熊先軍中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、秘書(shū)長(zhǎng)

強(qiáng)化醫(yī)療管制難以形成分級(jí)診療

熊先軍
中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、秘書(shū)長(zhǎng)

對(duì)醫(yī)療管理體制改革的措施，文件沒(méi)有從產(chǎn)生當(dāng)前醫(yī)療秩序混亂狀態(tài)的醫(yī)療管制制度原因上下功夫，新的內(nèi)容就是進(jìn)一步以政府部門(mén)指令的方式規(guī)定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能。

良好的社會(huì)秩序，需要通過(guò)法律等形式進(jìn)行制度性安排，對(duì)個(gè)人行為進(jìn)行必要的規(guī)范，整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活才能達(dá)到效率最佳，這是人類(lèi)社會(huì)在發(fā)展進(jìn)步中逐步形成的共識(shí)。對(duì)個(gè)人行為的規(guī)范有指令性（或者是管制性）、共同契約兩種方式，對(duì)應(yīng)這兩種規(guī)制方式的制度產(chǎn)生辦法也有兩種，前者是以長(zhǎng)官意志立下規(guī)矩，后者是以法制的途徑立下規(guī)矩，在現(xiàn)代社會(huì)治理中應(yīng)該選哪一種，仍然是爭(zhēng)論不休的問(wèn)題。顯然，若是軍隊(duì)，則需要明確的指令，這是戰(zhàn)時(shí)需要。而在民眾日常的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)生活行為中，需要的則是基于利益導(dǎo)向的共同契約，即遵守規(guī)范才會(huì)使收益的可能性最大，損失的可能性最小。

2009年新醫(yī)改以來(lái)，為了實(shí)現(xiàn)許多改革的美好目標(biāo)，特別是國(guó)際上不少?lài)?guó)家已經(jīng)實(shí)現(xiàn)、被冠以“世界發(fā)展趨勢(shì)”的目標(biāo)，我們出臺(tái)了不少措施。比如實(shí)行國(guó)家基本藥物制度，以保證人人能獲得基本藥物，但由于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)管制思維的殘留，我們習(xí)慣性地采取了管制性政策，強(qiáng)令基層機(jī)構(gòu)采購(gòu)和零差率使用，強(qiáng)令企業(yè)招標(biāo)降價(jià)，強(qiáng)令實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，結(jié)果事與愿違。2009年至2012年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，基層醫(yī)生相對(duì)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的比例越來(lái)越小，在基層機(jī)構(gòu)就診人次相對(duì)在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次的比例越來(lái)越少。一些基本藥物在全國(guó)消失。類(lèi)似事情在近年醫(yī)改中并不鮮見(jiàn)，比如藥物招標(biāo)制度、全科醫(yī)生簽約制度、推行臨床診療常規(guī)、規(guī)定醫(yī)院藥占比。推進(jìn)這些制度建設(shè)時(shí)的共同特點(diǎn)是：中央設(shè)立了正確的改革方向和美好目標(biāo)，而在具體落實(shí)時(shí)，大多是一系列強(qiáng)制性的政策要求。

最近國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)文件，確立了2020年建立分級(jí)診療的目標(biāo)，并用“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”這16個(gè)字描述了其目標(biāo)特征。但問(wèn)題是：我們知道了方向，也明曉了目標(biāo)，是否就知道了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的正確方法？

分級(jí)診療是良好的醫(yī)療秩序，是現(xiàn)代醫(yī)療管理制度運(yùn)行的結(jié)果。在中國(guó)社會(huì)管制逐步開(kāi)放，人們自由流動(dòng)的今天，對(duì)患者進(jìn)行行為管制已經(jīng)不可能。剛出臺(tái)的文件中，強(qiáng)調(diào)了病人自愿選擇的原則，充分體現(xiàn)了決策者以民為本的執(zhí)政思維。

分級(jí)醫(yī)療的核心在于醫(yī)療資源配置的合理，而醫(yī)療資源的核心是醫(yī)生。然而，對(duì)醫(yī)療管理體制改革的措施，文件沒(méi)有從產(chǎn)生當(dāng)前醫(yī)療秩序混亂狀態(tài)的醫(yī)療管制制度原因上下功夫，除了重復(fù)幾年前的促進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，以及加大全科醫(yī)生培養(yǎng)、強(qiáng)化對(duì)口支援外，新的內(nèi)容就是進(jìn)一步以政府部門(mén)指令的方式規(guī)定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能。而那些已經(jīng)形成分級(jí)診療狀態(tài)的發(fā)達(dá)國(guó)家，實(shí)行了醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)管理制度和對(duì)社會(huì)開(kāi)放競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療開(kāi)業(yè)制度，在此基礎(chǔ)上，通過(guò)同類(lèi)醫(yī)生（全科醫(yī)與全科醫(yī)、專(zhuān)科醫(yī)與專(zhuān)科醫(yī)、住院醫(yī)與住院醫(yī)）之間在服務(wù)質(zhì)量上的競(jìng)爭(zhēng)，不同類(lèi)別醫(yī)生（全科醫(yī)與專(zhuān)科醫(yī)與住院醫(yī)）基于降低系統(tǒng)成本的專(zhuān)業(yè)協(xié)作，形成了競(jìng)合共贏的醫(yī)療服務(wù)秩序。這與我國(guó)的醫(yī)療管理體制是有顯著差異的，我們不是沒(méi)有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政性分級(jí)，但是等級(jí)森嚴(yán)；不是沒(méi)有對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行功能定位，但醫(yī)療秩序越來(lái)越混亂。這說(shuō)明以前的管制政策已經(jīng)失效，進(jìn)一步管制將加劇這種混亂。

在應(yīng)對(duì)不可管制的自由流動(dòng)患者時(shí)，我們是用管制型的醫(yī)療制度對(duì)應(yīng)，還是用開(kāi)放式的醫(yī)療制度對(duì)應(yīng)，值得深思。實(shí)現(xiàn)分級(jí)醫(yī)療的良好秩序，是靠進(jìn)一步強(qiáng)化管制醫(yī)生執(zhí)業(yè)、開(kāi)業(yè)制度，還是在開(kāi)放醫(yī)生執(zhí)業(yè)、開(kāi)業(yè)基礎(chǔ)上采取順應(yīng)市場(chǎng)規(guī)則的現(xiàn)代治理方式？答案顯而易見(jiàn)，但難度是巨大的，最大障礙不在改革的技術(shù)設(shè)計(jì)，而在于決策的思維方式。