劉晉琳等

[摘要] 目的 探討重度膝外翻畸形全膝置換術的手術方法及臨床治療效果。方法 對2008年6月—2013年6月所收治的21例重度膝外翻患者常用全膝關節(jié)置換術治療進行回顧性分析。結果 所有病例隨訪時間為1～5年，平均3年，膝關節(jié)外翻畸形均完全矯正，膝關節(jié)HSS評分達83～97分，膝關節(jié)活動度提高至850～1100，外翻度數(shù)（股脛角）降至00～100，全部病例未發(fā)生感染，血管神經(jīng)損傷及髕骨脫位，未發(fā)現(xiàn)假體松動。 結論 重度膝外翻畸形患者常用常規(guī)截骨，正確的軟組織松解及選擇合適的假體植入，可很好的矯正外翻畸形，獲得滿意療效。

[關鍵詞] 重度膝外翻；TKA；脛骨平臺截骨

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）06（c）-0014-03

[Abstract] Objective To investigate the method and clinical curative effect of total knee arthroplasty in the treatment of severe valgus deformity. Methods 21 patients with severe valgus deformity who were treated in our hospital with total knee arthroplasty between June 2008 and June 2013 were retrospectively analyzed. Results After All follow-up for 1 ～ 5 years， average 3 years， of all the patients， knee valgus deformities were corrected completely， and the HSS knee score was 83 ～ 97， and knee activity increased to 850～1100 degrees， and tibiofemoral angle （ valgus femoral tibial angle） decreased to 00～100. No infection， blood tube nerve injury， dislocation of patella， and prosthesis loosening were found. Conclusion Conventional osteotomy combined with soft tissue release and prosthesis implantation for patients with severe valgus knee can correct the valgus deformity with satisfactory curative effect.

[Key words] Severe valgus knee； TKA； Tibial plateau osteotomy

在全膝關節(jié)置換術的病人[1]大約有10%為膝關節(jié)外翻畸形，而股脛角大于200的重度膝外翻畸形更是少見，此類病人多合并有膝關節(jié)周圍軟組織及骨性結構的異常，手術難度大，術中需要注意的關鍵點多，均不同于內翻膝的TKA手術，該研究對該院2008年6月—2013年6月所收治的21例重度膝外翻畸形行TKA手術的病人進行回顧分析，總結其手術特點及術后效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組21例，女16例19膝，男5例5膝，年齡58～76歲，平均67.2歲，臨床診斷為骨性關節(jié)炎者18例，類風濕關節(jié)炎患者2例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎1例，合并髕骨完全脫位者3例，內側不穩(wěn)定12例，屈曲攣縮畸形6例。病例收入標準為膝關節(jié)外翻畸形大于200的骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎，合并有化膿性關節(jié)炎或關節(jié)有活動性感染以及合并其他畸形或存在神經(jīng)肌肉疾患患者則不納入范圍。術前常規(guī)行雙下肢站立負重位全長及膝關節(jié)正側位X片檢查，以確定外翻角度及髕骨是否脫位。

1.2 手術方法

手術在硬腰聯(lián)合麻醉下進行，患者仰臥位，術中使用氣表止血帶，壓力為45～50 Kpa（337.5～375 mmHG），取膝關節(jié)正中縱切口，髕旁內側入路，清理增生的部分滑膜，切除部分髕下脂肪墊，清理脛骨外側骨贅，外翻髕骨，行脛骨側截骨，以內側脛骨平臺最低點作為測量標準，如截骨后外側平臺缺損較多，則行缺損區(qū)鉆孔，擰入2～3枚皮質螺釘打樁，待安裝假體時，涂水泥固定，不切除骨贅[2]。再行股骨側截骨，股骨外髁在此類病人多發(fā)育不良，多合并有股骨外髁缺損及外側軟組織結構攣縮[3]，股骨遠端外翻角度控制在30左右，依據(jù)股骨解剖軸確定外旋角度，從而決定前后髁截骨角度。有屈曲攣縮病例行后關節(jié)囊松解及去除關節(jié)囊后側骨贅，亦可行骨膜下電刀松解。處理髕骨[4]，完全髕骨脫位者行髕骨置換，其余均行髕骨周圍骨贅切除修成“小髕骨”，松解外側支持帶及軟組織，改善髕骨軌跡。松解外側軟組織，改善屈、伸間隙，次序先為外側副韌帶，拉花松解，如不能達到平衡再松解髂脛束，最后可考慮松解腘肌腱。氣表止血帶充氣止血，骨面涂水泥，粘假體，裝襯墊試模，伸膝至骨水泥凝固后反復脈沖沖洗，裝襯墊，置引流管，縫合切口前于切口皮下周緣注射“雞尾酒”（羅哌卡因注射液20 mL+嗎啡注射液10 mg+腎上腺素注射液0.5 mg+生理鹽水200 mL）。

