黃雅元，包凌云，韓志江，谷 瑩，羅定存

（浙江省杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

甲狀腺乳頭狀癌 （Papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌中最常見(jiàn)的組織學(xué)類型，占75%～88%[1-2]，在PTC的診斷與鑒別診斷中，超聲檢查因具有較高的軟組織分辨率、適時(shí)成像、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì)而最為常用，其中形態(tài)不規(guī)則、低回聲、縱橫比≥1（Anteroposterior to transverse diameter ratio≥1，A/T≥1）、微鈣化4個(gè)超聲征象在PTC診斷中的重要價(jià)值已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[1-12]。關(guān)于PTC的臨床及影像學(xué)報(bào)道中，多以1 cm為界，分為＞1.0 cm的PTC和≤1.0 cm的微小PTC，實(shí)際上，隨著PTC的大小不同，各個(gè)征象對(duì)其診斷的價(jià)值也存在很大差異[3-4]，故以大小為依據(jù)對(duì)PTC進(jìn)行分組細(xì)化研究是臨床及影像科醫(yī)師面臨的一項(xiàng)重要課題。據(jù)筆者檢索，目前對(duì)＞1 cm的PTC和≤1 cm的PTC的超聲征象對(duì)比研究的文章鮮見(jiàn)，結(jié)果也存在較大差異[5-6]，尚無(wú)對(duì)≤1 cm、>1～2 cm和＞2 cm的PTC的超聲征象對(duì)比研究的報(bào)道，本組資料旨在明確同一超聲征象在≤1 cm、>1～2 cm和＞2 cm各組PTC中的分布及價(jià)值，提高診斷準(zhǔn)確率。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集杭州市第一人民醫(yī)院2012年1月—2012年12月間經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的279例341枚PTC，其中男 58例，女 221例，年齡 18～81歲，平均（47±11）歲。

1.2 檢查方法

采用Esaote My Lab 70 XVG型、Philips HD 11 XE型、Philips HDI 5000型超聲診斷儀，探頭頻率為4～13 MHz和5～12 MHz?；颊哐雠P位，頭部后仰暴露頸前區(qū)，對(duì)病灶進(jìn)行縱切面、橫切面和斜切面掃查，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化、A/T，結(jié)節(jié)內(nèi)部和周邊血供以及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)情況。

1.3 分析方法

由2名主治或主治以上超聲影像科醫(yī)生在明確病理結(jié)果的前提下，共同對(duì)入選的超聲資料進(jìn)行分析。主要分析結(jié)節(jié)的形態(tài)（規(guī)則或不規(guī)則）、內(nèi)部回聲（低或等高回聲）、A/T≥1（是或不是）及微鈣化（有或無(wú)）。形態(tài)：圓形或橢圓形為規(guī)則，其它形態(tài)為不規(guī)則；低回聲：結(jié)節(jié)回聲低于甲狀腺，且低回聲面積大于結(jié)節(jié)面積的50%；等高回聲：結(jié)節(jié)回聲等或高于甲狀腺，且等高回聲面積大于結(jié)節(jié)面積的50%。微鈣化：≤2 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，通過(guò)χ2檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)邊緣不規(guī)則、低回聲、A/T≥1和微鈣化在各組之間分布的差異，P＜0.05為差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變位置和大小

341枚PTC病變中，左側(cè)163枚，右側(cè)178枚，其中≤1.0 cm 組 209枚，直徑 0.4～1.0 cm，平均（0.6±0.2）cm；>1～2 cm 組 87 枚， 直徑 1.1～1.9 cm， 平均（1.4±0.3）cm；＞2 cm 組 45 枚，直徑 2.0～5.5 cm，平均（3.0±0.9） cm。

2.2 形態(tài)不規(guī)則、低回聲、A/T失調(diào)和微鈣化在不同組瘤體中的分布

341枚 PTC 中，≤1 cm 組 （圖 1）、>1～2 cm 組（圖 2）和＞2 cm 組（圖 3，4）分別為 209 枚、87 枚和45枚，其中各組形態(tài)不規(guī)則、低回聲、A/T≥1和微鈣化分別為 84%（175/209）、80%（168/209）、56%（118/209）、46%（97/209），71%（62/87）、73%（64/87）、42%（37/87）、66% （58/87），69% （31/45）、35% （16/45）、13%（6/45）、73%（33/45）。

2.3 形態(tài)不規(guī)則、低回聲、A/T≥1和微鈣化在≤1 cm組、>1～2 cm組和＞2 cm組PTC中的分布

形態(tài)不規(guī)則、低回聲、A/T≥1和微鈣化在≤1cm組、>1～2 cm組和＞2 cm組PTC中的分布見(jiàn)表1。3組之間的4種超聲征象分布的比較見(jiàn)表2。

表1 4種超聲征象在各組PTC中的分布（枚）

表2 3組間4種超聲征象兩兩比較

由表1可見(jiàn)，形態(tài)不規(guī)則、低回聲、A/T≥1在≤1 cm組、>1～2 cm組和＞2 cm組中所占比例逐漸降低，微鈣化在3組中逐漸升高。

