王　斌，宋紅梅，于明鑫,李蘊(yùn)潛

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)腫瘤外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在面神經(jīng)微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用

王斌，宋紅梅，于明鑫,李蘊(yùn)潛

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)腫瘤外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

目的：探討神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在原發(fā)性面肌痙攣(HFS)微血管減壓術(shù)(MVD)中的應(yīng)用，闡明MVD在提高手術(shù)療效及減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生中的作用。方法： 選取2010年12月—2014年12月接受MVD治療的HFS患者163例，其中2010年12月-2012年12月收治的73例HFS患者作為對(duì)照組，術(shù)中無(wú)電生理監(jiān)測(cè)；2013年1月-2014年12月收治的90例HFS患者作為監(jiān)測(cè)組，術(shù)中行腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位/側(cè)方擴(kuò)散效應(yīng)/面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(BAEP/LSR/FN MEP)監(jiān)測(cè)。對(duì)比分析2組減壓手術(shù)患者術(shù)后有效率及聽(tīng)力下降、眩暈和面癱等并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：監(jiān)測(cè)組患者即刻顯效率為 52.55%(47 例)，輕微面癱1.11%(1 例)，聽(tīng)力下降、眩暈5.56%(5 例)；術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均9.6個(gè)月，面癱、聽(tīng)力下降及眩暈均明顯改善，手術(shù)顯效率為65.56% (59 例)。對(duì)照組患者即刻顯效率為 30.14%(22 例)，輕微面癱13.69%(10 例)，聽(tīng)力下降、眩暈23.29%(17 例)；術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均9.6個(gè)月，面癱、聽(tīng)力下降及眩暈均明顯改善，手術(shù)顯效率為64.38 % (47 例)，2組患者即刻手術(shù)顯效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，監(jiān)測(cè)組明顯優(yōu)于對(duì)照組;遠(yuǎn)期療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者面癱、聽(tīng)力下降和眩暈等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，監(jiān)測(cè)組優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：LSR 監(jiān)測(cè)能夠提高面神經(jīng)MVD近期療效，對(duì)于遠(yuǎn)期療效意義不明顯，但術(shù)中行BAEP、LSR及FN MEP監(jiān)測(cè)對(duì)于責(zé)任血管的識(shí)別、減壓效果和面、聽(tīng)神經(jīng)的保護(hù)具有重要意義。

神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)；面肌痙攣；微血管減壓術(shù)；腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位；側(cè)方擴(kuò)散效應(yīng)

