張立存

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800)

高血壓在維持性血液透析患者中發(fā)生率約為80%，部分患者經(jīng)充分透析達(dá)到干體質(zhì)量，并足量聯(lián)用三聯(lián)或三聯(lián)以上降壓藥后仍出現(xiàn)持續(xù)高血壓，稱為頑固性高血壓［1，2］。頑固性高血壓對透析患者心血管事件發(fā)生率以及生存期均有顯著影響［3～5］。水鈉潴留導(dǎo)致過多的容量負(fù)荷是目前公認(rèn)大多數(shù)維持性血液透析患者高血壓的主要發(fā)病機(jī)制，常規(guī)透析對減輕維持性血液透析患者水鈉潴留幫助不大，但低于正常血鈉濃度的低鈉透析液易導(dǎo)致患者在透析過程中出現(xiàn)低血壓等不良反應(yīng)。我科采用相對低鈉透析液治療維持性血液透析患者合并頑固性高血壓患者效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1～12月在天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院血液凈化室治療的合并頑固性高血壓的維持性血液透析患者40例，經(jīng)患者知情同意，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組:相對低鈉透析組(A組)20例，男 12例、女 8例，年齡 28～65(40.42±12.71)歲;常規(guī)透析組(B組)20例，男11例、女9例，年齡 28～67(41.52±11.63)歲。兩組性別構(gòu)成、年齡、治療前體質(zhì)量、血壓、血鈉等指標(biāo)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)。所有患者維持性血液透析時(shí)間均在6個(gè)月以上，排除重度貧血、腦血管疾病、腫瘤、嚴(yán)重肝功能損害、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死、心力衰竭者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組透析處方相同，均采用瑞典GAMBRO公司生產(chǎn)的AK96血透機(jī)及GAMBRO一次性透析器(Polyflux 14L，德國)，血流量230～260 mL/min，透析液流量500 mL/min，碳酸氫鹽透析液，透析液溫度為37℃，鉀 2.0 mmol/L、鈣1.5 mmol/L。兩組透析治療中透析液配方除鈉離子外濃度外均一致。A組采用相對低鈉透析，透析液鈉離子濃度為135 mmol/L;B組為常規(guī)透析，透析液鈉離子濃度為138 mmol/L。每周透析3次，每次4 h，透析過程中禁止攝食。每次透析前靜息15 min后平臥位測量基礎(chǔ)血壓，透析治療開始后每隔30 min測量1次血壓、呼吸、脈搏、心率。透析開始至結(jié)束時(shí)觀察患者的不良反應(yīng)及時(shí)給予適當(dāng)處理并記錄，患者血壓降至140/90 mmHg，降壓藥逐步減量。

1.2.2 指標(biāo)觀察 監(jiān)測患者血壓、體質(zhì)量、血電解質(zhì)等指標(biāo)，血壓≤140/90 mmHg為達(dá)標(biāo)，記錄治療前及治療12周后各臨床指標(biāo)的變化和血壓達(dá)標(biāo)情況;比較患者透析期間，及包括與抽搐、心律失常、低血壓，惡心嘔吐、肌肉痙攣等。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，同組治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組比較采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血壓、體質(zhì)量、血鈉比較 見表1。

2.2 兩組血壓達(dá)標(biāo)情況比較 A組治療后血壓達(dá)標(biāo)率為44.2%，B 組為20.4%，P ＜0.05。

表1 兩組治療前后血壓、體質(zhì)量、血鈉比較(n=20，)

表1 兩組治療前后血壓、體質(zhì)量、血鈉比較(n=20，)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與B組治療后比較，△P＜0.05。

組別 收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)體質(zhì)量(kg)血鈉(mmol/L)A 組治療前 159.8 ±11.5 89.7 ±8.6 63.2 ±7.8 138.2 ±4.4治療后 152.1 ±10.2＊△ 82.2 ±7.2＊△ 60.4 ±8.6＊△ 136.1 ±3.2 B組治療前 158.8 ±12.5 88.8 ±9.6 64.0 ±8.6 138.4 ±3.5治療后157.6 ±11.3 87.6 ±9.3 63.2 ±7.2 137.6 ±5.3

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 A組低血壓、低血糖、心律失常、心力衰竭、透析失衡不良反應(yīng)發(fā)生率分別為4.21%、1.23%、1.55%、1.40% 和 3.60%，B 組分別為4.12%、1.32%、1.65%、1.60%和3.40%，P 均＞0.05。

