曹玉書，楊學東，石劍波，王施，曾葭

?

45例成人7型腺病毒肺炎的胸部CT表現(xiàn)

曹玉書，楊學東，石劍波，王施，曾葭

目的：探討腺病毒肺炎(AdVP)的胸部CT表現(xiàn)。方法：回顧性分析一次聚集性發(fā)病的45例AdVP患者病程早期階段臨床和胸部CT資料，首次胸部CT檢查時間為發(fā)病后1～6d，平均(2.22±1.37)d。主要觀察肺部感染性病變的部位、形態(tài)、數(shù)量、分布和主要征象如實變影、磨玻璃影(GGO)和間質性改變等。結果：45例中輕癥肺炎39例，重癥6例。45例共83個病灶，均表現(xiàn)為肺部局灶性病變，以雙肺下葉多見(61/83，73.5%)，其中單發(fā)24例(53.3%)，多發(fā)21例(46.7%)；大葉性病灶8個、段或亞段性23個、斑片狀48個、單純小結節(jié)性4個。以實變?yōu)橹鞯牟≡?8個，以GGO為主30個，以間質改變?yōu)橹?5個；肺葉、肺段性病灶31個，其中表現(xiàn)為實變伴GGO 20個、單純實變4個、單純間質性改變4個及單純肺段性GGO 3個，病灶密度不均，多不占據(jù)整個肺葉或肺段；斑片狀病灶48個，其中表現(xiàn)為實變伴或不伴GGO 30個、間質性改變18個，病灶傾向于沿支氣管血管束分布19個(39.6%)、沿肺外周區(qū)域分布25個(52.1%)。8例病情有進展的患者復查胸部CT，表現(xiàn)為GGO病灶擴大、密度增高和多種形態(tài)的新發(fā)病灶。結論：AdVP的主要胸部CT表現(xiàn)為肺部單發(fā)或多發(fā)的葉段性或斑片狀實變、GGOs或間質性改變，病變多位于兩肺下葉分。

肺部感染性病變； 腺病毒肺炎； 體層攝影術,X線計算機； 成人

成人腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia，AdVP)具有容易在軍營、學校、醫(yī)院等封閉環(huán)境中暴發(fā)的特點，主要臨床表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、咳嗽和全身不適，可同時伴有病毒性咽和扁桃體異常及肺外損害，近年來發(fā)病率有增多的趨勢[1-2]，但相關影像學報道較少[3]。2014年1-2月在本院所在地區(qū)某單位發(fā)生一起7型腺病毒呼吸道感染聚集性發(fā)病的疫情，現(xiàn)回顧性總結和分析此次疫情中45例AdVP患者的胸部CT影像特點，旨在提高對本病的認識。

材料與方法

1.臨床資料

2014年1-2月在本院診治的45例PAdV患者，均為男性，年齡17～39歲，平均(19.1±1.5)歲。所有患者均經(jīng)咽拭子、血液樣本病毒核酸檢測(采用聚合酶鏈式反應方法)證實為7型腺病毒感染。腺病毒肺炎的診斷標準參照《腺病毒感染診療指南》[4]，其中輕癥肺炎39例，重癥6例。入院時主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱0～8 d，平均(2.70±2.04) d；最高體溫37.3℃～41.0℃，平均38.87℃±0.85℃；咳嗽0～14 d，平均(3.71±3.56) d；出現(xiàn)全身不適、咽痛、頭痛、肌痛、乏力、納差、出汗等非特異性全身癥狀26例(57.8%)。主要體征：精神萎靡、嗜睡或譫妄9例(20%)，咽部充血、咽后壁淋巴濾泡增生39例(86.7%)，扁桃體表面可見點片狀白色分泌物覆蓋34例(75.5%)，肺部少量干性或濕性羅音7例(13.0%)。首診時血液學檢查：白細胞總數(shù)(6.31±2.70)×109/L，中性粒細胞69.2%±19.1%，血小板(201.0±90.6)×1012/L，C反應蛋白(38.2±32.9) mg/L，降鈣素原(0.48±2.91) ng/L，乳酸脫氫酶(354.5±239.0)U/L，肌酸激酶(399±267)U/L，膽堿酯酶(7294.0±1099.7)U/L。全部患者入院后即給予補液、糖皮質激素(甲潑尼龍)、利巴韋林以及對癥、支持治療。

