張海峰等

[摘要] 目的 探討術(shù)中快速冰凍在食管癌手術(shù)中對(duì)切緣范圍選擇的指導(dǎo)意義。 方法 回顧該院205例食管癌患者的臨床病理資料，對(duì)食管癌的臨床病理特點(diǎn)進(jìn)行分析。其中術(shù)中食管切緣送快速冰凍切片46例。 結(jié)果 205例食管癌手術(shù)病例中，上切緣癌變9例，占4.39%，下切緣癌變5例，占2.4%，共14例，占6.83%。其中術(shù)中快速冰凍切片殘端陽(yáng)性4例。 結(jié)論食管癌手術(shù)切緣癌灶殘留并非少見(jiàn)。我們推薦術(shù)中常規(guī)將食管癌切緣送快速冰凍，從而決定食管癌適宜的切除長(zhǎng)度。

[關(guān)鍵詞] 食管癌；術(shù)中快速冰凍；切緣癌殘留

[中圖分類號(hào)] R 735.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）06（a）-0028-02

Guiding Significance of Intraoperative Frozen Section to Judge the Cut Edge of Esophageal Carcinoma

ZHANG Hai-feng， WANG Zuo-pei，ZHANG Feng，HU Bao-li，WEI Hai-tao

No.2 Department of Thoracic Surgery， The Huaihe Hospital of Henan University， Kaifeng， Henan Province， 475300 China

[Abstract] Objective To discuss the guiding significance of intraoperative frozen section in judging cut edge of esophageal carcinoma. Methods Review the clinical and pathological data of 205 cases with esophageal carcinoma in our hospital， Analysis the clinical and pathological feature of esophageal carcinoma. 46 cases of esophageal resection margin were sent to intraoperative frozen section. Results In the 205 cases， the rates of the cancer at the upper ， lower were 4.39%（9/205）， 2.4% （5/ 205），a total of 6.83%（14/205）. 4 cases were find residual cancer in 46 cases with introperative frozen section. Conclusion The residual cancer in esophageal carci- noma is common. Intraoperative frozen section is helpful to judge the cut edge of esophageal carcinoma and should be conventional.

[Key words] Esophageal carcinoma； Intraoperative frozen section； Residual cancer

食管癌是目前世界上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，一般發(fā)現(xiàn)較晚、預(yù)后差。對(duì)于食管癌的治療，目前提倡包括手術(shù)、放療、化療等在內(nèi)的綜合治療。其中，手術(shù)治療為其主要的治療方式。術(shù)中切緣病理檢查陰性是判斷手術(shù)成功與否的重要因素，食管切除過(guò)短易引起癌灶殘留，過(guò)長(zhǎng)又會(huì)增加手術(shù)難度、術(shù)后并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量。因此選擇適宜的切除長(zhǎng)度顯得尤為重要。該研究通過(guò)回顧2012年1月—2014年11月間河南大學(xué)淮河醫(yī)院胸外科手術(shù)治療的205例食管癌患者手術(shù)標(biāo)本的病理特點(diǎn)，分析食管癌術(shù)中切緣癌變率，討論術(shù)中快速冰凍對(duì)判斷食管癌切緣范圍的指導(dǎo)意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月—2014年11月間在淮河醫(yī)院胸外科行手術(shù)治療的食管癌患者的病理資料，共205例。對(duì)這些患者的一般臨床特點(diǎn)及食管癌病灶切緣癌變及46例快速冰凍切片結(jié)果進(jìn)行分析討論。在205例患者中，男性患者高于女性，男女比為2.1：1?；颊吣挲g最大為82歲，最小為38歲，平均62歲，中位年齡62歲。40歲以下僅1例為38歲（0.49%），40～49歲8例（3.90%），50～59歲58例（28.29%），60～69歲90例（43.90%），70～79歲39例（19.02%），80歲以上3例（1.46%）。病理組織性類型以鱗癌為主，占94.1%，其余為腺癌。病理形態(tài)學(xué)類型以潰瘍型最為常見(jiàn)，占67.2%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率較高，為43.4%。205例患者中有4例多段癌變，占1.95%。

