劉禮勝+錢偉民+董文芳等

[摘要] 目的 探討地佐辛與芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。 方法 選擇2014年5月～2015年4月于本院240例接受股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)老年患者，隨機(jī)分為地佐辛組（D組）和芬太尼組（F組），每組120例。觀察及評(píng)估兩組患者術(shù)后6、24、48 h視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），記錄患者年齡、性別、體重，記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間等手術(shù)相關(guān)情況。分別于麻醉前1 d和術(shù)后1、3、7 d記錄簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表（MMSE）評(píng)分，靜脈采血測(cè)定血清S-100B蛋白水平。 結(jié)果 術(shù)后1 d兩組、術(shù)后3 d F組MMSE評(píng)分較麻醉前1 d明顯降低（P<0.05），兩組術(shù)后7 d MMSE評(píng)分和血清S-100B蛋白含量恢復(fù)至正常水平；與F組相比，D組術(shù)后1、3 d的MMSE評(píng)分均明顯升高（P<0.05），F(xiàn)組患者術(shù)后3 d POCD發(fā)生率為12.5%，明顯高于D組的3.3%（P<0.05）；與D組相比，F(xiàn)組術(shù)后3 d血清S-100B蛋白含量顯著增高（P<0.05）。 結(jié)論 地佐辛和芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛均可引起老年患者短暫的術(shù)后認(rèn)知功能下降，應(yīng)用地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛認(rèn)知功能較早恢復(fù)至術(shù)前水平。

[關(guān)鍵詞] 地佐辛；老年患者；術(shù)后認(rèn)知功能；術(shù)后鎮(zhèn)痛

[中圖分類號(hào)] R971+.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）07（b）-0102-04

[Abstract] Objective To explore the influence of dezocine and fentanyl for intravenous analgesia on postoperative cognitive function in elderly patients. Methods Two hundred and forty elderly patients undergone internal fixation of femoral neck fracture from May 2014 to April 2015 in our hospital were evenly divided into dezocine group （group D） and fentanyl group （group F） in random.The scores of visual analog scale （VAS） 6， 24，48 h after surgery was observed and evaluated respectively.The age，gender，body weight，intraoperative amount of bleeding，operation time，and anesthesia time were recorded.Scores of mini-mental state examination （MMSE） one day before anesthetization， 1，3，7 d after surgery was recorded respectively.The serum S-100B protein level by venous blood was tested. Results In group F，the score of MMSE 1 and 3 d after surgery were greatly decreased in comparison with that 1 d before anesthetization（P<0.05），and then returned to be normal 7 d after surgery between two groups respectively.Compared with group F，scores of MMSE 1 d and 3 d after surgery was obviously increased in group D respectively（P<0.05）.The incidence of postoperative cognitive dysfunction（POCD） 3 d after surgery in group F was 12.5%，much higher than that in group D accounting for 3.3%（P<0.05）.In comparison with group D，the serum S-100B protein level 3 d after surgery in group F was remarkably increased （P<0.05）. Conclusion Both dezocine and fentanyl for intravenous analgesia can lead to short-term postoperative cognitive function decline in elderly patients，but the cognitive function in the former one gets recovery to the preoperative level earlier.

[Key words] Dezocine；Elderly patient；Postoperative cognitive function；Postoperative analgesia

地佐辛是一種新型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、呼吸抑制輕、依賴性低等特點(diǎn)，目前臨床廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是麻醉后常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，有研究表明，阿片類藥物可損害大腦邊緣系統(tǒng)，影響認(rèn)知功能[1-2]。與芬太尼比較，關(guān)于老年患者全身麻醉后使用地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的關(guān)系相關(guān)報(bào)道甚少。本研究通過(guò)比較地佐辛和芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年5月～2015年4月于本院全麻擇期行股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)的老年患者240例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡65～80歲，平均（70.2±4.5）歲，體重50～80 kg，平均（55.3±7.5） kg。將240例患者隨機(jī)分為地佐辛組（D組）和芬太尼組（F組），每組120例。兩組患者性別、年齡、體重、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①繼往有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或家族史、服用相應(yīng)藥物史者；②有心、肺、腦、肝、腎及代謝性嚴(yán)重疾病者；③因任何原因不能完成麻醉誘導(dǎo)前神經(jīng)精神功能測(cè)驗(yàn)者、有嚴(yán)重視聽覺(jué)障礙者；④簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查（MMSE）量表測(cè)試≤23分者；⑤術(shù)前不能完成認(rèn)知功能測(cè)試及拒絕參加本研究者。

