劉 琦 田少斌 陳勁松

湖北天門(mén)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 天門(mén) 431700

重型顱腦外傷不但能夠?qū)е禄颊甙l(fā)生腦挫裂傷誘發(fā)腦水腫以及顱內(nèi)血腫，病情嚴(yán)重時(shí)還可能發(fā)生顱內(nèi)高壓，導(dǎo)致部分腦組織從高壓處經(jīng)解剖上的裂隙或孔道向低壓處推移壓迫附近腦干，并造成患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)以及意識(shí)障礙［1－2］。由于重型腦外傷腦疝病情危重，若不進(jìn)行積極、有效的治療，患者的致殘率及病死率均較高［3］。手術(shù)是目前臨床治療重型腦外傷腦疝較為有效的一種方式，為進(jìn)一步評(píng)估腦疝復(fù)位天幕切開(kāi)術(shù)與常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)在重型腦外傷腦疝患者中的療效及對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的影響，筆者對(duì)65例重型腦外傷腦疝患者進(jìn)行了臨床分組觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料本研究共納入重型腦外傷腦疝患者65例，均為我院2006－01—2015－01手術(shù)病例。根據(jù)手術(shù)方案的不同分為研究組與對(duì)照組。研究組實(shí)施腦疝復(fù)位天幕切開(kāi)術(shù)（32例），對(duì)照組實(shí)施常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)（33 例）。研究組男22例，女10例；年齡19～67 歲，平均（44.6±8.2）歲；病因：車(chē)禍傷24例，打擊傷5例，墜落傷3例；血腫部位：硬膜下血腫22例，硬膜外血腫2例，硬膜下血腫合并多發(fā)血腫8例。對(duì)照組男22例，女11例；年齡18～69歲，平均（44.9±8.1）歲；病因：車(chē)禍傷23例，打擊傷6例，墜落傷4例；血腫部位：硬膜下血腫23例，硬膜外血腫3例，硬膜下血腫合并多發(fā)血腫7例。2組患者性別、年齡、病因、血腫部位等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡≥18歲；（2）入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）3～5 分者；（3）CT 檢查提示顱內(nèi)環(huán)池、腳間池、四疊體池均消失者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并其他部位骨折或嚴(yán)重?fù)p傷者；（2）術(shù)后不能配合臨床隨訪者。

1.4 手術(shù)方法對(duì)照組實(shí)施常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)，手術(shù)時(shí)患者進(jìn)行全身麻醉，并進(jìn)行顱內(nèi)血腫側(cè)顳、額、頂大骨瓣開(kāi)顱。去除骨瓣開(kāi)顱減壓后，完全清除血腫以及破裂的腦組織，最后采用減張縫合的方法進(jìn)行硬腦膜關(guān)顱。研究組實(shí)施腦疝復(fù)位天幕切開(kāi)術(shù)，患者取全身麻醉，清除顱內(nèi)血腫以及破裂腦組織等方法同對(duì)照組。清除顱內(nèi)血腫及破裂腦組織后，借助冷光源照明，慢慢抬起顳底組織，并完全將天幕裂孔暴露。使用小棉片注意保護(hù)患者的腦干組織以防止損傷，然后使用低電流先在天幕切開(kāi)處電凝止血，再采用尖刀在距裂孔緣約1.5cm 處向裂孔緣切開(kāi)，切開(kāi)后電凝以徹底止血。術(shù)中燒灼阻斷顳極橋靜脈，但注意要保護(hù)好Labbe靜脈以盡量減少損傷。

1.5 觀察指標(biāo)（1）采用拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估，其中4～5分為恢復(fù)良好／中殘，2～3分為重殘／長(zhǎng)期昏迷，1分為死亡；（2）觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥；（3）采用SF－36生活質(zhì)量調(diào)查表觀察術(shù)后2組患者生活質(zhì)量，SF－36生活質(zhì)量調(diào)查表內(nèi)容包括生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、一般健康狀況（GH）、精力（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）以及精神健康（MH）等，術(shù)后6個(gè)月對(duì)存活的患者進(jìn)行評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理以及分析，計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，組間計(jì)量資料比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)療效比較2組病死率、良好／中殘率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)療效比較 ［n（%）］

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較2組術(shù)后大腦后動(dòng)脈梗死、應(yīng)激性潰瘍、腦積水發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 ［n（%）］

2.3 2組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較研究組PF、RP、SF、MH評(píng)分顯著高于對(duì)照組，BP評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較 ±s）

表3 2組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較 ±s）

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3 討論

臨床手術(shù)治療重型腦外傷腦疝時(shí)，往往單純行去骨瓣開(kāi)顱并清除顱內(nèi)血腫。研究發(fā)現(xiàn)，很多患者即使手術(shù)過(guò)程中清除了顱內(nèi)血腫，但受到壓迫的腦組織并未得到恢復(fù)，以致顱內(nèi)仍有空腔，患者術(shù)后瞳孔無(wú)明顯縮小，而病死率則高達(dá)90%［4］。隨著臨床研究的深入以及對(duì)腦疝形成病理過(guò)程的掌握，發(fā)現(xiàn)這些患者的主要臨床死因?yàn)樾g(shù)后腦疝未復(fù)位，導(dǎo)致腦干持續(xù)性受壓并最終造成腦干功能衰竭［5－6］。腦疝復(fù)位天幕切開(kāi)術(shù)則是在傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新型手術(shù)方式，其通過(guò)抬起顳底組織，以達(dá)到使嵌頓顳葉恢復(fù)的目的［7－8］。另外，由于腦疝發(fā)生后能夠造成腦干受壓、水腫，通過(guò)切開(kāi)天幕裂孔，能夠有效解除天幕裂孔緣對(duì)腦干的嵌頓壓迫［9］。

本研究結(jié)果顯示，研究組病死率明顯低于對(duì)照組，而恢復(fù)良好／中殘率則明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），表明腦疝復(fù)位天幕切開(kāi)術(shù)能夠有效降低病死率，具有較高的臨床價(jià)值。研究表明，重型腦外傷腦疝患者常合并大腦后動(dòng)脈梗死、梗阻性腦積水以及應(yīng)激性消化道出血等術(shù)后并發(fā)癥，因此控制上述并發(fā)癥對(duì)降低病死率起到關(guān)鍵的作用［10－11］。研究組患者術(shù)后大腦后動(dòng)脈梗死、應(yīng)激性潰瘍、腦積水的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），表明腦疝復(fù)位天幕切開(kāi)術(shù)治療重型腦外傷腦疝時(shí)具有較高的安全性。另外，研究組在PF、RP、BP、SF、MH 等評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明腦疝復(fù)位天幕切開(kāi)術(shù)能夠有效改善重型腦外傷腦疝患者術(shù)后的生活質(zhì)量，對(duì)改善患者的預(yù)后有較高的臨床價(jià)值。

綜上所述，腦疝復(fù)位天幕切開(kāi)術(shù)治療重型腦外傷腦疝的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)，患者術(shù)后病死率低，且術(shù)后并發(fā)癥較少，能夠有效改善術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

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