王詠梅，蘇建彬，喬海風(fēng)，趙麗華，王雪琴

（南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院1婦產(chǎn)科；2內(nèi)分泌科，江蘇226001）

飲食運(yùn)動(dòng)管理對(duì)妊娠期糖尿病血糖波動(dòng)的改善作用*

王詠梅1，蘇建彬2，喬海風(fēng)1，趙麗華2，王雪琴2

（南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院1婦產(chǎn)科；2內(nèi)分泌科，江蘇226001）

目的：分析飲食運(yùn)動(dòng)管理對(duì)妊娠期糖尿病血糖波動(dòng)的改善作用。方法：選取我院就診的妊娠期糖尿病28例（GDM組）接受4周飲食運(yùn)動(dòng)管理治療，同時(shí)以正常妊娠婦女20例（NGR組）作為對(duì)照。GDM組干預(yù)前后、NGR組均使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）進(jìn)行連續(xù)3天血糖監(jiān)測(cè)，并計(jì)算血糖波動(dòng)參數(shù)，包括平均血糖（MBG）、平均血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SD）、平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）、日間血糖平均絕對(duì)差（MODD）。結(jié)果：（1）干預(yù)治療前，GDM組MAGE、MBG、MODD和SD明顯高于NGR組（P＜0.05）。（2）GDM組干預(yù)治療后MAGE、MBG均較治療前改善，且MAGE與NGR組無(wú)明顯差異；但GDM組治療后MODD和SD較治療前改善不明顯。結(jié)論：飲食運(yùn)動(dòng)管理有利于改善妊娠期糖尿病血糖波動(dòng)。

血糖波動(dòng)；妊娠期糖尿病；動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)；生活方式

妊娠期糖尿?。℅DM）指妊娠期發(fā)生初次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常。GDM血糖代謝紊亂，尤其是血糖波動(dòng)，與GDM不良預(yù)后相關(guān)［1］。既往研究已證實(shí)高血糖波動(dòng)是大于胎齡兒的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［2］。與傳統(tǒng)指尖血糖監(jiān)測(cè)比較，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）能夠全天候監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)變化，并能夠定量分析血糖波動(dòng)幅度及其持續(xù)時(shí)間［3］。飲食運(yùn)動(dòng)管理作為GDM治療的基本方法，可以控制孕期體重增加，改善胰島素抵抗，從而有利于血糖控制。本研究選取我院2011年10月—2014年10月就診的妊娠期糖尿病患者（GDM組）28例，在飲食運(yùn)動(dòng)管理前后均使用CGMS進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，觀察飲食運(yùn)動(dòng)管理對(duì)GDM血糖波動(dòng)的改善作用，并與同期非糖尿病正常妊娠婦女（normal glucose regulation，NGR組）20例對(duì)照比較，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料GDM組28例，GDM診斷為75 g口服葡萄糖耐量（OGTT）達(dá)到下述二項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥5.3mmol/L，1h血糖≥10.0mmol/L，2h血糖≥8.6mmol/L［4］。GDM無(wú)酮癥等急性并發(fā)癥。正常糖耐量OGTT標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖＜5.6mmol/L，2h血糖＜7.8mmol/L。同時(shí)選取非糖尿病正常妊娠婦女20例作為對(duì)照組（NGR）。本研究經(jīng)南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)論證符合倫理學(xué)要求，入試者均簽知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1研究路線：

圖1　研究路線

1.2.2人體參數(shù)和生化檢測(cè)：人體參數(shù)包括孕前體重指數(shù)（BMI）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）?？崭钩檠瑱z測(cè)總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等生化指標(biāo)。利用HOMA模型計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）［5］。

1.2.3動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)：使用CGMS對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行連續(xù)3天血糖監(jiān)測(cè)，計(jì)算血糖波動(dòng)參數(shù)。（1）平均血糖（MBG），為監(jiān)測(cè)期間血糖測(cè)定值的平均值；（2）血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SD），為監(jiān)測(cè)期間血糖值的標(biāo)準(zhǔn)差；（3）平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE），篩選日內(nèi)波動(dòng)幅度大于1 個(gè)SD的血糖波動(dòng)，MAGE為有效血糖波動(dòng)的平均值，MAGE是血糖波動(dòng)的金標(biāo)準(zhǔn)［6-7］；（4）日間血糖平均絕對(duì)差（MODD）：取完整2天血糖測(cè)定值，2天中時(shí)間相匹配的血糖值的平均絕對(duì)差為MODD［8］。