3 討論

血液透析患者高血壓與水鈉潴留、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)紊亂、交感神經(jīng)活性亢進(jìn)、尿毒癥毒素、重組人紅細(xì)胞生成素的使用等多因素有關(guān)，其中水鈉潴留導(dǎo)致過多的容量負(fù)荷是目前公認(rèn)大多數(shù)維持性血液透析患者高血壓的主要發(fā)病機(jī)制［6～8］。因此，有效減少患者的水鈉潴留，可以使患者的血壓得到有效控制［9，10］。

常規(guī)透析對減輕維持性血液透析患者水鈉潴留幫助不大，但低于正常血鈉濃度的低鈉透析液易導(dǎo)致患者在透析過程中出現(xiàn)低血壓、頭痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。而相對低鈉透析通過把透析液鈉離子濃度調(diào)整到正常范圍內(nèi)的相對低水平，既可以加強(qiáng)對體內(nèi)水鈉的清除，又不致造成新的電解質(zhì)紊亂及血漿滲透壓的急劇下降［11～13］。因此，相對低鈉透析對維持性血液透析患者水鈉潴留的清除、血壓的控制有一定作用。選擇合適的透析液鈉離子濃度對維持機(jī)體的容量平衡和血流動力學(xué)穩(wěn)定非常必要［14］。翟麗惠等［15］發(fā)現(xiàn)，透析液鈉離子濃度在132 mmol/L對高血壓患者的心率和血清鈉離子濃度無顯著影響。因此，我們選取鈉離子濃度為135 mmol/L的透析液。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組收縮壓、舒張壓均顯著降低，體質(zhì)量明顯減輕，并且在透析過程中出現(xiàn)高血壓的并發(fā)癥明顯減少，而其他如低血壓、低血糖、心律失常、心力衰竭、透析失衡等不良反應(yīng)與B組比較無明顯差異。說明相對低鈉透析可有效減輕尿毒癥患者的容量負(fù)荷，降低患者血壓。

總之，相對低鈉透析對維持性血液透析患者頑固性血壓的控制有一定療效，但由于樣本量少和觀察時(shí)間較短，長期治療是否可以增加患者生存率，改善生活質(zhì)量，尚需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

［1］De Lima JJ，Vieira ML，Abensur H，et al.Baseline blood pressure and other variables influencing survival on haemodialysis of patients without overt cardiovascular disease［J］.Nephrol Dial Transplant，2001，16(4):793-797.

［2］楊秀芹，孫玉蘭.血液透析加血液灌流治療尿毒癥頑固性高血壓［J］.中國血液凈化，2004，3(8):462.

［3］劉曉潔.維持性血液透析患者透析充分性與血壓的關(guān)系［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(11):1741-1742.

［4］Agarwal R，Nissenson AR，Batlle D，et al.Prevalence，treatment，and control of hypertension in chronic hemadialysis patients in the united states［J］.Am J Med，2003，115(4):291-297.

［5］林靜，丁小強(qiáng).上海市維持性血液透析患者高血壓現(xiàn)狀的多中心調(diào)查［J］.中國內(nèi)科雜志，2010，49(7):563-567.

［6］翟麗惠，李君.可調(diào)鈉透析對維持性血液透析高血壓患者76例近期療效觀察［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，201l，40(1):72-73.

［7］王梅林，王雁林，魏海寧.慢性腎衰竭血液透析患者血壓監(jiān)測時(shí)間研究［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(12):32.

［8］劉婧，劉冬雪，周亦倫，等.干體重控制及低鈉透析對血透患者高血壓控制的作用［J］.北京醫(yī)學(xué)，2012，34(4):279-282.

［9］趙金文，陳敏，王桂花.強(qiáng)化超濾降低干體質(zhì)量控制血液透析患者高血壓的效果［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33(10):4709-4711.

［10］陳曦，于大川，孫小立，等.維持性血液透析病人高血壓的臨床治療對策［J］.中國老年學(xué)雜志，2012，32(5):2150-2151.

［11］夏運(yùn)風(fēng)，史偉，馬建超，等.透析液鈉濃度對尿毒癥患者血壓和心臟功能的影響［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2009，2(4):106-109.

［12］謝于惠.尿毒癥血液透析濾過52例療效觀察與護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17(2):57-58.

［13］蔣在峰.血液透析聯(lián)合血液灌流治療48例尿毒癥的療效觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20(22):3459-3461.

［14］姚紅艷.個(gè)體化鈉濃度透析的臨床觀察與應(yīng)用［J］.中外健康文摘，2010，3(23):194-195.

［15］翟麗惠，李君，柳淑貞.可調(diào)鈉透析對維持性血液透析高血壓病人血壓影響［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2010，6(25):534-535.