[摘要]目的探討雙鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺復(fù)雜性骨折的臨床效果。方法回顧性分析39例采用雙鋼板內(nèi)固定治療的SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折，術(shù)后隨訪12～30個月，采用Rasmussen評分標(biāo)準(zhǔn)評定膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果術(shù)后塌陷（后髁）1例，余無內(nèi)固定失敗病例，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率89.74%。結(jié)論雙鋼板內(nèi)固定是目前治療脛骨平臺復(fù)雜性骨折比較理想的方法,愈合率高,并發(fā)癥少。

[作者簡介]石燕會（1963-），男，河南靈寶人，本科，主治醫(yī)師，主要從事骨科臨床治療工作。

Analysis of Curative Effect of Double Steel Plate Internal Fixation in Treatment of Complex Tibial Plateau Fracture

SHI Yan-hui, GU Xiao-bin

Sanmenxia Municipal Central Hospital, ,Sanmenxia, Henan Province, 472000 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of double plate internal fixation for the treatment of complex tibial plateau fractures. Methods 39 cases of Schatzker type V, VI tibial plateau fracture treated with double steel plate fixation were postoperatively followed-up for 12-30 months, using the Rasmussen score to evaluate knee joint function. Results Postoperative collapse (posterior condylar) occurred in 1 case, but no other internal fixation failure cases after operation were found. The excellent and good rate of knee joint function was 89.74%. Conclusion With high healing rate and less complications, double plate internal fixation is an ideal method in the treatment of complex tibial plateau fractures.

[Key words] Tibial plateau; Fractures; Double plates; Internal fixation

隨著工業(yè)化的飛速發(fā)展，高空作業(yè)增加，高能量損傷發(fā)生率日益增高 [1]，高能量損傷所致骨延遲愈合或骨不連發(fā)生率高達(dá)5%～ 10%。高能量損傷所致的復(fù)雜性脛骨平臺骨折多見于青壯年，常嚴(yán)重破壞膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，治療不及時或不當(dāng)，可造成終生殘疾。三門峽中心醫(yī)院骨科2008年1月—2013年12月采用雙鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺復(fù)雜性骨折39例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

三門峽中心醫(yī)院骨科2008年1月—2013年12月脛骨平臺復(fù)雜性骨折39例，男性28例，女性11例；年齡21～55歲，平均年齡36.1歲；左側(cè)25例，右側(cè)14例；致傷原因：車禍傷19例，重物砸傷10例，高處墜落傷8例，摔傷2例；骨折依據(jù)Schatzker分類：Ⅴ型21例，Ⅵ型18例；閉合性骨折30例，開放性9例（按Gustilo分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，ⅢA型3例）；合并頭、胸、腹部外傷8例，合并脊椎、骨盆骨折14例，伴膝關(guān)節(jié)交叉韌帶、副韌帶和/或半月板損傷者36例，伴膝關(guān)節(jié)血管神經(jīng)損傷者5例。

1.2　方法

1.2.1　術(shù)前準(zhǔn)備

結(jié)合患者全身情況、傷口是否開放、有無血管神經(jīng)損傷、肢體腫脹的程度、骨折的放射評估（DR，CT）、醫(yī)療條件和設(shè)備等選擇合理的治療方案：①開放性骨折，急診行患肢DR和CT，必要時行MRI檢查，急診進(jìn)行清創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定或Ⅰ期清創(chuàng)，閉合創(chuàng)面，等到Ⅱ期腫脹消除，控制好炎癥后再實(shí)施復(fù)位內(nèi)固定。②合并有血管神經(jīng)損傷者,早期行血管神經(jīng)探查減壓和血管重建,條件允許行一期復(fù)位后內(nèi)固定，反之二期手術(shù)。③閉合性骨折腫脹不明顯者，早期手術(shù)。反之應(yīng)用石膏外固定制動或跟骨牽引，抬高患肢，冰袋外敷，脫水﹑使用激素﹑止血，有可能筋膜室綜合征者，早期預(yù)防性處理。④危及生命的合并傷，搶救生命，臨時固定患肢，等到病情平穩(wěn)﹑腫脹消退后（一般7～14 d）再實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

