韓　童，李　江，王克華，趙東紅，栗穎利，秦子侃

（濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院整形外科山東濟(jì)南250031）

·整形美容·

導(dǎo)管外置式皮膚擴(kuò)張術(shù)752例應(yīng)用研究

韓童，李江，王克華，趙東紅，栗穎利，秦子侃

（濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院整形外科山東濟(jì)南250031）

目的：研究導(dǎo)管外置式皮膚擴(kuò)張方法的臨床應(yīng)用，為整形外科提供簡單、安全的皮膚擴(kuò)張新技術(shù)。方法：選擇皮膚擴(kuò)張術(shù)適應(yīng)證患者752例，經(jīng)皮膚小切口作擴(kuò)張區(qū)皮下間隙剝離并埋入擴(kuò)張器，術(shù)后4d開始間斷注水?dāng)U張。觀察擴(kuò)張期并發(fā)癥發(fā)生率和皮膚擴(kuò)張失敗率。結(jié)果：752例共1 883個擴(kuò)張部位，擴(kuò)張時間30～113d，平均82.7d?？偛l(fā)癥244個，總并發(fā)癥發(fā)生率為12.96%。其中，感染并發(fā)癥為8.66%，擴(kuò)張器外露并發(fā)癥為4.30%，兩組比較差別顯著(＜0.05)。感染性擴(kuò)張失敗率為0.64%，擴(kuò)張器外露性擴(kuò)張失敗率為0.85%，兩組比較差別顯著(＜0.05)。結(jié)論：導(dǎo)管外置式皮膚擴(kuò)張術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率在正常范圍。感染并發(fā)癥發(fā)生率沒有增加。對皮膚擴(kuò)張術(shù)安全構(gòu)成最大威協(xié)的并發(fā)癥是擴(kuò)張器外露。所以，導(dǎo)管外置式皮膚擴(kuò)張術(shù)是安全、可行的，可進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

組織擴(kuò)張術(shù)；擴(kuò)張器；導(dǎo)管外置；內(nèi)窺鏡；并發(fā)癥

自1984年皮膚擴(kuò)張術(shù)引入中國至今已有30年，普遍應(yīng)用形式為導(dǎo)管內(nèi)置式皮膚擴(kuò)張法[1]。通過長期應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管內(nèi)置式皮膚擴(kuò)張術(shù)比較難掌握，而且有很多難以處理的并發(fā)癥。導(dǎo)管外置式皮膚擴(kuò)張具有方法簡單的優(yōu)點[2]，但是，臨床醫(yī)生擔(dān)憂，將擴(kuò)張器導(dǎo)管外置，使擴(kuò)張器周圍間隙與外部相通，會導(dǎo)致感染并發(fā)癥增加。然而，這種猜想并沒有得到可靠的臨床驗證，為此，筆者進(jìn)行了導(dǎo)管外置式皮膚擴(kuò)張術(shù)臨床應(yīng)用的長期研究。本文對2002年10月－2014年10月的752例皮膚擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行了總結(jié)，結(jié)果報道如下。

1　病例選擇

2009年9月－2014年9月皮膚擴(kuò)張患者752例，男性327例，女性425例，年齡3～55歲。皮膚瘢痕569例，巨痣137例，皮脂腺痣13例，文身9例，增生型鮮紅斑痣9例，外傷性皮膚缺損15例。皮損面積最小2cm×3cm，最大50cm×60cm。本組患者埋置擴(kuò)張器1～7個，共1883個擴(kuò)張部位。

2　方法

2.1擴(kuò)張器選擇

選擇導(dǎo)管外置式軟質(zhì)薄壁擴(kuò)張器[3]，導(dǎo)管長15～20cm，注射壺與導(dǎo)管末端為插拔式對接（見圖1）。擴(kuò)張器有圓柱形、腎形、直棒形、彎棒形。擴(kuò)張器容量50～1000ml。根據(jù)患者年齡、皮損形狀和面積選擇適宜的擴(kuò)張器型號、容量和個數(shù)。

