趙天衛(wèi) 欒兆琳

近些年來因?yàn)樘ケP出現(xiàn)問題，威脅產(chǎn)婦和胎兒性命的事件時(shí)有發(fā)生，因此也給懷孕婦女心里蒙上一層陰影。

我們說胎兒通過臍帶從母親那里獲得營(yíng)養(yǎng)的唯一器官叫胎盤。胎盤在受精后三周末時(shí)胎兒胎盤循環(huán)建立，大約在孕12周時(shí)逐漸長(zhǎng)成并完善其功能。因此我將有關(guān)胎盤的問題給孕婦答疑解惑。

胎盤結(jié)構(gòu)

胎盤分為子面與母面，母面與子宮壁相連，形成20～30個(gè)胎盤小葉，子宮壁上子宮螺旋小動(dòng)脈和子宮靜脈開口于胎盤的絨毛間隙，使胎盤充滿血液。胎盤的子面覆蓋光滑的羊膜，與臍帶相連，臍動(dòng)脈和臍靜脈進(jìn)入胎盤逐漸分支，可以清晰的在胎盤子面表面看見。到足月時(shí)胎盤呈圓形或橢圓形，大約重450～650g，直徑16～20cm大小。

胎盤功能

胎盤在胎兒和母親之間起到一個(gè)營(yíng)養(yǎng)、氧氣、廢物的交換作用;能夠防御許多細(xì)菌病毒感染;能夠合成許多激素供胎兒和母親使用。當(dāng)胎盤發(fā)育過小、胎盤因母親高血壓等血管出現(xiàn)梗塞都影響胎兒的發(fā)育。同時(shí)特別應(yīng)該提到母親體內(nèi)的各種激素、酶同樣可以經(jīng)母血輸送給胎兒，當(dāng)母親發(fā)脾氣、悲傷等會(huì)使母親心率、血壓發(fā)生變化，同樣也會(huì)經(jīng)胎盤輸送給胎兒，使胎兒長(zhǎng)期受負(fù)面激素影響，會(huì)直接影響胎兒軀體和心理發(fā)育。母親經(jīng)常吃垃圾食品、過度油膩等都會(huì)經(jīng)過胎盤到胎兒，使胎兒的肝臟不斷解毒，易于使胎兒發(fā)育中的肝臟埋下惡性腫瘤的基礎(chǔ)，使日后發(fā)育出現(xiàn)異常。

胎盤位置

正常情況下，胎盤應(yīng)附著于子宮體的后壁、前壁或側(cè)壁上。

前置胎盤：在某種情況下，胎盤附著在子宮頸內(nèi)口的上方，恰好遮蓋住宮頸內(nèi)口，稱為前置胎盤。根據(jù)前置胎盤的位置，又可分為三種類型：子宮頸內(nèi)口全部被胎盤組織所遮蓋，稱為完全性（或中央性）前置胎盤;若子宮頸內(nèi)口僅一部分被胎盤遮蓋，稱為部分性前置胎盤;若胎盤下緣恰恰在子宮頸內(nèi)口邊緣處，稱為邊緣性（或低位性）前置胎盤。

一般前置胎盤的形成都與宮內(nèi)環(huán)境有關(guān)，當(dāng)受精卵到宮腔需要尋找一個(gè)較好的位置種植生存，如果宮內(nèi)環(huán)境不適于著床，受精卵就要尋找合適的位置。如多次人流使子宮內(nèi)膜形成瘢痕、輸卵管短等都會(huì)造成胎盤下移，接近宮內(nèi)口，形成低置或前置。

胎盤出現(xiàn)的問題，如何應(yīng)對(duì)

前置胎盤、低置胎盤、胎盤早剝：

一般在孕12-13周做B超時(shí)，醫(yī)生就會(huì)報(bào)告“胎盤低置狀態(tài)”或“胎盤前置狀態(tài)”，胎盤在孕期隨著增大的子宮逐漸上移，一些胎盤會(huì)逐漸上移離開宮內(nèi)口，當(dāng)懷孕至28周時(shí)胎盤基本固定，因此對(duì)胎盤位置的診斷在孕28周時(shí)最后確定。在孕早中期有關(guān)胎盤位置的提示，不必成為包袱提心吊膽，只要注意自我保護(hù)，適當(dāng)休息，不同房，一旦有出血及時(shí)去醫(yī)院診治就可以了。

前置胎盤、低置胎盤是母親發(fā)生大出血并危及母親性命的重要原因。由于胎盤在宮頸內(nèi)口，一旦有宮縮或其他刺激，會(huì)使胎盤與宮內(nèi)口發(fā)生移行，造成血管斷裂而出血。當(dāng)血管較小時(shí)，經(jīng)過休息及凝血過程可以止血;如果較大血管發(fā)生破裂會(huì)發(fā)生大量出血，由于宮頸處肌纖維較少，為結(jié)締組織不易止血，往往發(fā)生大出血而危及產(chǎn)婦性命。因此對(duì)B超提示前置胎盤和低置胎盤的孕婦應(yīng)注意避免增加腹壓，如用力打噴嚏、咳嗽、用力大便，以及提重物、長(zhǎng)途跋涉等，禁止同房，避免出血。一旦發(fā)現(xiàn)出血立即到醫(yī)院住院觀察。