面肌痙攣(hemifacial spasm,HFS)是臨床上較為常見(jiàn)的一種由面神經(jīng)病變引起的疾病類型，主要表現(xiàn)為一側(cè)的面部出現(xiàn)不同程度的不自主抽搐現(xiàn)象，而抽搐的發(fā)作程度不一，發(fā)作時(shí)間不規(guī)則。該病在發(fā)病過(guò)程中，初始部位常見(jiàn)于眼輪匝肌，隨著患者病情的不斷發(fā)展，逐漸涉及患者的整個(gè)面部[1-2]。HFS通常藥物治療無(wú)效。微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)是目前公認(rèn)治療HFS最有效的方法，并已成為HFS首選治療方法。臨床實(shí)踐已證明：電生理監(jiān)測(cè)在提高HFS MVD的手術(shù)療效及減少術(shù)后并發(fā)癥方面具有十分重要的作用。在臨床上常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括側(cè)方擴(kuò)散效應(yīng)(lateral spread response,LSR)監(jiān)測(cè)、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potentials，BAEP)等。但近年來(lái)關(guān)于LSR監(jiān)測(cè)對(duì)于減壓術(shù)后近、遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)尚存在部分爭(zhēng)議[3]。本研究回顧性分析神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)對(duì)面神經(jīng)微血管減壓手術(shù)近、遠(yuǎn)期療效以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響，同時(shí)觀察術(shù)中監(jiān)測(cè)對(duì)于面神經(jīng)功能的保護(hù)作用。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2010年12月—2014年12月在本院接受MVD治療的163例原發(fā)性HFS患者，其中2010年12月-2012年12月收治的73例HFS患者術(shù)中無(wú)電生理監(jiān)測(cè)，設(shè)為對(duì)照組，2013年1月-2014年12月收治的90例HFS患者術(shù)中行BAEP/LSR/FN MEP監(jiān)測(cè)，歸為監(jiān)測(cè)組，對(duì)比分析2組減壓手術(shù)的術(shù)后有效率及聽(tīng)力下降、眩暈、面癱等并發(fā)癥發(fā)生情況。監(jiān)測(cè)組中男性41例，女性49例，年齡28～65歲，平均年齡為(39.0±13.7)歲，病程為0.3～1.3年，平均病程為(0.9±0.5)年。對(duì)照組中男性34例，女性39例，年齡21～64歲，平均年齡為(36.0±17.5)歲，病程為0.4～1.3年，平均病程為(0.8±0.4)年；2組患者均確診為原發(fā)性HFS，2組患者的年齡、性別和病程等構(gòu)成一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 對(duì)照組患者在未給予神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)情況下行面神經(jīng)MVD，具體方法：①對(duì)患者全身麻醉，在患者患病部位的同側(cè)耳后、發(fā)際處行一個(gè)縱行切口；②在該處顱骨鉆一直徑2 cm的圓孔，經(jīng)該孔對(duì)患者的顱內(nèi)壓迫面神經(jīng)的血管進(jìn)行疏散、松解等，即將引起面神經(jīng)興奮的受壓迫血管與面神經(jīng)隔離開(kāi)，以阻礙面神經(jīng)的過(guò)度興奮，從而達(dá)到治療患者的目的。 監(jiān)測(cè)組患者在給予神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)情況下行面神經(jīng)MVD。神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)方法：手術(shù)開(kāi)始前,在頦肌和眼輪匝肌各放置一對(duì)皮下針電極作為記錄電極(圖1，見(jiàn)插頁(yè)四),面神經(jīng)下頜緣支放置一對(duì)針電極作為刺激電極。麻醉時(shí)不使用肌松劑，以免干擾監(jiān)測(cè)。分別在手術(shù)開(kāi)始前、打開(kāi)骨瓣前、硬膜切開(kāi)前、切開(kāi)硬膜引流腦脊液后、蛛網(wǎng)膜松解前與后和分離血管前與后、墊Teflon墊片后電刺激面神經(jīng)下頜緣支，記錄頦肌與眼輪匝肌的肌電圖。采用32導(dǎo)術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀(XLTEK型號(hào)，美國(guó)Natus公司) 進(jìn)行監(jiān)測(cè)。刺激參數(shù):方波刺激，波寬0.2 ms，頻率1 Hz，強(qiáng)度1～10 mA，平均刺激強(qiáng)度2～4 mA，刺激面神經(jīng)下頜緣支，可以在面神經(jīng)顳支支配肌肉即眼輪匝肌記錄到延遲的反射電位，這種反應(yīng)被稱之為L(zhǎng)SR。對(duì)照組所有患者均常規(guī)進(jìn)行BAEP及面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)(evoked potential monitoring of facial nerve，F(xiàn)N MEP)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)面、聽(tīng)神經(jīng)及腦干功能。手術(shù)采用枕下乙狀竇后入路，硬膜切開(kāi)后，向前上方小心牽拉小腦，暴露前庭蝸神經(jīng)和面神經(jīng)。在面神經(jīng)出腦干的根部附近，尋找責(zé)任血管并根據(jù)LSR是否消失予以確認(rèn)。銳性解剖分離血管附近的蛛網(wǎng)膜粘連，解除血管對(duì)面神經(jīng)的壓迫。在血管和神經(jīng)之間放置Teflon墊片后，觀察LSR波消失情況，調(diào)整墊片位置，逐層關(guān)顱。分別對(duì)2組患者的療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及分析。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]顯效：患者的面部抽搐等癥狀有顯著的改善；有效：患者的面部抽搐等癥狀部分改善；無(wú)效：患者的面部抽搐等沒(méi)有明顯的改善，甚至出現(xiàn)加重。總有效率(%)=(顯效+有效)/總病例×100。同時(shí)對(duì)2組患者治療后的面癱、眩暈以及不同程度聽(tīng)力下降等情況進(jìn)行觀察，并且記錄分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。手術(shù)后即刻有效率比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.12組患者術(shù)后有效率比較 監(jiān)測(cè)組患者的即刻顯效率(52.22%)明顯高于對(duì)照組患者的即刻顯效率(30.14%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。監(jiān)測(cè)組患者的即刻總有效率(95.55%)明顯高于對(duì)照組患者的即刻總有效率(64.38%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1和2。