由表2可見(jiàn)，形態(tài)不規(guī)則在≤1 cm組和>1～2 cm組、≤1cm組和＞2cm組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；低回聲在≤1 cm組和＞2 cm組、>1～2 cm組和＞2 cm組間均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜0.05）；A/T≥1在≤1 cm組和>1～2 cm 組、≤1 cm 組和＞2 cm 組、>1～2 cm 組和＞2 cm組間均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；微鈣化在≤1 cm組和>1～2 cm組、≤1 cm組和＞2 cm組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

3 討論

形態(tài)不規(guī)則是超聲檢查診斷PTC的一個(gè)重要征象，其病理基礎(chǔ)為腫瘤組織不同部位向周?chē)?rùn)的速度及周?chē)M織對(duì)其生長(zhǎng)限制不一所致。不同大小瘤體的形態(tài)存在一定差異，其中形態(tài)不規(guī)則在直徑≥1cm的PTC中占60.4%～75.3%[4，7]，在直徑≤1 cm的PTC中占69%～88.4%[8-10]。本組資料中，形態(tài)不規(guī)則在直徑≤1 cm組、>1～2 cm組和＞2 cm組中的比例 分 別 為 84% （175/209）、71% （62/87）、69% （31/45），其中直徑≤1 cm組和>1～2 cm組、＞2 cm組之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而>1～2 cm組和＞2 cm組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示與直徑＞1 cm的PTC比較，形態(tài)不規(guī)則在直徑≤1 cm的PTC的診斷中價(jià)值更大。

盡管低回聲對(duì)PTC的診斷價(jià)值已得到了廣泛的認(rèn)可[3-5，7-12]，但其發(fā)生機(jī)制報(bào)道較少，李泉水等[11]認(rèn)為癌細(xì)胞大而重疊、間質(zhì)成分少是直徑≤1 cm的PTC呈低回聲的原因，Wang等[12]提出乳頭狀結(jié)構(gòu)是直徑≤1 cm的PTC呈低回聲的因素。本組和本院前期的超聲資料顯示[10，13-14]，低回聲甲狀腺結(jié)節(jié)的共同特征為多具有豐富的纖維結(jié)締組織，提示后者可能是產(chǎn)生低回聲的重要因素。文獻(xiàn)報(bào)道低回聲征象在直徑＞1cm 的 PTC 中占 82.3%～84.4%[4-5，7]，在直徑≤1 cm的 PTC 中占 86.5%～97.7%[5，8-12]。本組資料中，低回聲在直徑≤1 cm組、>1～2 cm組和＞2 cm組中的比例分別為 80%（168/209）、73%（64/87）和 35%（16/45），其中直徑＞2 cm組與≤1 cm組和>1～2 cm組之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而直徑≤1 cm組和>1～2 cm組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示與直徑＞2 cm的PTC比較，低回聲在≤1 cm組和＞1～2 cm組中的診斷價(jià)值更大。

A/T在一定程度上反映了甲狀腺結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)方式：良性結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)常保持在正常組織層面內(nèi)，而惡性結(jié)節(jié)可突破正常組織層面呈縱向生長(zhǎng)[15]，前者多為A/T＜1，而后者則為A/T≥1。文獻(xiàn)報(bào)道A/T≥1在直徑＞1 cm 的 PTC中的發(fā)生率為 25.7%～51.3%[5，7]，在直徑≤1 cm的PTC中的發(fā)生率為25%～73.8%[8-10]。本組資料中，A/T≥1在直徑≤1 cm組、>1～2 cm組和＞2 cm 組中的比例分別為 56%（118/209）、42%（37/87）和13%（6/45），3組之間兩兩比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明隨著直徑的增大，A/T≥1對(duì)PTC的診斷價(jià)值逐漸降低。

微鈣化的部分病理基礎(chǔ)為砂粒體，其與惡性腫瘤的關(guān)系密切，甚至有學(xué)者報(bào)道微鈣化是診斷甲狀腺惡性腫瘤準(zhǔn)確度最高的超聲征象[15]。文獻(xiàn)報(bào)道直徑＞1 cm 的 PTC 的微鈣化 占 40.4%～45.7%[4-5，7]，直徑≤1 cm的PTC的微鈣化占30%～75%[8-10]。本組資料中，直徑≤1 cm組、>1～2 cm組和＞2 cm組中微鈣化所占的比例分別為 46%（97/209）、66%（58/87）和73%（33/45），其中≤1 cm 組和>1～2 cm 組、＞2 cm 組之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而>1～2 cm組和＞2 cm組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示與直徑≤1 cm的PTC比較，微鈣化在直徑＞1 cm的PTC中更為常見(jiàn)。

本組資料不足：①與直徑≤1 cm組和>1～2 cm組比較，直徑＞2 cm組樣本量不足，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行對(duì)照研究。②本組資料為回顧性分析，不可避免的存在一定的選擇偏倚。

總之，形態(tài)不規(guī)則和A/T≥1常見(jiàn)于直徑≤1 cm的PTC中，低回聲常見(jiàn)于直徑≤1 cm組和>1～2 cm組，而微鈣化常見(jiàn)于直徑>1～2 cm組和＞2 cm組，對(duì)這些差異準(zhǔn)確的識(shí)別，有助于掌握各種超聲征象在診斷不同大小PTC中的不同權(quán)重，從而提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率，降低誤診的發(fā)生。

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