[摘要]目的 探究原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)的CT、MRI診斷結(jié)果。方法 對(duì)2010年5月—2014年5月期間該院收治的52例PCNSL瘤患者的CT和MRI影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 52例患者中共72個(gè)病灶,病灶多分布于大腦半球鄰近蛛網(wǎng)膜下腔及腦室周圍深部白質(zhì),尤其以額葉分布居多；CT平掃呈等或稍高密度,MRI圖像顯示,T1WI、T2WI以等信號(hào)為主；CT和MRI增強(qiáng)掃描,大多腫瘤實(shí)質(zhì)呈均勻性明顯強(qiáng)化,腫瘤邊緣呈欠楚或不清楚,邊緣大多具有“毛刺征”,有不同程度占位及水腫區(qū)。術(shù)前影像診斷為原發(fā)性中樞系統(tǒng)淋巴瘤49例(94.2%),與病理結(jié)果比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 臨床需早期行影像學(xué)檢查,并結(jié)合臨床資料,必要時(shí)行立體定向活檢,對(duì)早期明確診斷PCNSL有重要的臨床意義。

[作者簡介]牟勇(1976.2- ),男，四川富順人，本科，主治醫(yī)師，主要從事CT和MRI診斷工作。

Observation of the Diagnosis of Primary Central Nervous System Lymphoma by CT and MRI

MOU Yong

Radiology Department, Chongqing Armed Corps Police Hospital, Chongqing, 400061 China

[Abstract] Objective To explore the diagnosis of primary central nervous system lymphoma(PCNSL) by CT and MRI. Methods A retrospective analysis was conducted on the CT and MRI imaging data of 52 cases with PCNSL admitted in our hospital from May 2010 to May 2014. Results Of the 52 cases, a total of 72 lesions were detected, which mostly located in the deep white matter in cerebral hemisphere adjacent subarachnoid space and periventricular, particularly in the frontal lobe. Plain CT scan showed equal or slightly higher density, MRI images showed mainly T1WI, T2WI and other signals; CT and MRI enhanced scan showed that most tumor parenchyma appeared homogenous and significant enhancement, tumor margin was less clear or not clear, and most with “glitches”sign, and there were different degrees of occupancy and edema. 49 cases(94.2%) were diagnosed as PCNSL by the preoperative imaging examination, and there was no significant difference in the findings of preoperative imaging examination with those of pathology(P>0.05). Conclusion Imaging examination carried out early in clinical practice combined with the clinical data of the patients and stereotactic biopsy performed if necessary are of great clinical significance in diagnosing PCNSL early and clearly.

[Key words] PCNSL; CT; MRI

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)是臨床較為少見的惡性腫瘤之一,好累及腦部,約占原發(fā)性腦腫瘤的1%～3%,且惡性程度高,生存期較短,預(yù)后較差,術(shù)前CT和MRI檢查是其重要的診斷措施 [1- 2]。然而,PCNSL的影像學(xué)特點(diǎn)亦變化多樣,常增加臨床診斷難度。為此,現(xiàn)對(duì)2010年5月—2014年5月期間該院經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的52例原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者的影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析,分析PCNSL的CT和MRI臨床特點(diǎn),以提高對(duì)該癥的診斷敏感性和準(zhǔn)確性,報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇該院收治的52例原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者,其中男32例,女20例；年齡28～72歲,平均年齡(53.5±2.4)歲；病程1周～12個(gè)月,平均(3.5±0.8)個(gè)月。所有患者均因不同程度頭疼、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀及偏癱、肌張力減退、失語、認(rèn)知及情感障礙等神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀而到院就診,均于術(shù)前行CT及MRI檢查,術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查確診。所有患者經(jīng)CT、MRI檢查期間均未行放化療治療,排除傳染性疾病、其他慢性疾病、血液系統(tǒng)疾病、急性炎癥及嚴(yán)重心肝腎功能障礙者。