2.22組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率監(jiān)測(cè)組患者不良反應(yīng)發(fā)生率(6.67%)明顯低于對(duì)照組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率(36.98%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1　2組HFS患者手術(shù)后即刻有效率

*P<0.05,**P<0.01vscontrol group.

表2　2組HFS患者術(shù)后6～12個(gè)月療效

表3　 2組HFS患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

*P<0.05vscontrol group.

2.3神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)本研究結(jié)果顯示：①BAEP：90例監(jiān)測(cè)患者中，其中86例BAEP在減壓手術(shù)前后無(wú)明顯變化，4例V波波幅輕微下降(>50%)，及時(shí)提示手術(shù)醫(yī)生暫停操作，尋找原因并糾正，待V波恢復(fù)正常后再繼續(xù)操作。術(shù)后隨訪該4例患者中1例出現(xiàn)短暫性眩暈，出院時(shí)緩解；②LSR：刺激面神經(jīng)下頜緣支，90例患者均記錄到明確的LSR，平均刺激強(qiáng)度(3.60±0.35)mA。在眼輪匝肌上記錄到的LSR平均潛伏期為(9.53±0.24) ms。15例骨瓣打開(kāi)后LSR波幅明顯減低，23例在硬膜打開(kāi)釋放部分腦脊液后LSR波幅明顯降低，27例經(jīng)面神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜充分松解后LSR波幅明顯降低，25例于墊Teflon墊片前LSR波形無(wú)明顯變化。86例均在責(zé)任血管與面神經(jīng)分離墊Teflon墊片后LSR完全消失，其中1例墊Teflon墊片后原有LSR波形短暫消失后，出現(xiàn)新的恒定的LSR波形，潛伏期較墊Teflon墊片前提前0.1 ms，經(jīng)調(diào)整墊片位置后波形再次消失。3例LSR波幅于減壓術(shù)后明顯降低。術(shù)中所有患者均見(jiàn)到確切責(zé)任血管，均為動(dòng)脈壓迫。見(jiàn)圖2和3及圖4和5(插頁(yè)四)。術(shù)后86例癥狀立即完全緩解，4例明顯減輕，1例遺留輕微面癱。隨訪10個(gè)月，患者無(wú)眩暈、聽(tīng)力下降及耳鳴發(fā)生，面癱癥狀緩解，面肌痙攣無(wú)復(fù)發(fā)。

3　討　論

目前我國(guó)面肌痙攣的發(fā)病率不斷升高，不僅使患者的形象受到嚴(yán)重影響，同時(shí)還使患者面部表情的表達(dá)產(chǎn)生一定的障礙，威脅著患者的身心健康[5]。臨床上對(duì)該病的治療方法多采用面神經(jīng)MVD治療，但由于顱內(nèi)神經(jīng)血管豐富，且細(xì)小血