1.2.2　手術(shù)方法

麻醉采用硬膜外或全麻，患肢應(yīng)用止血帶，切口位于膝關(guān)節(jié)正中或者雙側(cè)切口，依次切開皮膚﹑皮下，深筋膜下剝離，顯露內(nèi)外側(cè)髁部（一般多從內(nèi)側(cè)打開暴露膝關(guān)節(jié)）。對內(nèi)側(cè)平臺及骨塊予以拼圖式復(fù)位，用克式針﹑支持板“T”型或“L”型臨時固定，遠(yuǎn)端復(fù)位鉗夾對骨折平面間輕輕施壓，維持位置。再將脛骨肌群以脛骨外側(cè)髁附著點(diǎn)經(jīng)電刀切開并向外后剝離，將外側(cè)平臺骨折斷端暴露，以內(nèi)側(cè)平臺為參照，直視下予以復(fù)位，對于偏后方的關(guān)節(jié)面塌陷，采用另一切口，保護(hù)血管神經(jīng)的前提下，細(xì)心予以復(fù)位，有后交叉韌帶斷裂者，先予以修復(fù)后，再復(fù)位外側(cè)骨塊，植骨后用“高爾夫”接骨板或“L”板支撐，近關(guān)節(jié)面用松質(zhì)骨螺釘最好從不同方向鉆入，拉到對面較大骨塊上，切過皮質(zhì)3 mm最好，鋼板不能固定的小骨塊，輔以螺釘和克氏針固定。合并半月板損傷、交叉韌帶和副韌帶損傷者，一期予以處理。

1.2.3　術(shù)后處理

切口放引流48～72 H，患肢置于Bron氏架上，麻醉過后，早期督促病人行患足踝主動屈伸練習(xí)，4～10 d在CPM機(jī)輔助下行膝、踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，以病人接受、循序漸進(jìn)、保證安全的前提下，逐漸增加度數(shù)。同時輔以靜電和脫水治療，抗生素和肝素常規(guī)應(yīng)用5～7 d。術(shù)后石膏制動4～6 W，特別是晚上休息時，石膏一定固定。6 W復(fù)查DR片視情況考慮是否拆除石膏,并逐漸不負(fù)重－部分負(fù)重－完全負(fù)重－正常行走，通常需10～12 W后，逐漸完成負(fù)重行走。

2　結(jié)果

對39例患者進(jìn)行為期12～30個月術(shù)后隨訪，平均22個月，手術(shù)時間50～100 min，平均71 min。出血量150～300 mL，平均200 mL。關(guān)節(jié)功能根據(jù)Rasmussen [2]標(biāo)準(zhǔn)平分，優(yōu)：20例，良：15例，中：3例，差：1例，優(yōu)良率89.74﹪。其中，差的一例是因再次墜落傷后導(dǎo)致后髁骨折塌陷功能恢復(fù)欠佳。

3　討論

3.1　雙鋼板固定應(yīng)用

Lachiewicz指出:成功完成脛骨平臺骨折復(fù)位的三項(xiàng)要求是:①關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位；②堅強(qiáng)內(nèi)固定；③塌陷骨折復(fù)位后植骨。隨著臨床發(fā)展，器械改革，近年來，對脛骨平臺關(guān)節(jié)面有破壞的骨折，特別是粉碎性骨折，為了更好的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能最大限度的減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，切開復(fù)位骨折內(nèi)固定已成為臨床骨科醫(yī)師的共識。手術(shù)除要求做到Lachiewicz要求外，還要求不用外固定（韌帶損傷除外）、早期功能鍛煉。有研究表示，針對內(nèi)側(cè)粉碎嚴(yán)重的復(fù)雜脛骨平臺骨折，只使用Liss鋼板固定的內(nèi)側(cè)柱遲發(fā)畸形率為14%，而對于內(nèi)外側(cè)均粉碎的骨折，應(yīng)用單一鋼板，膝關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生更多。進(jìn)行雙側(cè)鋼板固定，能夠明顯增強(qiáng)復(fù)雜性脛骨平臺骨折的抗載荷，抗扭轉(zhuǎn)和抗剪切能力，同時，雙鋼板在兩個面上固定，對骨折固定形成“梁網(wǎng)狀”結(jié)構(gòu)，大大增加了固定力學(xué)的穩(wěn)定性 [3]。為膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉提供了支持。通過臨床觀察39例患者內(nèi)外側(cè)支持板的固定，尤其是內(nèi)側(cè)或內(nèi)后側(cè)的支持板螺釘固定，為防止后期脛骨內(nèi)側(cè)平臺的繼發(fā)性塌陷提供了堅強(qiáng)的支持，體現(xiàn)了雙鋼板的的固定優(yōu)勢，不但符合Lachiewicz的理論，也減少了內(nèi)固定松動，斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生 [4]。

