nèi)壓增高;而頭痛是顱內(nèi)壓增高最早期、最常見的臨床表現(xiàn);體位改變時出現(xiàn)典型的噴射狀嘔吐同樣提示顱內(nèi)壓增高。因此當(dāng)患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時,應(yīng)立即給予20%甘露醇250ml 快速靜脈滴注,也可與速尿聯(lián)合用藥,以快速降低顱內(nèi)壓[2]。對部分出現(xiàn)煩躁不安、譫妄等精神癥狀的患者,可選擇性使用鎮(zhèn)靜藥物使患者保持安靜。
2.2 引流管護(hù)理
2.2.1 預(yù)防感染:預(yù)防感染是引流管護(hù)理工作的重點。在護(hù)理過程中要保證引流裝置和操作處于無菌狀態(tài)。及時更換傷口敷料,可預(yù)防性地使用抗生素。如有因患者翻身動作或躁動不安導(dǎo)致的引流管脫落,應(yīng)用無菌敷料覆蓋創(chuàng)口,及時通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理,切勿不作處理即將導(dǎo)管插回腦室內(nèi),避免顱內(nèi)感染發(fā)生。
2.2.2 保持引流通暢:引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊。引流管如無腦脊液流出,應(yīng)查明原因??赡艿脑蚣安僮魅缦?①引流管被小血凝塊或破碎的腦組織所堵塞??稍诒WC無菌條件下,用無菌注射器輕輕向外抽吸,不可高壓注入生理鹽水企圖沖通,以免將管內(nèi)堵塞物沖入腦室系統(tǒng)狹窄處,引起日后腦脊液循環(huán)梗阻;②管口吸附于腦室壁??蓪⒁鞴茌p輕旋轉(zhuǎn),使管口離開腦室壁;③引流管進(jìn)入腦室過深過長,致使其在腦室內(nèi)盤曲成角。處理方法應(yīng)在X 光片對照下,將引流管緩緩向外抽出至有腦脊液流出后重新固定;④顱內(nèi)壓低于0.98~1.47kPa(12~15cmH2O),可將引流瓶放低,觀察有無腦脊液流出。如證實是由于顱內(nèi)壓過低導(dǎo)致無腦脊液流出,應(yīng)仍然將引流瓶放置在正常高度。在上述處理后,如仍無腦脊液流出,必要時更換引流管[3]。
2.2.3 引流管位置:引流管應(yīng)固定于患者頭皮,使其最高點距側(cè)腦室10~15cm,以維持正常的顱內(nèi)壓。引流管擺放位置及高度的不同應(yīng)參考患者自身條件及病情需要,避免因位置太低而導(dǎo)致顱內(nèi)壓過低,位置過高而導(dǎo)致引流不暢。當(dāng)患者體位發(fā)生變更時,應(yīng)隨時調(diào)節(jié)引流管擺放高度及位置,以免驟降引流管導(dǎo)致腦脊液引流過快,引起低顱壓綜合征。
2.2.4 引流袋護(hù)理:引流袋要及時定期更換,固定要牢靠,避免隨意滑落。更換引流袋時,首先要關(guān)閉引流管,以免引流液逆流導(dǎo)致顱內(nèi)感染發(fā)生。在更換結(jié)束后,及時打開引流管,避免顱內(nèi)高壓的出現(xiàn)。
2.2.5 引流速度:引流速度不易過快,控制每日引流量150~350ml 為宜,不可超過500ml。避免由于擴大的腦室中大量腦脊液驟然引流出導(dǎo)致塌陷發(fā)生,引起硬膜下或硬膜外血腫。
2.2.6 其他護(hù)理:搬動患者時,應(yīng)先夾閉引流管;向腦室給藥時,應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,應(yīng)夾管2~3 小時再重新開放引流。
2.3 引流液的觀察 注意引流液的量、質(zhì)、顏色,正常腦脊液無色、透明、無沉淀。在護(hù)理過程中要注意,如引流液出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色,可能提示腦室出血;如引流液渾濁有絮狀物,提示腦室內(nèi)感染,應(yīng)及時留取引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。
2.4 拔管 常規(guī)引流時間為3~7 天[4],如有需要可適當(dāng)延長置管時間。拔管前應(yīng)夾閉引流管24 小時,待患者生命體征穩(wěn)定,無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時,即可考慮拔管。拔管時,應(yīng)先夾緊引流管,避免管內(nèi)引流液倒流;拔管后,繼續(xù)觀察患者臨床癥狀,觀察患者傷口敷料是否整潔、干燥。