圖2　MVD術(shù)中顯示LSR波形

Fig.2LSR waveforms of MVD displayed in operation

圖3　MVD 術(shù)中暴露神經(jīng)及責(zé)任血管

管組織和神經(jīng)組織較多，在實(shí)施手術(shù)的過(guò)程中極易損傷這些血管和神經(jīng)組織，因此容易對(duì)患者的顱內(nèi)神經(jīng)和血管等造成不必要的損傷，影響該病的臨床治療效果[6-7]。神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是臨床上新興的一種用于監(jiān)測(cè)面神經(jīng)MVD實(shí)施過(guò)程的一種監(jiān)測(cè)手段，其主要的作用原理是對(duì)患者的顱內(nèi)神經(jīng)和血管的傳導(dǎo)反應(yīng)及神經(jīng)的電位變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在實(shí)施手術(shù)時(shí)，若患者神經(jīng)傳導(dǎo)反應(yīng)神經(jīng)電位發(fā)生變化時(shí)，由監(jiān)護(hù)儀器發(fā)出報(bào)警信號(hào)以提示手術(shù)人員，手術(shù)人員則在監(jiān)測(cè)儀器的監(jiān)測(cè)下避開(kāi)細(xì)小神經(jīng)及血管組織，從而降低對(duì)顱內(nèi)神經(jīng)和血管的損傷；同時(shí)在精準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)下有利于手術(shù)人員找出病變部位并準(zhǔn)確地給予疏散和松解，以提高治療效果[8-10]。本研究結(jié)果顯示：在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下行面神經(jīng)MVD，患者的總有效率(95.55%)明顯高于無(wú)神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)情況下行面神經(jīng)MVD患者的總有效率(64.38%)；監(jiān)測(cè)組與對(duì)照組手術(shù)后即刻有效率是有明顯差異的，但術(shù)后6～12個(gè)月的遠(yuǎn)期療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本文作者分析其可能的原因：MVD 后雖解除血管壓迫但面神經(jīng)根脫髓鞘病變的再生修復(fù)和神經(jīng)元核內(nèi)興奮性趨于平穩(wěn)需要一段時(shí)間恢復(fù)，術(shù)中LSR未消失并不一定提示不良預(yù)后，取決于HFS發(fā)生機(jī)制不同。本研究結(jié)果表明：在應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下對(duì)患者進(jìn)行MVD治療，其近期臨床療效與無(wú)監(jiān)測(cè)的情況下實(shí)施手術(shù)的近期療效相比有明顯的提高。在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的過(guò)程中實(shí)施手術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)[11]，但就遠(yuǎn)期療效而言，應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)并不能提高M(jìn)VD的有效率[12-14]。術(shù)中監(jiān)測(cè)對(duì)手術(shù)最終結(jié)果預(yù)測(cè)的價(jià)值有限，但可幫助找尋責(zé)任血管以及判斷責(zé)任血管是否減壓充分，這對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足的年輕神經(jīng)外科醫(yī)生或者剛剛開(kāi)展此類手術(shù)的神經(jīng)外科具有重要意義。神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)能夠幫助主刀醫(yī)生判斷減壓是否充分，當(dāng)存在多根責(zé)任血管時(shí)，可防止發(fā)生遺漏。

本研究結(jié)果顯示：監(jiān)測(cè)組患者常規(guī)BAEP及FN MEP監(jiān)測(cè)下行MVD不良反應(yīng)發(fā)生率(6.85%)明顯低于無(wú)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)行MVD不良反應(yīng)發(fā)生率(36.98%)。因此神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)更注重于面神經(jīng)的功能保護(hù)， BAEP、FN MEP監(jiān)測(cè)能夠保護(hù)面、聽(tīng)神經(jīng)功能，而LSR監(jiān)測(cè)能夠減少尋找責(zé)任血管的時(shí)間。在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下，手術(shù)人員更精確地對(duì)神經(jīng)及血管進(jìn)行分離、梳理，減小了對(duì)細(xì)小組織的損傷，保證了手術(shù)的安全性[15]。監(jiān)測(cè)過(guò)程中能夠清晰精準(zhǔn)地提示神經(jīng)電位及傳導(dǎo)反應(yīng)，并且能夠準(zhǔn)確地判斷微血管減壓術(shù)的術(shù)后療效，降低患者手術(shù)過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生，有利于手術(shù)后患者的康復(fù)，縮短了患者恢復(fù)的時(shí)間，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量[16]。在應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)情況下對(duì)面肌痙攣患者進(jìn)行MVD的治療時(shí)，保留了面部的正常活動(dòng)能力，不影響正常的生活，使患者對(duì)手術(shù)的效果更為滿意，提高了患者的手術(shù)依從性[17]。