1.2.4妊娠期糖尿病飲食運(yùn)動(dòng)管理方案：（1）飲食控制。所有GDM予以飲食控制［9-10］。GDM患者每日熱量：BMI＞27kg/m2，25kCal/kg（實(shí)際體重）；BMI 20～26 kg/m2，30kCal/kg；BMI小于20kg/m2，35kCal/kg；其中碳水化合物50%，蛋白質(zhì)20%，脂肪30%。餐時(shí)熱量分配采取少食多餐：早餐15%，午餐前5%，中餐30%，晚餐前10%，晚餐30%，睡前10%。干預(yù)期間定時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮體，避免饑餓性酮體。對(duì)照組正常妊娠婦女總攝入熱量30kCal·kg-1·day-1，其中碳水化合物50%，蛋白質(zhì)15%，脂肪35%，早餐、中餐、晚餐熱量分配為20%、40%和40%。（2）適量運(yùn)動(dòng)。GDM患者由于妊娠的特殊狀態(tài)，可選擇低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)方式，如跑步、騎車、爬樓梯、健身操等，避免強(qiáng)度過(guò)大的運(yùn)動(dòng)，不提倡進(jìn)行過(guò)多劇烈的活動(dòng)，一般使心率保持在120次/min以內(nèi)，此時(shí)自我感覺周身發(fā)熱、微出汗，而不大汗淋漓；運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇早晨運(yùn)動(dòng)或任意三餐第一口飯算起的飯后1h開始運(yùn)動(dòng)，選擇4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的任意一點(diǎn)，每日運(yùn)動(dòng)1次，每次運(yùn)動(dòng)鍛煉持續(xù)30 min左右，以利于改善餐后血糖。運(yùn)動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)多點(diǎn)指尖血糖，避免低血糖，并適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，形成的適合個(gè)人的運(yùn)動(dòng)方法，之后繼續(xù)維持。

1.2.5隨訪復(fù)查：GDM患者每周至我院糖尿病中心隨訪血糖等狀況。飲食運(yùn)動(dòng)管理治療后4周隨訪時(shí)，患者再次CGMS監(jiān)測(cè)及復(fù)查血生化參數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用±s表示，均數(shù)比較使用student-t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1人體參數(shù)和一般生化檢測(cè)結(jié)果基線資料顯示（表1），GDM組和NGR組在年齡、孕周、BMI、SBP、DBP、TG、TC和LDLC方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；GDM組HDLC低于NGR組，HbA1c和 HOMA-IR高于NGR組（P＜0.05）。GDM組飲食運(yùn)動(dòng)管理4周后，HbA1c和HOMA-IR較治療前改善（P＜0.05），但仍高于NGR組（P＜0.05）。

表1　GDM組治療前后及NGR組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1　GDM組治療前后及NGR組臨床指標(biāo)比較（±s）

與NGR組比較，*P＜0.05；與GDM組治療前比較，△P＜0.05

指標(biāo)　NGR組　GDM組治療前　治療后例數(shù)　20　28　28年齡（years）　27.2±4.3　27.8±4.1　-孕周（weeks）　25.3±0.9　25.0±1.2　-孕前BMI（kg/m2）　22.6±2.1　22.4±2.4　-SBP（mmHg）　110±12　118±13　120±13 DBP（mmHg）　76±7　71±10　73±12 TC（mmol/L）　4.1±0.8　4.5±0.9　4.2±1.0 TG（mmol/L）　2.5±0.5　2.8±0.7　2.9±0.7 HDLC（mmol/L）　1.5±0.5　1.1±0.4　1.2±0.3 LDLC（mmol/L）　2.5±0.6　2.9±0.7　2.8±0.9 HbA1c（%）　5.2±0.7　5.8±0.6*　5.4±0.5*△HOMA-IR　1.8±0.8　3.7±1.2*　2.6±0.9*△MBG（mmol/L）　5.8±1.5　8.5±2.0*　6.7±1.4*△SD（mmol/L）　1.2±0.3　1.6±0.4*　1.7±0.6*MODD（mmol/L）　1.2±0.4　1.8±0.6*　1.6±0.5*MAGE（mmol/L）　1.7±0.5　3.5±0.9*　2.8±0.6△