1.2　方法

1.2.1　CT檢查 采用Definition AS 128層螺旋CT檢查,協(xié)助患者取仰臥體位,掃描范圍自顱頂以眶眥線為基線,至枕骨大孔下緣；掃描條件：球管電壓：120 kV,電流.380 mAs,層厚1.0 mm,螺距1.375：1,掃描時(shí)間12 s,一次平掃結(jié)束后,行顱腦增強(qiáng)掃描,增強(qiáng)造影劑選擇碘海醇70 mL,劑量為80～100 mL,采用團(tuán)注法。

1.2.2　MRI檢查 采用SIEMENS ESSENZA1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀,均行T1WI、T2WI常規(guī)顱腦平掃,及釓噴替酸葡甲胺(Gd- DTPA)增強(qiáng)掃描。T1WI采用常規(guī)橫軸位SE序列,TR450 ms,TE15 ms；T2WI采用TSE序列,TR4000 ms,TE95.8 ms；FLAIR TI 2500 ms, TR9000 ms,TE116ms,層厚6～8 mm；DWI TR3800 ms,TE166 ms,b 值=1000 s/mm 2,層間距0.5×0.8 mm,矩陣(312～432)×512,視野(180～200) mm×230 mm。Gd- DTPA增強(qiáng)掃描,按0.1～0.2 mmol/kg 在10 s內(nèi)經(jīng)肘靜脈閉注,給藥后立即行T1WI橫、冠、矢狀位增強(qiáng)掃描,掃描條件同平掃。

1.2.3　圖像分析 將52例患者的所有MRI檢查圖像由兩名或兩名以上的主治醫(yī)師級(jí)別的醫(yī)師采用對(duì)照雙盲法各自獨(dú)立分析,結(jié)合元素圖像及重建圖像全面分析病灶數(shù)量、分布、形態(tài)、大小、信號(hào)特征、瘤周水腫程度、邊界清晰程度、邊緣有無“毛刺征”、有無“腦膜尾征”、有無囊變、出血、壞死及強(qiáng)化程度等表現(xiàn),最后進(jìn)行診斷結(jié)果對(duì)比,若有分歧,由科主任共同參與讀片,以確定最終診斷結(jié)果。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察所有患者CT及MRI圖形特點(diǎn),包括病灶、密度及信號(hào)、腫瘤邊緣及強(qiáng)化特點(diǎn),并將影像診斷與病理檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。

1.4　等級(jí)評(píng)定

①病灶直徑大小及水腫程度進(jìn)行評(píng)定 [3],其中輕度：水腫長度＜腫瘤直徑的1/4；中度：水腫長度＜腫瘤直徑的1/2；重度：水腫長度＞腫瘤直徑的1/2。②占位程度評(píng)定 [4],其中輕：移位＜腫瘤直徑的1/4；中：移位在腫瘤直徑的1/4～1/2之間；重：移位＞腫瘤直徑的1/2。③病理學(xué)檢查,術(shù)后切除病理組織分別采用HE染色和免疫組織化學(xué)染色證實(shí)。

1.5　統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示,組間比較采用c 2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1　病灶觀察

52例患者中,病灶單發(fā)38例,多發(fā)14例,共72個(gè)病灶；腫瘤多分布于大腦半球鄰近蛛網(wǎng)膜下腔及腦室周圍深部白質(zhì),分別分布于：額葉18個(gè),頂葉4個(gè),顳葉12個(gè),枕葉3個(gè),基底節(jié)區(qū)12個(gè),胼胝體7個(gè),腦干6個(gè),小腦7個(gè),丘腦3個(gè)；病灶大小：0.5 mm×0.4 mm×0.3 mm～4.3 mm×3.9 mm×3.4 mm；病灶形態(tài)：圓形或橢圓形病灶40個(gè),不規(guī)則形狀病灶21個(gè),小結(jié)節(jié)狀11個(gè)。

