秦思宜 莊紅霞 王雪琪

靜脈留置針因具有減輕患者反復穿刺的痛苦，利于血管保護、臨床用藥和緊急搶救，同時減輕護理人員的工作負擔，提高工作效率等優(yōu)勢，得到患者和護理人員的廣泛好評，提高了護理質(zhì)量和患者滿意度［1］。然而，神經(jīng)外科常高頻率使用高濃度藥物，例如20%甘露醇、10%氯化鉀、谷氨酸鉀、10%氯化鈉、多巴胺、去甲腎上腺素、尼莫地平、50%葡萄糖、脂肪乳等，由于高濃度藥物刺激性強，若輸入速度過快，超過血管的應激能力或長時間滴入血管，持續(xù)刺激血管，均可導致內(nèi)皮細胞破壞，從而造成留置針留置時間未能達到預期時間(3 ～5 d)而非預期拔針，致使其優(yōu)勢不能有效體現(xiàn)，從而易導致醫(yī)患糾紛［2］。品管圈活動是一種新型的管理模式并已應用于醫(yī)院護理隊伍中，取得較為肯定的效果［3，4］。本組研究對109 例安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科住院患者的靜脈留置針實施品管圈管理，取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2014 年4 ～6 月我科住院的104例患者作為對照組，其中男性50 例，女性54 例;年齡19 ～65 歲。將2014 年7 ～9 月我科住院的109 例患者作為試驗組，其中男性53 例，女性56 例，年齡22 ～65歲。兩組患者性別、年齡、病情比較差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組 品管圈小組由2 名圈長，1 名輔導員，8 名圈員組成。圈名為時光圈，目標為高濃度用藥時降低靜脈留置針非預期拔針率，提高護理質(zhì)量。

1.2.2 確定主題、設計圈徽 小組成員將導致高濃度用藥時靜脈留置針非預期拔針原因一一列出，從上級政策、重要性、迫切性和圈能力4 個維度進行評價，每個維度1 ～5 分(5 分為“最高”，3 分為“普通”，1 分為“最低”)。降低高濃度用藥時靜脈留置針的非預期拔針率以118 分居首位，成為首要解決的問題，選定為品管圈活動的主題。

1.2.3 擬定活動計劃 品管圈活動周期為2014 年3～10 月，活動時間為8 個月(32 周)。第1 ～2 周:選定主題與擬定計劃;第3 ～4 周:現(xiàn)狀把握與目標設定;第5 ～6 周:解析原因及擬定對策;第7 ～27 周:對策實施與檢討;第28 ～31 周:效果確認與標準化;第32 周:改進與鞏固。根據(jù)本次活動的內(nèi)容，擬定活動的周期、進度表以及圈員的工作職責、工作任務等。

1.2.4 現(xiàn)狀調(diào)查 制作降低高濃度用藥時靜脈留置針非預期拔針率的流程圖(見圖1)。按流程圖分析2014 年4 ～6 月高濃度用藥時靜脈留置針非預期拔針是在哪一環(huán)節(jié)的護理上發(fā)生了缺陷，以便了解高濃度用藥時靜脈留置針非預期拔針的原因。制作“高濃度用藥時靜脈留置針非預期拔針狀況”查檢表:根據(jù)“高濃度用藥時靜脈留置針非預期拔針發(fā)生報告表”回顧收集2014 年4 ～6 月住院患者高濃度用藥時靜脈留置針非預期拔針的情況，制作查檢表，并將相關情況記錄于查檢表，統(tǒng)計頻次、所占比例與累計百分比。根據(jù)查檢表結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)高濃度用藥時靜脈留置針非預期拔針頻次在留置24 ～48 h 階段所占比例最高。

1.2.5 目標設定 經(jīng)品管圈小組討論，依據(jù)目標設定原則，目標值=現(xiàn)況值－改善值=現(xiàn)況值－(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)。設定目標:在2014 年11 月前住院患者高濃度用藥時靜脈留置針的非預期拔管率降至47.14%，并保持與鞏固效果。衡量指標及計算公式:非預期拔針即指患者的留置針從置入開始至拔針的時間小于72 h，非預期拔針率=(監(jiān)測期間留置針非預期拔針例數(shù)+監(jiān)測期間置管總例數(shù))×100%，拔針率=(監(jiān)測期間留置針拔針例數(shù)+監(jiān)測期間置管總例數(shù))×100%。衡量指標及計算公式:目標達成率=(改善后－改善前)/(目標值－改善前)×100%，進步率=(改善后－改善前)/改善前×100%。

1.2.6 原因分析 ①2014 年6 月對我科4 ～6 月發(fā)生高濃度用藥時靜脈留置針的非預期拔針的病例進行現(xiàn)狀調(diào)查，統(tǒng)計、總結(jié)存在的問題。在圈會上運用頭腦風暴法，集思廣益，從人、事、物三方面深入分析問題存在的原因，并用魚骨圖表示(見圖2)。②圈員從魚骨圖中進行要因選定:血管選擇不當;固定材料不佳，輸液順序不正確;操作流程不規(guī)范，責任心不足，交接班不到位;培訓不到位，無健康教育書面材料;約束用具未有效使用等。