2.2手術(shù)設(shè)計[3]

手術(shù)切口長度小于2～3cm，可酌情設(shè)計成平行切口、垂直切口或斜切口(見圖2)。垂直切口和斜切口距擴(kuò)張區(qū)邊界間距超過1cm，橫切口與擴(kuò)張區(qū)邊界間距超過3cm。切口盡可能設(shè)計在皮損內(nèi)部，如果切口必須在正常皮膚上，此切口要盡可能被二期手術(shù)利用或設(shè)計在隱蔽部位。引流管和擴(kuò)張器導(dǎo)管出口位置設(shè)計部位與擴(kuò)張區(qū)邊界有一定距離，距小擴(kuò)張器邊界超過2cm，距大擴(kuò)張器邊界超過3cm。引流管和擴(kuò)張器導(dǎo)管出口處要縫合固定。在皮損周圍埋置多個擴(kuò)張器時，可以考慮通過一個小切口埋置2個或3個擴(kuò)張器。見圖3、4。

2.3麻醉方法

采用局部腫脹麻醉加插管全身麻醉。成人埋置1～3個擴(kuò)張器者，可選用局部腫脹麻醉加基礎(chǔ)麻醉。腫脹麻醉藥的配制：2%利多卡因25ml、腎上腺素0.3mg，加入500ml氯化鈉注射液中。術(shù)中按實際需要量配制腫脹麻醉液。

2.4擴(kuò)張器埋置方法及導(dǎo)管的處理

確定擴(kuò)張器埋置部位，標(biāo)記擴(kuò)張區(qū)邊界、切口線和導(dǎo)管出口位置。經(jīng)小切口操作，根據(jù)治療需要選擇解剖剝離層次，制作皮下間隙。埋置巨型擴(kuò)張器時，需采用帶冷光源的長拉鉤和長柄剝離器，在內(nèi)窺鏡下完成皮下間隙剝離和止血。然后，在皮膚切口的一側(cè)開第一皮膚微孔安放負(fù)壓引流管，在皮膚切口的另一側(cè)開第二皮膚微孔，用于擴(kuò)張器導(dǎo)管外置。將擴(kuò)張器卷折置入皮下間隙，導(dǎo)管經(jīng)第二皮膚微孔引出皮外并與插拔式注射壺對接。同時埋置多個擴(kuò)張器時，操作方法相同。縫合切口后向擴(kuò)張器內(nèi)注水，注水中作局部按摩使擴(kuò)張器充分撐開，皮膚出現(xiàn)明顯張力后停止注水。皮膚縫合口用敷貼保護(hù)，術(shù)后12～15d折線。

2.5術(shù)后管理及注水?dāng)U張方法

持續(xù)負(fù)壓引流，引流時間不少于15d。術(shù)后第4d開始作隔日注水快速擴(kuò)張，每次注水量以患者有明顯脹感為度。也可以用微量泵作恒速注水?dāng)U張[4]。所有擴(kuò)張器均作超容量注水?dāng)U張[5]（總注水量超過擴(kuò)張器額定容量）。當(dāng)擴(kuò)張區(qū)皮膚新增面積滿足修復(fù)要求、或擴(kuò)張區(qū)皮膚有透亮感、或擴(kuò)張區(qū)皮膚有微小血管擴(kuò)張瘀血即終止擴(kuò)張，準(zhǔn)備作擴(kuò)張皮瓣移植術(shù)。在擴(kuò)張后期，當(dāng)擴(kuò)張器內(nèi)注水量已達(dá)到和超過擴(kuò)張器額定容量時出現(xiàn)擴(kuò)張區(qū)感染或擴(kuò)張器外露并發(fā)癥，也視為注水?dāng)U張成功，并實施二期皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手術(shù)。

