王英明 孔 榮 禹德萬 朱 晨

隨著社會(huì)人口老齡化，老年重度膝骨關(guān)節(jié)炎需行全膝關(guān)節(jié)置換者亦日益常見。而術(shù)中術(shù)后出血及隱性失血等致術(shù)后貧血也是手術(shù)的常見并發(fā)癥之一。有報(bào)道［1］稱，全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)術(shù)后平均出血量達(dá)500 ～1 000 mL。而失血多則需要輸血，輸血就會(huì)有輸血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)失血引起的貧血亦可導(dǎo)致患者機(jī)體抵抗力降低，傷口愈合延遲、感染、精神變差食欲不振、影響術(shù)后康復(fù)等問題。近年來已有文獻(xiàn)［2］報(bào)道應(yīng)用氨甲環(huán)酸可減少關(guān)節(jié)置換手術(shù)出血量，但應(yīng)用時(shí)間多樣，有術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后，應(yīng)用方法也有靜脈滴注和關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用等。本文對(duì)2015 年1月至2015 年5 月收治的45 例重度膝骨關(guān)節(jié)炎行初次全膝關(guān)節(jié)置換的患者，采用前瞻仰性研究方法，探討術(shù)中靜脈應(yīng)用聯(lián)合術(shù)畢關(guān)節(jié)腔應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)患者出血量的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料45 例患者均為嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎，具有明確的手術(shù)指征，均由同一組醫(yī)師手術(shù)。術(shù)前HB ＞90 g/L，無明顯的肝腎功能異常及凝血功能障礙，無其他嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病、出血性疾病，無血栓病史。患者均行膝關(guān)節(jié)表面置換，采用德國LINK 后穩(wěn)定型假體，手術(shù)時(shí)間均在90 min 內(nèi)完成。其中男性20例，女性25 例。年齡51 ～78 歲，平均64 歲。左側(cè)22例，右側(cè)23 例。將45 例患者隨機(jī)分為氨甲環(huán)酸組(TA 組)與對(duì)照組(B 組)。TA 組23 例，男性10 例，女性13 例，平均63 歲。B 組22 例，男性10 例，女性12例，平均65 歲。兩組患者年齡與性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法患者全麻，驅(qū)血帶驅(qū)血后縛止血帶，隨后進(jìn)行手術(shù)，止血帶壓力均為45 Kpa。經(jīng)常規(guī)膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，自股直肌與股內(nèi)側(cè)肌間進(jìn)入。均不行髕骨置換，只行髕骨修整去神經(jīng)化。通過關(guān)節(jié)內(nèi)截骨改變關(guān)節(jié)力線糾正術(shù)前畸形。假體安裝好骨水泥固化，于松止血帶前30 min，TA 組應(yīng)用氨甲環(huán)酸10 mg/kg 加入100 mL 生理鹽水中靜脈滴注，B 組予以100 mL 生理鹽水靜滴。兩組均予雞尾酒關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛，再?zèng)_洗切口并關(guān)閉縫合留置引流管。TA組再將1.0 g 氨甲環(huán)酸10 mL 生理鹽水溶媒配成藥液通過引流管打入關(guān)節(jié)腔，B 組打入10 mL 生理鹽水。兩組彈力繃帶加壓包扎后松止血帶，均夾閉引流管4 h后打開記錄引流量。術(shù)后48 h 內(nèi)拔除引流管。兩組均予術(shù)后6 h 后口服利伐沙班10 mg qd 以預(yù)防深靜脈血栓。

1.3 觀察指標(biāo)觀察術(shù)后引流管引流量及術(shù)后第3天血常規(guī)，觀察血紅蛋白值以及其較術(shù)前降低情況。若HB ＜70 g/L，則行輸血。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后患肢不制動(dòng)，常規(guī)適當(dāng)行鎮(zhèn)痛處理。術(shù)后當(dāng)天行踝泵功能鍛煉，次日即行直腿抬高及膝屈曲功能鍛煉。術(shù)后出院前再次下肢血管彩超了解有無深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)，若期間肢體腫脹明顯則即時(shí)行此項(xiàng)檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

TA 組術(shù)后引流管引流量平均220 mL，明顯低于B組450 mL(P ＜0.05);術(shù)后第3 天復(fù)查血常規(guī)與術(shù)前比較，TA 組血紅蛋白較術(shù)前減少平均為12.9 g/L，亦明顯低于B 組23.4 g/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。詳見表1。術(shù)后血管超聲檢查，TA 組發(fā)現(xiàn)有1例小腿肌間靜脈血栓，B 組2 例，但均無明顯癥狀，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.002，P ＞0.05)。

表1 兩組患者術(shù)后引流量及血紅蛋白變化情況比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)后引流量及血紅蛋白變化情況比較(±s)