3.2　植骨的選擇

成功復(fù)位脛骨平臺骨折后，一定要提供可靠的內(nèi)固定和充分的植骨以避免再次塌陷 [5]。復(fù)雜性脛骨平臺骨折都存在不同程度的嚴(yán)重關(guān)節(jié)塌陷及松質(zhì)骨嵌壓，手術(shù)后，一般都有顯著地骨質(zhì)缺損,如果不植骨很容易引發(fā)內(nèi)固定松動、斷裂，骨折部分再塌陷，甚至骨不連、不愈，繼發(fā)感染、手術(shù)失敗等并發(fā)癥。植骨的目的：使關(guān)節(jié)面在最大程度上獲得支撐并恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，最大程度將創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生降低，同時有效地防止死腔形成，減少深部感。因此，復(fù)雜性脛骨骨折骨缺損的植骨，不是簡單的植骨，而是需要足量的骨移植。取自體髂骨有滿意的骨誘導(dǎo)性和成骨性、組織相容性，可杜絕傳染病的潛在危險。但由于多切口給患者增加痛苦，手術(shù)時間延長，失血相對增加，不但取骨的質(zhì)和量受到限制，還會引起髂骨的各種并發(fā)癥。并且由于松質(zhì)骨無法提供足夠的力學(xué)強(qiáng)度，因而臨床上也常有植骨后關(guān)節(jié)面塌陷出現(xiàn)或較嚴(yán)重塌陷的報告 [6]。同樣,同種異體骨和異種骨由于骨量有限及各種并發(fā)癥，在臨床上應(yīng)用也受到一定限制。有人經(jīng)臨床試驗(yàn)[7]證明：注射型磷酸鈣不僅可以提供足夠的抗壓強(qiáng)度，可注射操作還能夠?qū)⑷我庑螤畹墓侨睋p完全填充，達(dá)到快速固定和全方位支持作用。同時，經(jīng)研究證明，該材料具有良好的生物相容性和骨傳導(dǎo)性，無免疫排斥反應(yīng)，可促骨長入，有利于骨組織的改進(jìn)和塑型。并推薦其可以作為目前較為理想的骨移植替代材料，這無疑成為臨床治療骨缺損又提供了一條安全的捷徑和良好的選擇機(jī)會。

3.3　合并軟組織傷的治療

復(fù)雜性脛骨平臺骨折幾乎都是高能量損傷，不但會引起脛骨平臺粉碎性骨折，還有可能造成局部嚴(yán)重的軟組織受損。最關(guān)鍵的在于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能以及適當(dāng)處理合并軟組織損傷。壽建國等[8]研究表明，缺乏對脛骨平臺骨折軟組織損傷的認(rèn)識或者漏診延期處理，是造成術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能不良的重要原因。因此，對于軟組織損傷的早期恰當(dāng)處理，臨床尤其重要。經(jīng)過39例病人處理發(fā)現(xiàn)：SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折有合并軟組織傷的36例中，半月板損傷33例，前交叉韌帶斷裂19例,后交叉韌帶斷裂12例,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷6例。對于半月板損傷,邊緣撕裂小于1/3,用可吸收線予以修補(bǔ)，如果體部撕裂較大或套狀撕裂時，需切除半月板，如體部撕裂較小時，盡量在直視下半月板成型，保留半月板；如果交叉韌帶斷裂，能一期吻合則吻合，如不能吻合，則利用髖韌帶或闊筋膜予以修復(fù)或重建。如果在起點(diǎn)處斷裂，附著骨塊較大時，用可吸收螺釘或螺釘或2枚交叉克氏針固定，如果骨塊較小或薄，甚至粉碎時，則分別在脛骨上段前內(nèi)側(cè)相隔1.5～3.5 cm向骨塊附著處內(nèi)外側(cè)各鉆孔一個，用細(xì)鋼絲穿過韌帶中部，從兩孔中引出，在脛骨上段內(nèi)側(cè)收緊打結(jié)，牢固固定。副韌帶損傷多在內(nèi)測，待完成關(guān)節(jié)手術(shù)后予以修補(bǔ)和重建。

綜上所述，脛骨平臺的粉碎性骨折處理是一個復(fù)雜的過程，必須充分準(zhǔn)備，細(xì)心探查和操作 [9]。由于利用雙鋼板的堅強(qiáng)內(nèi)固定，為早期功能鍛煉提供了機(jī)會，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對于復(fù)雜的脛骨平臺骨折，雙鋼板固定值得推廣。