表1　45例患者的胸部CT病灶形態(tài)、數(shù)量和分布　(個)

2.CT檢查方法

使用Siemens Sensation 4層螺旋CT機，掃描范圍自肺尖至膈角，層厚8 mm。由2位高年資肺科醫(yī)師和胸部影像醫(yī)師聯(lián)合閱片后討論判定。45例患者首次胸部CT檢查時間距發(fā)病時間為1～6 d，平均(2.22±1.37) d，入院后間隔48～72 h復查胸部CT直至患者的臨床和影像學表現(xiàn)穩(wěn)定。CT評價內容主要包括病變部位、數(shù)量、分布和形態(tài)特征，病變的分布描述為大葉性、肺段或亞段性、斑片狀和小結節(jié)影等，病變的形態(tài)描述為實變、磨玻璃影或間質性改變?yōu)橹?，是指此表現(xiàn)達整個病灶面積的50%以上。

結　果

1．病灶數(shù)量和分布

45例患者首次胸部CT檢查共發(fā)現(xiàn)83個病灶，累及102個肺段，其中單個病灶24例(53.3%)，2個病灶14例，3個和3個以上病灶7例；病灶位于單側肺36例，兩側肺9例。大葉性和肺段性病灶31個，病灶多不占據(jù)整個肺葉或肺段；斑片狀病灶48個，其中沿支氣管血管束分布19個(39.6%)，沿著肺外周帶近胸膜下區(qū)域分布25個(52.1%)。在胸部CT圖像上45例患者的病灶形態(tài)、數(shù)量和分布見表1。

2．病灶形態(tài)和征象

胸部CT上病變主要分布特點為大葉性(圖1、2)、肺段或亞段性(圖3)、斑片狀(圖4～6)或小結節(jié)影，可以實變、GGO或間質性改變?yōu)橹鳌?3個病灶中有實變征象的共48個(57.8%)，有GGO病灶的68個(81.9%)，可見間質性改變的病灶31個(37.4%)；實變和GGO同時存在的有46個(55.4%)，為單純實變病灶的9個(10.8%)，單純GGO病灶的8個(9.6%)。間質性改變的主要表現(xiàn)為支氣管血管束增粗、模糊，支氣管壁增厚，可見網(wǎng)狀和條索狀影(圖6)等。其它影像學征象：單純小結節(jié)影3例，支氣管充氣征5例，少量胸腔積液4例(單側3例，雙側1例)，空氣潴留征3例，肺段性肺膨脹不全2例，縱隔氣腫1例，空洞1例。

3．病灶動態(tài)變化

胸部CT進展表現(xiàn)為①病灶增大和密度增高8例病人，早期斑片狀、小結節(jié)性病灶進展為葉、段性的實變伴或不伴GGO 6例，早期段性病灶進展為大葉性2例(圖7)；②新發(fā)病灶4例患者，共7個病灶，段性或斑片狀實變伴GGO病灶4個、間質性2個，小結節(jié)性1個，均為激素治療前病例。

討　論

腺病毒是嬰幼兒肺炎的常見病原體，在免疫功能正常的成年人中社區(qū)獲得性的腺病毒肺炎并不少見，但臨床上能明確診斷者較少。新兵訓練中心是腺病毒肺炎聚集性發(fā)病的好發(fā)場所，國內外已有多次報道[5-6]。本次疫情中的AdVP患者均為發(fā)病前體檢健康的青年男性，無嚴重基礎疾病史，大多數(shù)病例在病程早期即來就診，但臨床癥狀輕重不一，對激素的治療反應也不同，而且影像表現(xiàn)差異也較大，病灶形態(tài)、范圍、數(shù)量和進展情況各不相同，但均以單發(fā)或多發(fā)的局灶性病灶為主要表現(xiàn)，未見彌漫性分布者；可呈肺葉、肺段或亞段性分布或為斑片狀、小結節(jié)樣改變，可以實變、GGO或間質性改變?yōu)橹鱗7]。病灶可累及任一肺葉和肺段，以兩肺下葉多見。近一半的患者可有2個或多個病灶。主要沿肺葉或肺段分布的病灶，在病程早期以實變伴GGO多見，病變內密度不均，不占據(jù)整個肺葉或肺段；病灶進展時通常局限在一個肺葉或肺段的范圍內，較少累及鄰近的肺葉。而斑片狀病灶的直徑多為1～4 cm，可呈類圓形、小片狀的實變、GGO或間質性改變，同一病灶中可見多種征象，少數(shù)患者僅見其中的某一種表現(xiàn)；病灶常沿支氣管的走向分布，或位于肺底和肺外周帶的胸膜下區(qū)。隨著病情進展，斑片狀、小結節(jié)樣病灶可在短期內迅速增大、融合成為葉段性病灶。