2.6擴(kuò)張期并發(fā)癥處理

如果擴(kuò)張早期出現(xiàn)急性皮下間隙出血，用冰鹽水（含1∶100萬腎上腺素）沖洗并作負(fù)壓引流處理。保守治療無效時，手術(shù)取出擴(kuò)張器止血，并重新安放擴(kuò)張器。如果在擴(kuò)張中后期出現(xiàn)皮下間隙感染，重新置管并作持續(xù)負(fù)壓引流治療。典型急性感染病例，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗結(jié)果選用抗生素。如果出現(xiàn)手術(shù)切口破損擴(kuò)張器外露，控制局部急性炎癥后做清創(chuàng)縫合術(shù)消除擴(kuò)張器外露[6]。如果在擴(kuò)張早中期出現(xiàn)擴(kuò)張區(qū)表面皮膚破損擴(kuò)張器外露，取出擴(kuò)張器放棄治療，待今后重新擴(kuò)張。在擴(kuò)張后期，擴(kuò)張器注水量達(dá)到額定容量后繼續(xù)注水作超量擴(kuò)張，如果出現(xiàn)皮膚破損合并擴(kuò)張器外露，及時做皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)完成治療。

2.7統(tǒng)計分析

觀察項目：皮下間隙血腫、皮下間隙感染、擴(kuò)張器外露。

統(tǒng)計項目：皮膚擴(kuò)張區(qū)數(shù)量、擴(kuò)張器埋術(shù)后的各種并發(fā)癥發(fā)生數(shù)量和發(fā)生率。擴(kuò)張成功率和失敗率。用2檢驗比較感染率和擴(kuò)張器外露率，比較感染治療失敗率和擴(kuò)張器外露治療失敗率。

3　結(jié)果

本組752例患者，共有1883個擴(kuò)張部位，全身各部位的擴(kuò)張器埋置均作擴(kuò)張器導(dǎo)管外置（見圖5～13）。從擴(kuò)張器埋置術(shù)后第4天開始，隔日注水快速擴(kuò)張，注水?dāng)U張時間為30～113d，平均82.7d。

皮下間隙血腫27個，發(fā)生率為1.43%。沖洗后持續(xù)負(fù)壓引流治療18例，重新手術(shù)止血4例。取出擴(kuò)張器放棄治療5個。

擴(kuò)張期皮下間隙感染共163個，發(fā)生率為8.66%，其中，擴(kuò)張早中期單純性皮下間隙感染（含炎性血清腫）128個，擴(kuò)經(jīng)后期單純性皮下間隙感染感染35個，治愈151個，因感染不能控制導(dǎo)致擴(kuò)張失敗12個，發(fā)生率為0.64%。

擴(kuò)張器外露81個，發(fā)生率為4.30%。其中，擴(kuò)張早中期切口裂開擴(kuò)張器外露24個，重新手術(shù)修補(bǔ)成功19例，終止擴(kuò)張放棄治療5個。擴(kuò)張早中期皮膚破損擴(kuò)張器外露15個，終止擴(kuò)張放棄治療11個。擴(kuò)張后期皮膚破損擴(kuò)張器外露42個，直接進(jìn)入二期手術(shù)完成治療。因擴(kuò)張器外露不能挽救導(dǎo)致擴(kuò)張失敗16個，發(fā)生率為0.85%。

統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，感染并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于擴(kuò)張器外露并發(fā)癥發(fā)生率(＜0.05),兩組擴(kuò)張失敗率比較，擴(kuò)張器外露組明顯高于皮下間隙感染組（＜0.05）。

圖1　導(dǎo)管外置式擴(kuò)張器結(jié)構(gòu)