1.3 麻醉方法

所有患者術(shù)前均未用藥，入室后常規(guī)建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及心電圖。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)20140502）0.03 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)1140604）3 μg/kg、丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)14051312）1.5 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號(hào)14112422）0.15 mg/kg。術(shù)中麻醉維持采用靶控輸注丙泊酚（血漿靶濃度1.5～2.5 μg/ml）和瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)6141201，靶濃度1.5～4.0 ng/ml）、順式阿曲庫(kù)銨0.1 μg/（kg·h）恒速輸注，手術(shù)結(jié)束前15 min停止輸注，常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2、呼吸末二氧化碳（PETCO2）、氣道壓和腦電雙頻指數(shù)（BIS），術(shù)中BIS維持在45～55。通過(guò)調(diào)節(jié)丙泊酚、瑞芬太尼靶濃度，增加靜脈輸液速度和麻黃堿靜脈給藥等方法使BP、HR維持在基礎(chǔ)值±20%以內(nèi)。手術(shù)結(jié)束時(shí)停用所有麻醉維持藥物。手術(shù)結(jié)束后，在潮氣量和呼吸頻率恢復(fù)正常，呼喚睜眼后，拔除氣管內(nèi)插管，給予術(shù)后鎮(zhèn)痛液負(fù)荷量2 ml，連接固定好已配制的靜脈鎮(zhèn)痛泵，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)送回外科病房。

鎮(zhèn)痛液配方：D組地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)15013041）40 mg，F(xiàn)組芬太尼0.8 mg，兩組均加入托烷司瓊（北京華素制藥有限公司，批號(hào)1406241）5 mg，且用生理鹽水稀釋至100 ml，初始負(fù)荷劑量2 ml，背景劑量2 ml/h，單次PCA劑量0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min。術(shù)后48 h拔除鎮(zhèn)痛泵。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者年齡、性別、體重；記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間；術(shù)后6、24和48 h采用VAS疼痛評(píng)分法對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)估：0分為無(wú)痛，10分為劇痛，1～3分為好，3～4分為基本滿意，≥5分為差。

血清S-100B蛋白檢測(cè)：分別于麻醉前1 d、術(shù)后1、3、7 d 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)靜脈采血，離心后取血清于-20℃冰箱保存，采用ELISA法測(cè)定血清S-100B蛋白含量。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙評(píng)定：同一測(cè)試者分別在術(shù)前1 d和術(shù)后1、3、7 d到病房對(duì)入選患者應(yīng)用Folstein編制的簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)估患者的認(rèn)知功能[3-4]。通過(guò)詢問(wèn)患者一系列問(wèn)題，包括視空間、語(yǔ)言功能、命名、記憶、注意、回憶、定向等內(nèi)容定量地評(píng)價(jià)其認(rèn)知功能，總分為30分。認(rèn)知功能障礙評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后MMSE評(píng)分低于術(shù)前基礎(chǔ)值2分及2分以上，且總分≤23分認(rèn)為有認(rèn)知功能障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較

術(shù)后各時(shí)點(diǎn)患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分，血漿S-100B蛋白濃度的比較

兩組患者術(shù)前1 d MMSE評(píng)分、血漿S-100B蛋白濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、3 d，F(xiàn)組MMSE評(píng)分明顯低于術(shù)前1 d，血漿S-100B蛋白濃度明顯高于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后7 d恢復(fù)至術(shù)前水平；術(shù)后1、3 d，F(xiàn)組的MMSE評(píng)分均明顯低于D組（P<0.05），術(shù)后3 d，F(xiàn)組血清S-100B蛋白含量顯著高于D組（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)POCD發(fā)生率的比較

F組術(shù)后3 d的POCD發(fā)生率明顯高于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后7 d兩組全部恢復(fù)正常，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3 討論

POCD在年齡分布上以老年人多見(jiàn)，其術(shù)后1周內(nèi)的發(fā)病率達(dá)29.6%～61.0%[5-6]，是多種因素共同作用的結(jié)果，其發(fā)病機(jī)制目前尚未清楚，潛在原因和危險(xiǎn)因素包括年齡≥70歲、術(shù)前用藥、手術(shù)類型、麻醉方法、麻醉藥物、術(shù)前基礎(chǔ)疾病、手術(shù)持續(xù)時(shí)間>4 h、術(shù)中監(jiān)測(cè)情況及術(shù)后疼痛等，其中手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物與術(shù)后疼痛在POCD發(fā)生中起重要作用[7]。本研究中，兩組患者一般資料、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、麻醉用藥、MMSE基礎(chǔ)評(píng)分及術(shù)中監(jiān)測(cè)情況均衡，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明本研究較好地控制了高危因素對(duì)研究結(jié)果造成的干擾。