圖1　男，19歲，持續(xù)咳嗽2w、高熱6d。CT示兩肺內可見葉段性和斑片狀實變，以兩下肺葉分布為主，病變并不累及整個肺葉或肺段，邊界相對較清楚。　圖2　男，21歲，咳嗽5d、高熱2d。CT示右下肺大葉性分布的GGO改變。　圖3　男，18歲，發(fā)熱、咳嗽4d。CT示左肺下葉沿肺段分布的肺實變?！D4　男，21歲，高熱、咳嗽2d。CT示左肺下葉斑片狀實變，灶周為GGO。 　圖5　男，17歲，發(fā)熱、咳嗽5d。CT示兩肺支氣管旁多發(fā)小結節(jié)狀、小片狀實變和GGO，支氣管增粗?！D6　男，20歲，咳嗽2周。CT示兩下肺底部斑片狀和網(wǎng)狀影，支氣管影增粗?！D7　男，38歲，高熱、咳嗽5d。a) 病程第4天，胸部CT示右下肺肺段分布的致密影； b) 病程第7天，CT示右下肺大葉性病變，以GGO為主(箭)，左下肺出現(xiàn)斑片狀實變伴GGO； c) 病程第10天，CT示右下肺病灶以實變?yōu)橹鳌?/p>

AdVP胸部CT的主要特點：①實變是AdVP的常見征象，可沿肺大葉、肺段或亞段分布，也可表現(xiàn)為大小不一的斑片狀或類圓形致密影，可由GGO、間質性或結節(jié)性病灶進展而來或同時存在，在病程早期表現(xiàn)為單純實變病灶者僅10.8%。典型的大葉性或肺段性病灶形成過程為早期的腺泡結節(jié)或肺小葉實變融合成斑片狀病灶，隨病情進展，周圍出現(xiàn)大片GGO，病灶擴大，1周左右形成密度均勻或不均勻的肺葉或肺段性實變[8]。實變通常是病變進展了一段時間后的表現(xiàn)。②GGO是腺病毒性肺炎病灶早期較普遍和特征性的征象，在81.9%的病灶中均可見，大多位于實變病灶的周圍，與肺實變或間質性改變同時存在，范圍大小不一。大片的或胸膜下GGO通常是重癥肺炎進展期和新發(fā)病灶的初期表現(xiàn)，1至數(shù)天內GGO密度可迅速增高而逐漸表現(xiàn)為部分或完全實變。GGO的形成主要是肺泡壁間質的炎癥，而肺泡腔內尚無滲出或未完全填塞[9]。GGO可作為病毒性肺炎的早期和病情進展的特征性表現(xiàn)[10]。③AdVP中間質性改變主要見于近半數(shù)的斑片狀病灶和少數(shù)葉段性病灶中，但無1例出現(xiàn)彌漫性間質性改。其CT表現(xiàn)為支氣管血管束增粗、模糊，支氣管壁增厚，肺紋理聚攏，可見網(wǎng)狀影、支氣管旁結節(jié)、條索狀影、胸膜下線和支氣管擴張等。間質性改變多出現(xiàn)在病程早期或輕癥患者中，在實變前或GGO病灶中可見，實變后可能被掩蓋，在病變恢復過程中又可出現(xiàn)，因而貫穿于病變發(fā)展的全程，是腺病毒肺炎的常見表現(xiàn)，反映了腺病毒感染后支氣管、細支氣管損害為主的病理特征[11]。兒童腺病毒感染后空氣潴留征、馬賽克樣灌注和細支氣管擴張等小氣道病變的影像征象常見，但成人病例中少見，且病變程度較輕。④小結節(jié)影為支氣管周圍或支氣管末梢或隨機分布的單個或多個腺泡實變或GGO，大小僅3～5 mm，邊緣清楚或模糊，可見少數(shù)患者中早期的小結節(jié)影迅速演變?yōu)榇笃瑢嵶?。⑤本組45例AdVP中出現(xiàn)的其它影像學征象包括支氣管充氣征、單側或雙側少量胸腔積液、縱隔氣腫、空氣潴留征、肺段或亞段性肺膨脹不全及空洞等，縱隔內淋巴結腫大較少見。