綜上所述，臨床上在采用MVD對(duì)HFS患者進(jìn)行治療的過(guò)程中聯(lián)合應(yīng)用BAEP、LSR實(shí)時(shí)跟蹤手術(shù)進(jìn)程，對(duì)于責(zé)任血管的識(shí)別與判斷、小腦及腦干功能的保護(hù)以及Teflon墊片的正確放置具有重要意義，對(duì)于提高手術(shù)治愈率及減少術(shù)后并發(fā)癥具有較高的實(shí)用價(jià)值。避免了不良反應(yīng)發(fā)生，安全可靠，值得廣泛推廣應(yīng)用[18-21]。

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Application of neural electrophysiological monitoring in facial nerve microvascular decompression

WANG Bin，SONG Hongmei，YU Mingxin，LI Yunqian

(Department of Nerve Tumor Surgery, First Hospital,Jilin University，Changchun 130021，China)

ObjectiveTo expore the application of intraoperative neural electrophysiological monitoring in microvascular decompression (MVD) of idiopathic facial spasm(HFS),and to clarify the effect of MVD in increasing the operative efficacy of MVD and decreasing the postoperative complications.MethodsFrom December 2010 to December 2014, 163 patients with HFS received MVD were selected;from December 2010 to December 2010,73 patients with facial spasm without electrophysiological monitoring in the operation were used as control group; from January 2013 to December 2014,90 patients with facial spasm with BAEP/LSR/FN MEP monitoring in the operation were used as monitoring group.The postoperative efficiency of MVD and the occurrence of hearing loss,dizziness,facial paralysis and other complications after operation were compared between two groups.ResultsThe immediate efficiency in monitoring group was 52.55% (47 cases),minor facial paralysis 1.11% (1 case),hearing loss and dizziness 5.56% (5 cases).The postoperative follow-up time was 6 to 12 months,an average of 9.6 months;the facial paralysis,hearing loss,and dizziness were significantly improved and the operation efficiency was 65.56% (59 cases).The Immediate efficiency in control group was 30.14%(22 cases),minor facial paralysis 13.69% (10 cases),hearing loss and dizziness 23.29% (17 cases); the postoperative follow-up time was 6 to 12 months,an average of 9.6 months; the facial paralysis,hearing loss,and dizziness were significantly improved,and the operation efficiency was 64.38% (47 cases).The immediate surgery had statistically significant difference between two groups(P<0.05),and monitoring group was better than control group; the long-term curative effect had no significant difference between two groups (P>0.05).The incidence of facial paralysis,hearing loss and the incidence of complications such as dizziness had statistically significant differences between two groups (P<0.05),and monitoring group was better than control group. ConclusionLSR monitoring can improve the short-term curative efficiency of facial nerve MVD,but the significance for the long-term curative efficiency is not obvious;BAEP,LSR and FN MEP monitoring have great significance in identification of responsibility vessel,judgement of decompression effect and surface and auditory nerves protection.

neural electrophysiological monitoring;hemifacial spasm; microvascular decompression; brainstem auditory evoked potential; lateral diffusion effect

1671-587Ⅹ(2015)06-1264-06

10.13481/j.1671-587x.20150632

2015-01-16

吉林省科技廳重點(diǎn)項(xiàng)目資助課題(20140414060GM)

王斌(1986-)，男，吉林省輝南縣人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事功能神經(jīng)外科方面的研究。

李蘊(yùn)潛，副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師(Tel：0431-81875701，E-mail：13943188080@163.com)

R651.11

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