乙酰膽堿是中樞膽堿能系統(tǒng)的重要神經(jīng)遞質(zhì)，參與了多種認(rèn)知功能，如感覺(jué)、學(xué)習(xí)、認(rèn)知、感情、判斷及喚醒和注意力等，基底前腦的腺苷和乙酰膽堿水平調(diào)控著疼痛感知、記憶、注意力和覺(jué)醒[8]。乙酰膽堿耗竭被認(rèn)為與認(rèn)知功能受損、譫妄、癡呆的發(fā)生有關(guān)；而腺苷水平下降可影響睡眠，引起睡眠結(jié)構(gòu)的紊亂，可能會(huì)對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生間接影響[9]。應(yīng)用阿片類藥物后，兩者的水平均下降，老年人對(duì)腺苷和乙酰膽堿的下降更敏感，因此老年患者更易發(fā)生POCD。本研究通過(guò)認(rèn)知功能評(píng)分結(jié)果顯示，患者術(shù)后1 d認(rèn)知功能均出現(xiàn)下降，第7天所有患者認(rèn)知功能評(píng)分均恢復(fù)至術(shù)前水平，提示兩組患者發(fā)生認(rèn)知功能下降可能為一過(guò)性；研究中另一發(fā)現(xiàn)是芬太尼組患者術(shù)后1、3 d認(rèn)知功能得分均低于地佐辛組，術(shù)后3 d仍有15名患者出現(xiàn)認(rèn)知功能下降，說(shuō)明與芬太尼比較，地佐辛鎮(zhèn)痛對(duì)老年患者的認(rèn)知功能影響小，術(shù)后恢復(fù)速度快?？赡苁怯捎诘刈粜翛](méi)有芬太尼的二次分布作用，藥物消除半衰期較芬太尼明顯縮短，加快了藥物在體內(nèi)的代謝，從而改善了術(shù)后認(rèn)知功能。

血清S-100B蛋白的水平變化與腦損傷的程度和預(yù)后密切相關(guān)，某些手術(shù)中，S-100B蛋白水平升高與術(shù)后POCD有很好的相關(guān)性，因此血清S-100B蛋白水平適用于評(píng)估某些手術(shù)后認(rèn)知缺陷的發(fā)生、發(fā)展和結(jié)果[10-11]。有研究認(rèn)為，血清S-100B蛋白水平>0.5 ng/ml時(shí)具有病理意義。本研究中，手術(shù)后1、3 d，兩組的血清S-100B蛋白水平均>0.5 ng/ml，顯著高于術(shù)前，達(dá)到腦損傷的程度。術(shù)后3 d血清S-100B蛋白水平芬太尼組顯著高于地佐辛組，提示地佐辛可減輕POCD患者的腦損傷程度。

POCD的評(píng)價(jià)方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，POCD的診斷主要根據(jù)患者的病史、神經(jīng)心理學(xué)測(cè)定（如篩選量表）、術(shù)后精神癥狀、臨床表現(xiàn)，其中最重要的是通過(guò)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試評(píng)估患者手術(shù)前后在智力、人格及認(rèn)知等方面的改變。目前用于POCD評(píng)估的工具主要有MMSE量表[3]、韋氏記憶量表[12]、明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格調(diào)查表[13]等。本研究采用最常用MMSE量表評(píng)定老年患者的認(rèn)知功能狀態(tài)，此方法具有敏感性高、易操作、耗時(shí)少等特點(diǎn)，具有較高的有效性和可信度[14-17]，比較適合于老年患者，特別是農(nóng)村老年患者。其缺點(diǎn)主要是易受教育程度影響，可能會(huì)出現(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果[18]，是本研究可能存在的不足之處，日后尚需進(jìn)行多方法復(fù)核測(cè)評(píng)比較，以增加評(píng)估的穩(wěn)定性。

綜上所述，地佐辛和芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛均可引起老年患者短暫的術(shù)后認(rèn)知功能改變，應(yīng)用地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛，術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)較快。

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（收稿日期：2015-05-03 本文編輯：王紅雙）