圖2　導(dǎo)管外置式擴(kuò)張器埋置3種手術(shù)切口設(shè)計

圖3　經(jīng)1個垂直切口埋置2個擴(kuò)張器

圖4　經(jīng)1個傾斜切口埋置3個擴(kuò)張器

圖5　導(dǎo)管外置式皮膚擴(kuò)張術(shù)治療小兒頭皮巨痣

圖7　導(dǎo)管外置式皮膚擴(kuò)張術(shù)用于全耳再造

圖8　用7個擴(kuò)張器作導(dǎo)管外置式皮膚擴(kuò)張治療頭頸胸部廣泛性瘢痕

圖9　導(dǎo)管外置式彎棒型擴(kuò)張器用于頸部瘢痕治療

圖10　導(dǎo)管外置式皮膚擴(kuò)張術(shù)治療胸腹部瘢痕

圖11　導(dǎo)管外置式巨型擴(kuò)張器用于背部巨痣治療

圖12　導(dǎo)管外置式皮膚擴(kuò)張術(shù)治療小腿部瘢痕

圖13　導(dǎo)管外置式皮膚擴(kuò)張術(shù)治療瘢痕性禿發(fā)

1 883個擴(kuò)張部位，總并發(fā)癥244個，總并發(fā)癥發(fā)生率為12.96%。因血腫、感染和擴(kuò)張器外露并發(fā)癥終止擴(kuò)張放棄治療32個，擴(kuò)張失敗率為1.70%，擴(kuò)張成功率為98.30%。

4　討論

導(dǎo)管內(nèi)置式和導(dǎo)管外置式皮膚擴(kuò)張術(shù)是兩種擴(kuò)張方式。1957年，Neumann進(jìn)行的世界第一例皮膚擴(kuò)張術(shù)就是導(dǎo)管外置式注水?dāng)U張，成功地完成一例耳整形手術(shù)。1976年，美國醫(yī)生Radovnan發(fā)明了帶注射壺的擴(kuò)張器，將導(dǎo)管和注射壺埋置在皮下層，進(jìn)行導(dǎo)管內(nèi)置式注水?dāng)U張，完成一例前臂文身整形。Radovnan的可控式擴(kuò)張器發(fā)明后，導(dǎo)管內(nèi)置式皮膚擴(kuò)張技術(shù)推廣應(yīng)用加快。到了1984年，該技術(shù)傳播到中國,并在整形外科得到廣泛應(yīng)用[7-11]。

長期以來，皮膚擴(kuò)張術(shù)沿用導(dǎo)管內(nèi)置式注水?dāng)U張，但這種技術(shù)有難以克服的缺點：①擴(kuò)張器埋置術(shù)中，導(dǎo)管和注射壺安放比較麻煩；②術(shù)后注水反復(fù)經(jīng)皮穿刺會有疼痛，特別是兒童不能耐受；③注射壺部皮瓣反復(fù)穿刺可以產(chǎn)生感染和潰爛；④注射壺部皮膚破損可以導(dǎo)致注射壺外露并發(fā)癥；⑤內(nèi)置導(dǎo)管折疊可以產(chǎn)生注水障礙；⑥注射壺可以出現(xiàn)失蹤和翻轉(zhuǎn)故障；⑦擴(kuò)張器外間隙感染發(fā)并癥需要手術(shù)切開才能處理，感染控制成功率低。韓巖的報告的兩批研究資料顯示，西京醫(yī)院1993年1 101例2 175個擴(kuò)張器并發(fā)癥發(fā)生率為18.8%，2005年1 737例3 620擴(kuò)張器，并發(fā)癥為11.4%?？偟恼f來，導(dǎo)管內(nèi)置式皮膚擴(kuò)張術(shù)并發(fā)癥多，反復(fù)穿刺疼痛，技術(shù)難度大。

導(dǎo)管外置式皮膚擴(kuò)張術(shù)有較多優(yōu)點：擴(kuò)張器埋置方法簡單，術(shù)后注水?dāng)U張方便，無反復(fù)的皮膚穿刺疼痛，不會出現(xiàn)擴(kuò)張導(dǎo)管和注射壺故障。皮下間隙感染處理方便。兩種擴(kuò)張方法比較可以看出，導(dǎo)管外置式擴(kuò)張術(shù)并發(fā)癥少，無皮膚穿刺痛苦，感染易控制，操作簡單的優(yōu)點。但是，擴(kuò)張器導(dǎo)管外置是擴(kuò)張器外間隙感染的誘因。所以，有人擔(dān)心，導(dǎo)管外置式皮膚擴(kuò)張術(shù)有可能增加感染機(jī)會。