1.2 方法

術(shù)中將吻合器內(nèi)的切緣組織送檢，切緣取材后直接放在組織托上，包埋劑包埋，置于冷凍臺(tái)上，于-25℃恒溫下驟凍1 min～2 min后切片，厚度5 m，最后直接貼于潔凈的載玻片上，冷風(fēng)吹干，常規(guī)HE染色封片，閱片，判斷有無(wú)癌組織。根據(jù)術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果指導(dǎo)是否需進(jìn)一步手術(shù)切除。若上下切緣均無(wú)癌殘留，即按原計(jì)劃做吻合；若報(bào)告切緣有癌殘留，則再擴(kuò)大切除，并將切除組織再次送術(shù)中快速冰凍檢查，直到切緣無(wú)癌殘留。術(shù)中快速冰凍切片剩余組織行常規(guī)石蠟病理檢查，以便與冰凍結(jié)果對(duì)照。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS6.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

205例食管癌病理結(jié)果中切緣癌變情況如表1所示。上切緣癌變占4.39%。下切緣癌變占2.4%。共14例，占6.83%。在205例患者中，行術(shù)中快速冰凍切片的有46例，陽(yáng)性為4例，占8.7%，陰性為42例，占91.3%。術(shù)中快速冰凍切片結(jié)果與術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果均相符。

2.2 切緣陽(yáng)性食管癌患者病理學(xué)特點(diǎn)

14例切緣陽(yáng)性食管癌病理特點(diǎn)如表2所示。切緣陽(yáng)性病例中以上切緣陽(yáng)性較多，男女比為3.7：1，男性切緣陽(yáng)性所占比例高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組織學(xué)類型以鱗癌（92.9%）較多，高于腺癌的7.1%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），形態(tài)學(xué)以潰瘍型多見(jiàn)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率為64.3%。切緣距腫瘤﹤5 cm的食管癌較≥5 cm陽(yáng)性率高，說(shuō)明手術(shù)切緣距離腫瘤越遠(yuǎn)，切緣陽(yáng)性率越低。浸潤(rùn)程度深的食管癌病例殘端陽(yáng)性率較高。

3 討論

3.1 目前關(guān)于食管癌術(shù)中切緣陽(yáng)性的問(wèn)題沒(méi)有引起足夠重視

對(duì)于食管癌、賁門癌手術(shù)，吻合口瘺和吻合口狹窄是其最重要的并發(fā)癥，長(zhǎng)期以來(lái)，臨床醫(yī)師對(duì)預(yù)防和治療吻合口瘺和吻合口狹窄極為重視，在臨床上做了許多研究，發(fā)表的文章也很多。目前國(guó)內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率為2%～5.8%。而趙一電等[1]研究發(fā)現(xiàn)切緣癌的發(fā)生率達(dá)6.7%，林訓(xùn)生[2]等報(bào)道食管切緣癌殘留的發(fā)生率為4.2%～31.3%，該研究切緣癌變發(fā)生率為6.83%，均高于吻合口瘺的發(fā)生率。但目前對(duì)這一問(wèn)題關(guān)注較少，發(fā)表的文章不多，沒(méi)有引起足夠的重視。食管切緣癌殘留使食管癌根治性手術(shù)變?yōu)楣孟⑿允中g(shù)，一般2～4個(gè)月后內(nèi)鏡檢查肉眼可見(jiàn)復(fù)發(fā)，再次手術(shù)和放化療效果都很差，在臨床上治療難度較大。術(shù)后癌灶殘留直接影響著患者生存期，是食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-4]。另外，影響食管癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素還包括性別、病變部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[5]，而在這些因素中，唯有食管切緣癌殘留是可以積極預(yù)防并加以控制的。