本組患者的影像學表現(xiàn)符合病毒性肺炎的常見表現(xiàn)，和其它關于腺病毒肺炎的文獻報道[2,3,12]結果基本一致。如一組18例社區(qū)獲得性AdVP病例中，以單發(fā)或多發(fā)的局灶性實變伴GGO為常見表現(xiàn)[6]。有所不同的是，在一組9例軍營AdVP患者中，主要胸部CT表現(xiàn)為實變[3]。而Chong等[13]描述的2例散發(fā)病例中，主要表現(xiàn)為兩肺多發(fā)性斑片狀GGO，伴或不伴肺實變。這些影像表現(xiàn)的差異，可能與影像觀察的時間、病毒的分型等因素有關。兒童和免疫功能損害患者的腺病毒肺炎，可表現(xiàn)為廣泛分布的或彌漫性GGO、實變或間質性改變[6]，與本組患者比較，病灶形態(tài)、范圍、程度等均明顯不同，反應了宿主因素的影響。此外，與SARS和甲型流感病毒肺炎[14,15]比較，本組患者的病灶形態(tài)明顯不同，病灶范圍、數(shù)量也相對較輕。有學者認為，腺病毒肺炎可能類似于細菌性肺炎的局灶性和肺葉性肺實變，形態(tài)上兩者有較多相似之處[16,17]，我們的觀察也支持這種觀點，而病灶早期以GGO和間質性改變?yōu)橹饕约安≡畹膭討B(tài)變化特點可顯示腺病毒性肺炎的特征，有助于與細菌性肺炎的鑒別。

[1]Lewis PF,Schmidt MA,Lu XYA.Community-based outbreak of severe respiratory illness caused by human adenovirus serotype 14[J].J Infect Dis,2009,199(10):1427-1434.

[2]Cao B,Huang GH,Pu ZH,et al.Emergence of community-acquired Adenovirus Type 55 as a cause of community-onset pneumonia human adenovirus type 55 pneumonia[J].Chest,2014,145 (1):79-86.

[3]Hwang SM,Park DE,Yang YI,et al.Outbreak of febrile respiratory illness caused by adenovirus at a South Korean military training facility:clinical and radiological characteristics of adenovirus pneumonia[J].Jpn J Infect Dis,2013,66(5):359-365.

[4]全軍傳染病專業(yè)委員會,新突發(fā)傳染病中西醫(yī)臨床救治課題組.腺病毒感染診療指南[J].解放軍醫(yī)學雜志,2013,38(7):529-534.

[5]Lynch JP 3rd,Fishbein M,Echavarria M.Adenoviruses[J].Semin Respir Crit Care Med,2011,32(4):494-511.

[6]Gu L,Liu Z,Li X,et al.Severe community-acquired pneumonia caused by adenovirus type 11 in immunocompetent adults in Beijing[J].J ClinVirol,2012,54(4):295-301.

[7]潘紀戍,張國楨,蔡祖龍.胸部CT鑒別診斷學(第1版)[M].北京：科學技術文獻出版社，2004：39-60.

[8]Hakim FA,Tleyjeh IM.Severe adenovirus pneumonia in immunocompetent adults:a case report and review of the literature[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2008,27(2):153-158.