1.2.7 制訂與實施對策 品管圈活動小組成員針對要因，再次通過頭腦風暴法找出防范對策，然后各自通過打分評價對策的經(jīng)濟性、圈能力和可行性，根據(jù)打分結(jié)果采取對策，采取PDCA 循環(huán)方法。①組織學習相關血管解剖知識:全員學習相關血管解剖知識，規(guī)范封管方法，開展靜脈輸液“六到位”活動，即:準備工作到位;輸液評估到位;一針穿刺到位;人文關懷到位;健康教育到位;觀察巡視到位。盡量選擇粗、直、遠離關節(jié)的近端血管，前臂內(nèi)側(cè)。避免下肢穿刺，若選下肢，床位抬高20 ～30 度;特殊血管逆向負壓穿刺;使用輸液接頭時規(guī)范排氣。②固定材料的改進:正確使用貼膜固定，使用透氣好、粘性好、大小適宜的貼膜。對血管差、躁動的患者使用夾板加彈力繃帶加肢體約束帶的方法。敷料污染、卷邊及時更換。③消毒方法改進:二次消毒法，即第一次按常規(guī)碘伏消毒，消毒范圍面積在大于8 cm×8 cm 待干后，進行穿刺;穿刺成功后，在留置針穿刺點及周圍用碘伏進行二次消毒。④制作留置針保護手冊、視頻及留置針固定標準模型。查閱文獻了解進展知識，收集患者最想了解的留置針知識問卷，每兩周舉行一次靜脈輸液規(guī)范及靜脈留置針相關知識的健康教育大講堂。⑤科學合理調(diào)整輸液順序:白天集中治療時先輸注100 mL 的對血管無刺激液體，將高濃度脫水劑20%甘露醇于第二步使用。脂肪乳劑建議不放在最后輸入，如特殊情況最后輸注的，輸注后至少給予0.9%生理鹽水20 mL 脈沖式?jīng)_靜脈管道后封管。及時關注患者電解質(zhì)檢查結(jié)果，電解質(zhì)檢查結(jié)果正常后，督促醫(yī)生盡快停用鉀、鈉高濃度刺激性藥物。應用尼莫地平擴血管藥物時，在留置針穿刺點上方1 cm 處預防性使用透明貼。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用例或百分比表示，采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 品管圈活動前后高濃度用藥時靜脈留置針非預期拔針率的比較品管圈活動前高濃度用藥時靜脈留置針非預期拔針率為88.5%(92/104)，活動后高濃度用藥時靜脈留置針非預期拔針率為45.2%(49/109)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.028，P ＜0.05)。目標達成率為104.69%，進步率為48.92%。

2.2 無形成果比較品管圈活動開展前后圈員品管手法、積極性、自信心、團隊凝聚力等有了很大程度的改善與提高，制作無形成果雷達圖(見圖3)。

2.3 標準化與改進方向規(guī)范靜脈留置針護理工作規(guī)范，降低高濃度用藥時靜脈留置針非預期拔針率，提高護理效率，持續(xù)提高護理質(zhì)量。制作高濃度用藥靜脈留置針護理指引流程圖(見圖4)，回顧整個活動過程，對九大步驟進行梳理與總結(jié)，肯定優(yōu)點，指出不足，明確后續(xù)努力方向。

3 討論

3.1 護理隊伍整體素質(zhì)提高，團隊競爭力增強品管圈活動的開展，降低了高濃度用藥時靜脈留置針非預期拔針率，護士自覺學習血管解剖知識、參與操作技能培訓、學習品管圈操作手法及各種表格的制作、數(shù)據(jù)分析的掌握及熟練運用，提高了護士的學習積極性。對影響高濃度用藥時靜脈留置針非預期拔針率的原因進行分析，制訂改進措施，提高了分析問題和解決問題的能力，使圈員充分發(fā)揮自身價值，激發(fā)工作積極性，增強工作責任感，提升科室整體的凝聚力和團隊競爭力［5］。

3.2 品管圈活動降低高濃度用藥時靜脈留置針非預期拔針率通過品管圈活動，針對高濃度用藥時靜脈留置針非預期拔針存在的問題進行了改進，使靜脈留置針非預期拔針率、靜脈保護、患者住院費用等問題有了很大改進。同時，減輕患者反復穿刺帶來的痛苦。因此，高濃度用藥時靜脈留置針非預期拔針率有了顯著降低，并且得到了醫(yī)院領導、患者及家屬的一致認可，提高了患者對病區(qū)護理人員的滿意度，使護患關系更加和諧。品管圈活動所取得的成果，值得臨床推廣。

3.3 品管圈活動尚待完善之處回顧本期品管圈活動存在的問題與不足:圈員雖然按品管圈的基本步驟完成了活動，但對品管圈的內(nèi)涵認識不足，工作環(huán)境尚未形成一種必須用質(zhì)量管理工具的氛圍和條件，在一定程度上仍然是“要我干”，而不是“我要干”;由于客觀因素和圈員自身能力的限制，活動過程中循證護理應用不足，品管圈手法尚不能熟練運用。如何提高護理人員的主觀能動性和質(zhì)量改進意識，應用科學的質(zhì)量管理工具來解決臨床工作中的實際問題，使護理管理更具有效性、實用性、科學性，是下一階段我們努力的方向。

［1］ 陳懿帆，高志英.品管圈活動對提高外周靜脈留置針安全留置時間的效果觀察［J］.中外醫(yī)學研究，2013，11(6):90－91.

［2］ 張鴻儒，姚蘭，祖利，崔秀珍.品管圈活動對降低留置針靜脈輸液靜脈炎發(fā)生率的作用［J］.護理實踐與研究，2014，11(12):106－108.

［3］ 莊紅霞，王雪琪，荊曉雷，吳琪.品管圈活動在提高大便失禁患者皮膚完好率中的應用［J］.齊魯護理雜志，2014，20(12):106－108.

［4］ 馬偉亞.品管圈在提高神經(jīng)內(nèi)科刺激性藥物血管通道選擇正確率中應用的效果評價［J］.中國實用護理雜志，2013，29(32):74－75.

［5］ 劉珍玲，易華容，熊芳.品管圈活動在靜脈留置針拔管中的應用［J］.實用臨床醫(yī)學，2014，15(12):101－102.