胎盤早剝：正常位置的胎盤，在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。發(fā)生胎盤早剝的原因往往是母親高血壓造成胎盤血管痙攣，缺血缺氧發(fā)生破裂;或者外力撞擊腹部發(fā)生胎盤早剝。一旦險(xiǎn)情發(fā)生，原則上應(yīng)爭(zhēng)分奪秒地讓胎兒娩出，只有在胎兒產(chǎn)出，胎盤跟著排出后，子宮才能迅速收縮而止血。

胎盤成熟度：

胎盤共分四級(jí)：0級(jí)，1級(jí)，2級(jí)和3級(jí)。1級(jí)標(biāo)志胎盤基本成熟;2級(jí)標(biāo)志胎盤成熟;3級(jí)標(biāo)志胎盤已趨向衰老，由于鈣化和纖維素沉著，使胎盤輸送氧氣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的能力降低，胎兒隨時(shí)有危險(xiǎn)。

每個(gè)人的情況都不同的，大多數(shù)孕婦到足月分娩時(shí)胎盤為Ⅱ級(jí)，超過預(yù)產(chǎn)期時(shí)會(huì)出現(xiàn)胎盤Ⅲ級(jí)。大多數(shù)情況下妊娠12～28周胎盤為0級(jí);妊娠30～32周胎盤Ⅰ級(jí);36周以后胎盤Ⅱ級(jí)（比較成熟）;38周胎盤進(jìn)入Ⅲ級(jí)，標(biāo)志胎盤成熟;如果B超報(bào)合并鈣化等說明胎盤衰老，胎兒應(yīng)盡快脫離宮腔。

胎盤異型

受孕時(shí)，如果孕卵植入在子宮角部，可能形成雙重胎盤、腎形胎盤、馬蹄形胎盤，或在胎盤上形成深溝，還有球拍狀胎盤;如果葉狀絨毛膜沿著孕卵周圍發(fā)育，就會(huì)形成長(zhǎng)而薄的胎盤，醫(yī)學(xué)上稱為帆狀胎盤;孕卵植入部位正確，但植入部位的子宮粘膜有炎癥病變，就會(huì)形成副胎盤。這些形態(tài)各異的胎盤都是異常胎盤。分娩時(shí)很容易殘留在子宮腔內(nèi)，是造成產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血和感染的重要原因之一。

胎盤剝離

胎兒娩出后，子宮開始收縮，胎盤在3-5分鐘后發(fā)生剝離，醫(yī)生牽著臍帶，逐漸緩緩的將胎盤胎膜牽引出宮腔，仔細(xì)進(jìn)行檢查，不能有任何殘留，否則會(huì)引起大出血。

胎盤粘連：有些時(shí)候，胎兒順利出生后，很長(zhǎng)時(shí)間胎盤不能娩出，這往往都是因?yàn)橥懩び醒装Y變化或孕早期保胎時(shí)間過長(zhǎng)而造成的。我們將胎盤剝離的時(shí)間稱為第三產(chǎn)程，如果胎盤超過30分鐘不能自行剝離，就需要醫(yī)生帶消毒手套，手進(jìn)宮腔協(xié)助胎盤剝離。

如果絨毛更加深入子宮肌層，使胎盤和子宮壁粘連在一起就稱為植入性胎盤。無論粘連性胎盤還是植入性胎盤，在分娩時(shí)都可以使胎盤剝離困難，造成大出血。植入性胎盤用手也不能剝離，如果強(qiáng)行剝離，會(huì)發(fā)生出血、休克，穿破子宮肌肉，造成子宮穿孔、破裂和感染，后果會(huì)很嚴(yán)重，此時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)，緩解危機(jī)。

胎盤一般是在胎兒從產(chǎn)道娩出以后5～15分鐘左右，最晚不超過30分鐘娩出體外，如果出現(xiàn)胎盤沒有完全排出而有一小部分留存在子宮內(nèi)部的現(xiàn)象被稱為胎盤殘留。大部分情況，留在子宮內(nèi)的是很難發(fā)現(xiàn)的非常細(xì)微的胎盤碎片，這就是所謂的胎盤殘留。但凡發(fā)生胎盤殘留，都應(yīng)該給以促進(jìn)宮縮的藥物，使殘留物排出宮腔。如果產(chǎn)后惡露時(shí)間長(zhǎng)，殘留物不能自行排出，就需要采取刮宮的方式將殘留物刮出，移民造成遠(yuǎn)期產(chǎn)后出血和宮腔感染。

因此雖然胎盤是胎兒的附屬物，但也要引起重視，聽從醫(yī)生的建議和指導(dǎo)，順利度過孕期和產(chǎn)后。

趙天衛(wèi)：原北京海淀區(qū)婦幼保健院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)，現(xiàn)就職于北京瑪麗婦嬰醫(yī)院。擅長(zhǎng)婦產(chǎn)科各種疑難病癥、危重病人搶救、難產(chǎn)處理以及心理咨詢等。