2.5 顱內(nèi)壓監(jiān)測
2.5.1 監(jiān)測方法:①材料:包括監(jiān)護(hù)儀(具備有創(chuàng)模塊接口)、壓力傳感器、有創(chuàng)導(dǎo)線、生理鹽水、三通管等。②操作方法:患者取仰臥位時,固定壓力傳感器與外耳道保持水平;患者取側(cè)臥位時,壓力傳感器與矢狀線水平,引流管連接一只三通管,側(cè)通道接引流袋,直通道接壓力傳感器套件,扣于模式壓力傳感器接監(jiān)護(hù)儀,連接緊密即可持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓。③調(diào)零:壓力傳感器放至正確位置并固定,將測壓套件上患者一端的三通關(guān)閉,打開肝素帽使傳感器與大氣相通,在監(jiān)護(hù)儀上選擇“歸零”功能,歸零后再將測壓套件上大氣一端的三通關(guān)閉,即可監(jiān)測歸零后重測讀數(shù)。
2.5.2 波形:①正常波:較平直的、低波幅、穩(wěn)定的曲線波,是受脈搏及呼吸的影響形成的壓力波組成。②A 波:突然急劇升高的波,范圍50~100mmHg,持續(xù)5~20 分鐘后突然下降,可能與腦血管突然擴張,導(dǎo)致腦血容量急劇增加有關(guān)。③B 波:每分鐘急劇上升到20mmHg,但目前沒有確切的臨床意義。
2.5.3 觀察與處理:正常情況下顱內(nèi)壓不應(yīng)高于25mmHg,如顱內(nèi)壓持續(xù)增高10~15 分鐘則需要處理,顱內(nèi)壓輕度增高時,可給與20%甘露醇250ml 靜脈滴注,2 次/天。顱內(nèi)壓中度增高時,20%甘露醇250ml 與速尿40mg 交替使用,每6 小時1 次。顱內(nèi)壓重度增高時,20%甘露醇250ml 與速尿40mg 交替使用,每4~6 小時1 次。如術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)>40mmHg,或顱內(nèi)壓降低后又再次上升,應(yīng)考慮有顱內(nèi)再出血可能,需及時復(fù)查CT,盡早手術(shù)[5]。
腦室外引流術(shù)是顱腦外傷、腦出血、急性腦積水的常用急救手段。在護(hù)理過程中要注意,在顱內(nèi)壓測壓套件上不可使用加壓袋,更不可沖洗引流管。本研究中20 例患者在排除臥位因素及脫水劑的干擾后,關(guān)閉引流、單純測壓,觀察30 分鐘,發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓有不同程度升高,所以監(jiān)測顱內(nèi)壓時為保證其讀數(shù)的參考價值,應(yīng)在開放引流的情況下進(jìn)行監(jiān)測。此外在監(jiān)測顱內(nèi)壓的同時,也要注意血壓監(jiān)測,血壓應(yīng)維持在140~150/90~100mmHg,不宜低于平時的基礎(chǔ)血壓水平。對于藥物難以控制的高血壓,應(yīng)及時尋找可能存在的誘因,及時排除導(dǎo)致血壓升高的因素,最大限度地降低繼續(xù)出血的風(fēng)險[6]。
1 程成,潘建華,陳臻,等.腦室外引流術(shù)在腦室出血治療中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(15):665.
2 羅煥球,李小芳.護(hù)理干預(yù)對腦出血并發(fā)癥的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(10):59-60.
3 李曼瓊.外科護(hù)理學(xué)[M].鄭州:鄭州大學(xué)出版社,2003:164.
4 何碧霞.腦室引流術(shù)后顱內(nèi)感染患者護(hù)理分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2009,11(1):101-102.
5 趙曉輝,陳?;?,趙毅.神經(jīng)外科常見疾病護(hù)理流程[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2013:173-174.
6 黃鳳珠.高血壓腦出血術(shù)后患者的觀察及護(hù)理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(15):43-44.