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3 討論

外科手術(shù)中出血在所難免，但圍手術(shù)期失血過多則會(huì)導(dǎo)致一系列副作用。故有效減少圍手術(shù)期失血一直為廣大醫(yī)師所關(guān)注。對(duì)于保守治療無效的重度膝骨關(guān)節(jié)炎患者，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以相對(duì)有效的緩解疼痛改善功能。然而膝關(guān)節(jié)滑膜多，血運(yùn)豐富，手術(shù)創(chuàng)傷較大，加上TKA 股骨脛骨均需截骨，因此圍手術(shù)期失血較多。圍手術(shù)期失血包括顯性的出血和隱性失血。顯性出血可以通過術(shù)中及術(shù)后的引流量計(jì)算，而隱性失血主要比較術(shù)后與術(shù)前血紅蛋白的變化情況。

本組手術(shù)因常規(guī)應(yīng)用止血帶，在止血帶充氣前先行下肢驅(qū)血，且均在松止血帶前已完全縫合包扎工作，故術(shù)中出血量較少，只在股骨髓內(nèi)定位打通髓腔后及截骨面處有少許滲血，觀察組與對(duì)照組在此操作過程中無差異。故主要計(jì)算術(shù)后引流管引流量及比較血紅蛋白的變化。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)采用膝前方正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，入路上安全，無主要血管。只在松解后方關(guān)節(jié)囊時(shí)注意勿損傷腘窩部血管。本組手術(shù)中均采用電刀電凝松解并對(duì)刀片切開部位有血珠和泛紅血絲處電凝止血。股骨髓腔開口處均在截骨完成后即用截除的松質(zhì)骨塊填塞封閉。應(yīng)用Homan 拉鉤時(shí)均貼骨面插入，動(dòng)作輕柔，暴露出操作部位即可。術(shù)后切口敷料敷蓋后，應(yīng)用彈力繃帶自足部至大腿包扎，一方面可以起到彈力襪的作用降低下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面關(guān)節(jié)腔的加壓亦可減少術(shù)后出血。這些均是降低術(shù)后失血的操作細(xì)節(jié)方面。

已有文獻(xiàn)［3］報(bào)道，氨甲環(huán)酸可減少外科手術(shù)如骨科、產(chǎn)科、心臟外的出血。TKA 手術(shù)中應(yīng)用止血帶，松開止血帶后血管擴(kuò)張?jiān)俟嘧⒖赡軐?dǎo)致血管內(nèi)皮釋放纖溶酶原激活物，加快纖溶反應(yīng)，增加出血量。氨甲環(huán)酸的藥理作用主要是抗纖溶，故可減少出血。但使用的精確劑量尚無定論。應(yīng)用方式亦有靜脈滴注，關(guān)節(jié)腔局部注射等;應(yīng)用時(shí)間有術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多種。藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)氨甲環(huán)酸使用后達(dá)峰值時(shí)間:口服2 h，肌內(nèi)注射30 min，靜脈使用5 ～15 min。Maniar 等［4］研究術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)使用氨甲環(huán)酸，結(jié)果顯示松止血帶前使用氨甲環(huán)酸效果優(yōu)于松止血帶后使用。故本組于松止血帶前30 min 應(yīng)用。MacGillivray 等［5］比較三組接受TKA 手術(shù)患者使用不同劑量氨甲環(huán)酸的效果，結(jié)果顯示使用15 mg/kg 組較不使用組有明顯差異，但與10 mg/kg 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故本組采用10 mg/kg 靜脈應(yīng)用。馬云青等［6］報(bào)道，關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸能降低術(shù)后出血。關(guān)節(jié)內(nèi)的氨甲環(huán)酸分子主要在局部傷口的活動(dòng)性出血點(diǎn)起作用，而并不是在出血的血管內(nèi)部發(fā)揮作用，能夠增加纖維蛋白凝血塊的穩(wěn)定性，這將有效減少受損傷組織表面的血液丟失［7］。故本組采用松止血帶前30 min 靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸10 mg/kg，另外手術(shù)結(jié)束后經(jīng)引流管向關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸1.0 g。本結(jié)果顯示氨甲環(huán)酸組術(shù)后引流量及HB 降低量均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Yang 等［8］分析研究顯示，氨甲環(huán)酸不增加血栓形成機(jī)率。本組術(shù)后應(yīng)用利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓形成，而術(shù)后下肢血管彩超兩組DVT 發(fā)生率亦未見明顯差異，說明氨甲環(huán)酸應(yīng)用安全。

綜上所述。對(duì)于初次全膝關(guān)節(jié)置換患者，應(yīng)用氨甲環(huán)酸安全有效，簡單易行，有一定的臨床價(jià)值。由于本組病例均為住院期間觀察，缺少出院后DVT 的考量。且不同患者對(duì)于疼痛的敏感性不同以及康復(fù)鍛煉主動(dòng)性不同，其在術(shù)后觀察引流量期間屈伸功能鍛煉以及下地活動(dòng)的量亦有部分差別，這些可能對(duì)于傷口出血量亦有部分影響，從而對(duì)結(jié)果判斷有所偏倚。需在今后研究中盡量減少相關(guān)影響因素。

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