[9]Motallebi M,Mukunda BN,Ravakhah K.Adenoviral bronchopneumonia in an immunocompetent adult:computed tomography and pathologic correlations[J].Am J Med Sci,2003,325(5):285-287.

[10]鄧瑩瑩，陸普選，劉映霞，等.甲型H1N1流感肺炎的胸部CT表現(xiàn)及動態(tài)變化特點[J].中國醫(yī)學影像技術,2010,26(6):1108-1111.

[11]Ou ZY,Zeng QY,Wang FH,et al.Retrospective study of adenovirus in autopsied pulmonary tissue of pediatric fatal pneumonia in South China[J].BMC Infect Dis,2008,21(8):122-128.

[12]Clark T,Fleet D,Wiselka M.Severe community-acquired adenovirus pneumonia in an immunocompetent 44-year-old woman:a case report and review of the literature[J].J Med Case Rep,2011,5(1):259-263.

[13]Chong S,Lee KS,KimTS,et al.Adenovirus pneumonia in adults:radiographic and high-resolution CT findings in five patients[J].AJR,2006,186(5):1288-1293.

[14]任俊杰，張琳，許曉矛，等.嚴重急性呼吸綜合征的影像學表現(xiàn)[J].放射學實踐,2004,19(1)：46-49.

[15]李云芳，李宏.人感染H7N9禽流感病毒的胸部影像學表現(xiàn)[J].放射學實踐,2014,29(7):745-747.

[16]Cunha BA.Severe adenovirus community-acquired pneumonia mimicking Legionella[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2009,28(3):313-315.

[17]Miller WT,Mickus TJ,Barbosa E,et al.CT of viral lower respiratory tract infections in adults:comparison among viral organisms and between viral and bacterial infections[J].AJR,2011,197(5):1088-1095.

Chest CT findings of type-7 adenovirus pneumonia in adult patientsCAO Yu-shu,YANG Xue-dong,SHI Jian-bo,et al.Department of Respirology,the 411 Hospital of PLA,Shanghai 200081,P.R.China

Objective：To explore the manifestations of chest CT features of type-7 adenovirus pneumonia (AdVP) in adult patients.Methods：The clinical and chest CT data of 45 adult patients in a clustering outbreak of type-7 AdVP were retrospectively studied.The first CT examination time in all 45 cases was within 1～6 days from the onset, mean value was (2.22±1.37) days.The location, pattern, number and distribution of lung infection lesions were described，especially the imaging signs such as consolidations,ground glass opacities (GGOs) and interstitial changes were analyzed.Results：There were 39 cases of mild pneumonia,6 cases of severe pneumonia.83 focal lesions in 45 cases were found as single (24 cases) or multiple lesions (21 cases) with various forms,including lobar lesions in 8 cases,segmental or sub-segmental lesions in 14 cases,locally patchy shadows in 20 cases and only small nodules in 3 cases.The lesions of various forms were more common in the lower lobes of bilateral lungs (61/83,73.5%).Of the 31 lobar or segmental lesions,20 presented as consolidation with GGO,4 as consolidation (4/31),3 as GGO (3/31) and 4 as interstitial changes,the density of these lesions were uneven and usually they did not occupy the entire lobe or segment of lung;In 48 patchy lesions,consolidation (16 lesions),GGOs (14 lesions) and interstitial changes (18 lesions) were all common,and they dominantly distributed around the bronchovascular bundles (39.6%) or within the peripheral region of the lung (52.1%).In 8 severe cases with progression of the disease,the follow-up CT showed enlargement of GGOs or many new lesions.Conclusion：The main CT features of AdVP were single or multifocal lesions of consolidation,GGOs or interstitial changes which mainly distributed in the lower lobes of lung.

Infectious diseases，lung； Adenovirus pneumonia； Tomography，X-ray computed； Adult

2014-12-28修回日期：2015-02-15)

200081上海，解放軍411醫(yī)院呼吸科(曹玉書、石劍波、王施、曾葭)，影像科(楊學東)

曹玉書(1965-)，男，江蘇泰興人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事呼吸內科臨床工作。

·胸部影像學·

R814.42； R511.8

A

1000-0313(2015)04-0338-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.04.009