3.2 關(guān)于食管癌賁門癌手術(shù)中食管的適宜切除長(zhǎng)度

食管癌手術(shù)應(yīng)遵循最大限度的切除腫瘤組織和最大限度的保留正常組織的原則。馬國(guó)偉等[6]認(rèn)為對(duì)于食管癌手術(shù)的適宜切除長(zhǎng)度，近端切緣距離腫瘤上緣應(yīng)不少于5 cm，遠(yuǎn)端應(yīng)將食管全部切除。邵令方等[7]認(rèn)為食管癌均應(yīng)作次全食管癌切除胃經(jīng)食管床作頸部吻合，以減少食管斷端殘癌和遠(yuǎn)期殘留食管再發(fā)癌。王軍等[8] 的研究中發(fā)現(xiàn)殘端陽(yáng)性最遠(yuǎn)可發(fā)生在癌上切除8 cm處和癌下切除4 cm處。目前NCCN診療指南建議：食管切緣距腫瘤上緣應(yīng)大于5 cm，即便如此，食管殘端癌鏡下陽(yáng)性仍很高。亦有學(xué)者認(rèn)為癌上切除范圍大于0.5 cm的上殘端陽(yáng)性率并不隨食管癌上切除長(zhǎng)度范圍的增加而下降。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為增加食管切除長(zhǎng)度可以降低食管癌殘端陽(yáng)性率。切除長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)又會(huì)使手術(shù)難度增大，并發(fā)癥增多，并且影響患者生活質(zhì)量。因此對(duì)于如何確定食管的切除長(zhǎng)度，我們建議使用術(shù)中快速冰凍切片。

3.3 關(guān)于食管癌、賁門癌切緣陽(yáng)性的原因

食管癌切除術(shù)后食管斷端癌殘留常見(jiàn)的原因有以下幾種：①主體癌殘留，屬切除長(zhǎng)度不夠所致；②經(jīng)淋巴管血管轉(zhuǎn)移的癌周微小衛(wèi)星灶；③食管癌具有多中心起源、壁內(nèi)浸潤(rùn)和跳躍式轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)。后兩種情況與切除長(zhǎng)度關(guān)系不大，也不能憑肉眼觀其形態(tài)和用手觸摸的感覺(jué)來(lái)確定。所以現(xiàn)行的手術(shù)方法難以完全避免術(shù)后切緣癌殘留[9]。

3.4 關(guān)于食管癌術(shù)中切緣癌的判定

一些醫(yī)院將盧戈氏液應(yīng)用于判斷食管癌術(shù)中切緣或內(nèi)鏡下食管粘膜病變的檢驗(yàn)中，但該方法僅能提示食管粘膜有病變，不能定性，且具有一定比例的假陽(yáng)線和假陰性。我們?cè)谛g(shù)中常規(guī)使用吻合器吻合食管和胃，術(shù)中將吻合器內(nèi)的切緣送快速冰凍切片。術(shù)中快速冰凍能提供組織細(xì)胞學(xué)證據(jù)，準(zhǔn)確判斷切緣有無(wú)癌變，指導(dǎo)食管切除長(zhǎng)度，而且時(shí)間短，不影響手術(shù)進(jìn)程。該研究中行術(shù)中快速冰凍切片的患者有46例，其中4例陽(yáng)性，遂擴(kuò)大食管切除長(zhǎng)度從而減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，筆者認(rèn)為，應(yīng)常規(guī)將食管癌切緣送快速冰凍，從而決定食管癌適宜的切除長(zhǎng)度。

3.5術(shù)中快速冰凍切片存在的問(wèn)題

①對(duì)于殘端陽(yáng)性者，是否再次送病理 有的學(xué)者認(rèn)為再次切除不需要再送病理，我們?cè)俅吻谐臉?biāo)本常規(guī)送病理，均為陰性。②該組病例數(shù)量較少，需積累更多的臨床資料。

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[7] 邵令方，高宗人，許金良，等.食管癌和賁門癌的外科治療15707例總結(jié)—附河南省食管癌的防治研究概況[C].中國(guó)首屆國(guó)際食管癌學(xué)術(shù)會(huì)議暨第七屆全國(guó)食管癌學(xué)術(shù)會(huì)議論文集.鄭州：中國(guó)搞癌協(xié)會(huì)食管癌專業(yè)委員會(huì)，鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，2005.

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（收稿日期：2015-03-13）