1.3 術后處理

術后膝關節(jié)加壓包扎，如血紅蛋白<95 g/L，則輸同型懸紅，冰敷患部，常規(guī)抗炎，消腫、鎮(zhèn)痛、抗凝治療。術后引流量小于50 mL/d。拔引流管，多在術后48 h拔除。術后第3天床邊被動屈膝達到大于950，同時行股四頭肌和膝關節(jié)屈伸主動鍛煉。術后第4天部分負重扶拐下床。endprint

2 結果

2.1 術后隨訪

全部21例患者均獲得隨訪，平均隨訪時間1～5年，平均3年[5]，膝關節(jié)活動度由術前00～700（420±50），降至末次隨訪時1050±100，（850～1100），HSS膝關節(jié)HSS評分由術前17.3±5.2分提高至末次隨訪時88.5分，（83～97分）。膝外翻在術后均得到矯正，外翻度數(shù)（股脛角）由術前310±30（260～540）降至末次隨訪時70±20，全部病人無一例發(fā)生感染，無髕骨脫位，無神經(jīng)血管損傷，因在術中短時間應用氣囊止血帶，術中失血量控制在350～600 mL左右，術后全部引流量控制在60～200 mL左右。

2.2 典型病例

3 討論

3.1 關于手術路

重度膝外翻的全膝關節(jié)置換手術入路該組21例全部選擇膝正中切口[6]，髕旁內側入路，這樣有利于顯露外側攣縮組織的層次，為松解軟組織提供較好的保證，而且對于髕外側支持帶及關節(jié)囊的攣縮亦可做到充分松解，同時保證了術后髕骨有良好的滑行軌跡[7]。缺點是此切口在截骨時可能因外側結構顯露不十分充分而需極度外翻髕骨及髕韌帶，可能造成髕韌帶脛骨結節(jié)止點撕脫，故術中在外翻髕骨前可在髕韌帶脛骨結節(jié)止點上0.5 cm處釘1～2枚細克氏針以防止此現(xiàn)象發(fā)生。

3.2 關于截骨

3.2.1 脛骨平臺的截骨以常規(guī)方法進行 重度膝外翻患者平臺截骨宜少，因其常合并平臺后外側大塊骨缺損，如一味追求平臺截骨后有較大面積骨質支持，勢必要加大截骨的厚度，這樣會造成軟組織松解完畢后出現(xiàn)股經(jīng)之間伸直間隙過大，關節(jié)線上移[8]，影響術后關節(jié)活動，甚至出現(xiàn)假體早期松動。

3.2.2 股骨髁的截骨 因重度膝外翻患者多合并外側髁發(fā)育較小或骨質摩損，應首先將其周圍骨贅完全清理，顯露真正骨質，而后用骨刀鑿除髁間窩骨贅，對于內髁內側骨贅盡量不要去除，因為會加大膝內側軟組織的松弛度。擴髓可稍向內側及前側偏移1～2 mm，確保定位器位于股骨干中央，股骨遠端截骨的外翻角度可確定為60，外旋30通過術中標記的通髁線來確定，同時在脛骨平臺截骨后其平面亦可作為參照。

3.2.3 髕骨的修整及處理 在外側松解完畢后，髕骨周緣的骨贅用擺鋸掃除，外旋不夠，可適當去掉髕骨外側骨質，形成所謂“小髕骨”，有利于改善其滑動軌跡，如髕內側結構松弛，屈膝位出現(xiàn)外翻，有脫位傾向，可適當緊縮髕旁內側結構，以獲得較好的髕骨運行軌跡。