2.2　密度及信號(hào)特點(diǎn)

CT平掃均呈等或稍高密度,CT值范圍為38～47 HU,所有病灶內(nèi)部密度均均勻,無出血或鈣化灶；MRI檢查顯示,72個(gè)病灶中,T1WI呈等或稍低信號(hào)有65個(gè)病灶,T2WI呈等或稍高信號(hào)有66個(gè)病灶,DWI呈高信號(hào)有61個(gè)病灶,ADC呈低信號(hào)有58個(gè)病灶。

2.3　邊緣觀察

經(jīng)CT和MRI影像檢查顯示,72個(gè)病灶中邊緣不清楚41 個(gè),邊界欠請(qǐng)20個(gè),邊界清11個(gè)；增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化,邊緣有“毛刺征”61個(gè),有“腦膜尾征”15個(gè)；可見不同程度水腫和占位,其中輕度水腫42個(gè),中度水腫26個(gè),重度水腫4個(gè)；輕度占位28個(gè),中度占位39個(gè),重度占位5個(gè)。

2.4　強(qiáng)化特點(diǎn)

CT增強(qiáng)掃描,所有病灶均呈團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀均勻強(qiáng)化；MRI增強(qiáng)掃描后,實(shí)質(zhì)部分呈團(tuán)塊狀及結(jié)節(jié)狀均勻明顯強(qiáng)化,中心囊變壞死區(qū)無強(qiáng)化,其中2例浸潤性病灶呈點(diǎn)、斑片狀強(qiáng)化,8例沿腦室壁匍匐狀分布的病灶呈帶狀及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。

2.5　影像學(xué)診斷及病理結(jié)果對(duì)比

病理檢查結(jié)果顯示,52例患者均為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)非霍杰金氏淋巴瘤,絕大多數(shù)為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤,腫瘤大體呈灰紅色或灰白色,質(zhì)地軟,無包膜,血供不豐富,呈侵浸潤性生長,具有侵襲性。

術(shù)前CT和MRI聯(lián)合檢查診斷為原發(fā)性中樞系統(tǒng)淋巴瘤49例(94.2%),誤診3例,分別為膠質(zhì)瘤1例,轉(zhuǎn)移瘤1例,腦膜瘤1例,術(shù)前影像學(xué)診斷率與病理結(jié)果比較,差異無統(tǒng)計(jì)意義(c 2=3.09,P>0.05)。

3　討論

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)是臨床發(fā)病較為少見的顱內(nèi)惡性腫瘤,該癥病理多為B淋巴細(xì)胞的非霍奇金淋巴瘤(NHL),腫瘤細(xì)胞呈彌漫性浸潤性生長或在血管周圍想鄰近腦實(shí)質(zhì)浸潤生長 [5- 6]。PCNSL可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位,主要侵犯于顱內(nèi),多累及大腦半球鄰近蛛網(wǎng)膜下腔及腦室周圍深部白質(zhì),其次為基底節(jié)深部中央灰質(zhì)、下丘腦、后顱窩及脊髓 [7- 8]。該研究中以大腦半球及腦室周圍深部白質(zhì)受累最為常見,病灶分布于額、顳葉較多,其次為基底節(jié)區(qū)、胼胝體、腦干；可單發(fā)或多發(fā),以單發(fā)病變較為常見,多發(fā)原因可能是由于顱內(nèi)淋巴瘤的多中心浸潤所致 [9]。