2009年9月-2014年9月筆者對752例患者進(jìn)行導(dǎo)管外置式皮膚擴(kuò)張應(yīng)用觀察。結(jié)果顯示，導(dǎo)管外置式皮膚擴(kuò)張1883個擴(kuò)張器并發(fā)癥總發(fā)生率為12.96%，其中，感染并發(fā)癥為8.66%，由感染并發(fā)癥導(dǎo)致的擴(kuò)張手術(shù)失敗為0.64%。擴(kuò)張器外露發(fā)生率為4.30%，由擴(kuò)張器外露導(dǎo)致擴(kuò)張手術(shù)失敗為0.85%。通過文獻(xiàn)對比發(fā)現(xiàn)，本組大樣本導(dǎo)管外置式皮膚擴(kuò)張術(shù)的總并發(fā)癥發(fā)生率和感染并發(fā)癥發(fā)生率在正常范圍，沒有明顯增加。所以，人們對導(dǎo)管外置式皮膚擴(kuò)張術(shù)的感染風(fēng)險擔(dān)憂是不必要的。從本研究結(jié)果看，雖然感染并發(fā)癥高于擴(kuò)張器外露并發(fā)癥，但是，感染并發(fā)癥容易控制，對皮膚擴(kuò)張術(shù)的影響相對較小。擴(kuò)張器外露并發(fā)癥雖然較低，但導(dǎo)致的皮膚擴(kuò)張失敗的發(fā)生率更高。

結(jié)論：導(dǎo)管外置式皮膚擴(kuò)張術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率在正常范圍。感染并發(fā)癥發(fā)生率沒有增加，而且容易被控制。對皮膚擴(kuò)張術(shù)安全構(gòu)成最大威協(xié)的并發(fā)癥是擴(kuò)張器外露。所以，導(dǎo)管外置式皮膚擴(kuò)張術(shù)是安全可行的，可進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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編輯/張惠娟

Investigation of tube-out layed tissue expansion technique for 752 cases of patients

HAN Tong,LI Jiang,WANG Ke-hua,ZHAO Dong-hong,LI Ying-li,QIN Zi-kan
(Department of Plastic Surgery,General Hospital of Jinan Military Region,Jinan 250031,Shandong,China)

Objective To study tube-out layed tissue expansion technique and to provide a safe and simple skin tissue expansion for plastic surgery.Methods 752 cases of patinets were chosen for the study.Tissue cxpanders were inserted into subcutaneous pockets through mini-invasive incisions and intermitent injection fast expansions were carried out 4 days after first stage operation.During inflation period,complicatons and expansion failures were observed.Results 1883 expanders of 752 patients were inflated sucessfully in 30-113 days(average 82.7 days).The total 244 complications were ocured during inflation and the total complication rate reached 12.96%,in which infectious complication rate was 8.66%,and expander exposure rate was 4.30%.The difference between the two groups was significantly great in statistics(＜0.05).On the other hand,the tissue expansion failure rate of infectious complication group was 0.64%and that of Expander exposure group was 0.85%,existing significant differences between the two groups(＜0.05).Conclusion The total complication rate of tube outlayed tissue expansion was within the normal range.The infectious complication rate did not increase. The expander exposure complication was greater threaten for the expansion safty than that of the infectious complication.We believe that tube-out-layed tissue expansion technique is a safe,simple and feasible and worthy of further application widely.

tissue expansion technique;expander;out-layed tube;endoscopy;complications

R622

A

1008-6455（2015）03-0001-04

李江，主任醫(yī)師，碩士導(dǎo)師。研究方向：皮膚擴(kuò)張術(shù)、血管瘤、淋巴水腫；山東省濟(jì)南市，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院整形外科，250031

2014-11-26

2015-01-16