2.2動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)參數(shù)比較GDM組治療前后與正常對(duì)照組24h平均血糖波動(dòng)圖譜見圖2。飲食運(yùn)動(dòng)管理前，GDM組MAGE、MBG、MODD和SD明顯高于NGR組（P＜0.05）。GDM組飲食運(yùn)動(dòng)管理4周后MAGE、MBG均較治療前改善，且MAGE與NGR組無(wú)明顯差異，但MODD和SD較治療前改善不明顯。

圖2　GDM組治療前后與正常對(duì)照組24h平均血糖波動(dòng)圖

3　討　論

血糖代謝紊亂包括空腹高血糖、餐后高血糖、血糖波動(dòng)。相對(duì)于平均血糖升高，血糖波動(dòng)更為重要，更促進(jìn)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。GDM圍生期并發(fā)癥與血糖波動(dòng)也密切相關(guān)。Murphy等［11］在妊娠合并糖尿病人群中開展了一項(xiàng)研究，以CGMS引導(dǎo)血糖控制的治療對(duì)比常規(guī)指尖血糖監(jiān)測(cè)的治療，結(jié)果提示了CGMS更能有效引導(dǎo)妊娠合并糖尿病的血糖達(dá)標(biāo)，降低胎兒出生體重，減少巨大兒風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，妊娠期糖尿病采用CGMS進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，觀察到不僅總體血糖升高，血糖波動(dòng)也增加。基線觀察時(shí)（飲食運(yùn)動(dòng)管理前），GDM組MAGE、MBG、MODD和SD明顯高于NGR組，在妊娠期糖尿病，血糖波動(dòng)程度增加，尤其是MAGE增加明顯。

本研究對(duì)妊娠期糖尿病予以4周飲食運(yùn)動(dòng)管理治療，觀察飲食運(yùn)動(dòng)管理對(duì)患者血糖波動(dòng)的改善作用。GDM組糖尿病教育四周后MAGE、MBG均較治療前改善，且MAGE與NGR組無(wú)明顯差異；但GDM組治療后MODD和SD較治療前改善不明顯。

飲食運(yùn)動(dòng)管理包括飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，為糖尿病治療的基本方法，在GDM血糖控制中起到積極作用。飲食運(yùn)動(dòng)管理要引導(dǎo)GDM患者形成合理膳食加運(yùn)動(dòng)治療，有80%左右孕婦通過(guò)飲食運(yùn)動(dòng)的調(diào)整血糖就可以達(dá)到理想范圍。如果治療2周后，空腹血糖高于5.7mmol/L，或餐后血糖大于6.7mmol/L，則應(yīng)給予胰島素治療［12］。飲食調(diào)整治療要維持孕婦體重的合理增加，保證母體營(yíng)養(yǎng)需要和胎兒生長(zhǎng)，使血糖保持平穩(wěn)，盡量避免低血糖，高血糖以及酮癥。運(yùn)動(dòng)治療通過(guò)肌肉活動(dòng)，提高胰島素敏感性和減少胰島素抵抗，增強(qiáng)肌細(xì)胞對(duì)能量的利用，加速葡萄糖向組織細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，增加葡萄糖的分解代謝，達(dá)到控制血糖目的［13-14］。運(yùn)動(dòng)療法對(duì)GDM的治療機(jī)制已有研究［15-16］，認(rèn)為運(yùn)動(dòng)可以減少妊娠胰島素抵抗，增加機(jī)體在運(yùn)動(dòng)時(shí)利用葡萄糖的能力，從而血糖逐漸正常。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以改善GDM糖耐量及減少胰島素的需求。研究發(fā)現(xiàn)孕婦及非孕婦有氧運(yùn)動(dòng)1小時(shí)左右，孕婦血糖下降較非孕婦血糖下降更為明顯，胰島素水平也明顯下降，甚至孕早期進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)對(duì)于預(yù)防隨后發(fā)生GDM也有重要作用，尤其更有利于超重和肥胖者。

綜上所述，飲食運(yùn)動(dòng)管理有利于改善妊娠期糖尿病血糖波動(dòng)性。

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R714.256

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1006-2440（2015）06-0639-04

2015-10-09

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