3.3 關于軟組織平衡

重度膝關節(jié)外翻畸形的外側結構為攣縮狀態(tài)，我們松解的方法是[9]：先行伸直位關節(jié)表松解，此時最先面臨的是外側副韌帶，可將其拉花松解，再松解髂脛束，可完全切斷，如反復拉花及切斷后髂脛束及外側副韌帶仍較緊，在外側副韌帶股骨附著點處用薄骨刀在骨皮質處帶約1.0 mm骨質輕敲行骨膜下松解，利于術后韌帶重新在骨面尋找附著，穩(wěn)定膝關節(jié)。最后松解腘肌腱。因其在膝關節(jié)后外側的穩(wěn)定中起著特殊的作用，它限制膝關節(jié)過度內翻及脛骨前移的雙重作用，不像內側副韌帶及髂脛束，一旦攣縮他們的長度相對固定，可在安裝好試模先放置較薄試模墊片，腘肌腱有較短肌腹延續(xù)，有一定彈性，使攣縮的腘肌腱與周圍組織粘連得到初步松解，如未達預期，再用上述方法使用薄骨刀行骨膜下松解肌腱股骨止點。這樣可保證在外側結構松解后有一個相對完整的組織結構維持膝關節(jié)外側的穩(wěn)定性，不至于出現(xiàn)外側“松解過度”造成的一系列并發(fā)癥，如疼痛，膝部屈伸時外旋不穩(wěn)，假體受力異常并發(fā)早期松動。

3.4 關于脛骨平臺骨缺損的處理

重度膝關節(jié)外翻畸形脛骨平臺截骨后，多留有平臺骨缺損，有的患者外后方平臺有約50%的骨缺損，如骨缺損高度距離脛骨截骨平面在2 mm以內，完全可以通過骨水泥正常填充粘合而獲得假體的穩(wěn)定[10]，但需要在放置骨水泥時行缺損處骨面用直徑3.0 mm鉆頭鉆數(shù)個深度達1～2 cm的縱形骨孔，以使骨水泥充入，待其凝固后形成所謂的“偽足”，起到增加假體穩(wěn)定性的作用；對于厚度>2 mm的大面積缺損，我們先在缺損區(qū)域用3.0 mm鉆頭縱形鉆數(shù)個孔，選擇其中2～3個骨孔擰入直徑3.5 mm普通松質骨螺釘，尾釘最高點較截骨平面低約1 mm左右，作為“假體支撐柱”，再涂骨水泥填充，安裝假體，水泥凝固后，形成“鋼筋水泥結構”，假體獲得有利支撐，較好地避免了平臺假體中遠期的松動。

3.5 假體的選擇

通過以上處理，有效地解決了重度膝關節(jié)外翻畸形中的截骨問題，軟組織平衡問題，如果屈伸間隙較大時，可選擇略厚的熱片來進行補償，該組病人有8例選擇厚墊片；在外側結構松解后有出現(xiàn)術后早期外側結構不穩(wěn)的可能時，髁間高柱墊片不失為一個良好選擇，這樣保證病人在術后早期負重鍛煉時不至于發(fā)生外側間隙失去約束造成韌帶斷裂。全部病人均未選擇髁限制型假體，亦獲得滿意的療效。

3.6 術后早期無痛鍛煉

因為在縫合切口前在切口周緣皮下注射一系列鎮(zhèn)痛及止血藥物，保證了患者在術后24 h內不會有太明顯的術口疼痛，從而為早期適度屈伸關節(jié)打下良好基礎，有利于患者平穩(wěn)度過圍手術期。

綜上所述，重度膝關節(jié)外翻的全膝關節(jié)置換術有其特殊的手術要點，關鍵在于外側結構的合理松解，截骨的準確及平臺缺損的處理，筆者僅對該院6年來的此類病人做了回顧分析，病例數(shù)不夠多，隨訪時間不長，有關此類病人的手術后效果有待進一步觀察及隨訪。

[參考文獻]

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（收稿日期：2015-03-26）endprint