因PCNSL無典型臨床癥狀及體征表現(xiàn),為此影像學(xué)檢查對(duì)該癥診斷及鑒別有重要的臨床價(jià)值,臨床常采用CT和MRI進(jìn)行影像學(xué)檢查。CT掃查可直接觀察腫瘤無力形態(tài),不受層面外組織干擾,可清晰顯示腫瘤病灶的密度、邊緣、水腫、占位效應(yīng)等情況。MRI掃查對(duì)T1、T2等信號(hào)把握明顯,并可從立體角度觀察腫瘤的大小、形態(tài)、密度、邊緣等指標(biāo),為臨床提供分子層面信息,且經(jīng)信號(hào)增強(qiáng)可客觀觀察腫瘤發(fā)生情況 [10]。在CT平掃中,腫瘤密度均呈等或稍高密度,腫瘤內(nèi)部密度均勻,鈣化較罕見,腫瘤邊緣不清；MRI掃查中,T1WI、T2WI以等信號(hào)為主 [11]。該研究顯示,MRI表現(xiàn)為T1WI呈等或稍低信號(hào)有65個(gè)病灶,T2WI呈等或稍高信號(hào)66個(gè)病灶,呈“腦膜瘤”信號(hào)特征。增強(qiáng)掃描后,病灶大多呈明顯均勻強(qiáng)化,本文研究結(jié)果顯示,CT增強(qiáng)掃描,所有病灶均呈團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀均勻強(qiáng)化；MRI增強(qiáng)掃描后,實(shí)質(zhì)部分呈團(tuán)塊狀及結(jié)節(jié)狀均勻明顯強(qiáng)化。增強(qiáng)掃描后,邊緣常有“毛刺征”,分析可能與腫瘤浸潤性生長關(guān)系密切；另外,腦外性淋巴瘤常有硬腦膜侵犯,可表現(xiàn)為“腦膜尾征”。該研究顯示,術(shù)前影像診斷為原發(fā)性中樞系統(tǒng)淋巴瘤49例(94.2%),與病理結(jié)果比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。影像學(xué)檢查結(jié)果顯示,增強(qiáng)后邊緣“有毛刺征”61個(gè),有“腦膜尾征”15個(gè)。輕度腦水腫和低密度占位是PCNSL主要臨床特點(diǎn),且占位效應(yīng)與腫瘤大小不成比例。由于PCNSL腫瘤細(xì)胞排列較緊密,細(xì)胞間隙較小,經(jīng)DWI可反應(yīng)水分子彌散受限程度,該文結(jié)果顯示有61個(gè)病灶DWI呈高信號(hào),表明水分子活動(dòng)受限較明顯,因此在ADC圖像中腫瘤實(shí)質(zhì)表現(xiàn)呈低信號(hào),該文結(jié)果顯示,有58個(gè)病灶A(yù)DC呈低信號(hào),ADC值較正常腦組織顯著降低。據(jù)吳仕科等研究結(jié)果顯示 [12],對(duì)38例PCNSL患者行CT和MRI檢查,可見病灶多位于近中線大腦深部,邊界較清楚,CT檢查呈略高密度,MRI檢查可見T1WI呈等或稍低信號(hào),T2WI呈等或稍高信號(hào),注射造影劑后呈均勻強(qiáng)化。該研究與該文研究結(jié)果均提示,CT與MRI聯(lián)合診斷在檢查PCNSL有一定特性,有利于臨床診斷。與此同時(shí),筆者認(rèn)為,因影像學(xué)表現(xiàn)是由其病理特點(diǎn)決定的,因此經(jīng)該文CT和MRI的密度/信號(hào)研究結(jié)果可見,PCNSL的組織病理學(xué)具有腫瘤細(xì)胞致密、間質(zhì)少、多中心浸潤、侵襲性較強(qiáng),且血腦屏障破壞較明顯的特點(diǎn),且與病理學(xué)檢查結(jié)果比較無顯著差異,可作為臨床首選檢查措施。

綜上所述,盡管PCNSL發(fā)病率較低,但惡性程度較高,且病程較短,若未及時(shí)治療常于癥狀發(fā)生后半年內(nèi)死亡,為此臨床需早期行影像學(xué)檢查,并結(jié)合臨床資料,必要時(shí)行立體定向活檢,對(duì)早期明確診斷PCNSL有重要的臨床意義。