孫珩+王壯麗+何麗

【摘要】目前，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采用的都是以收入為主導(dǎo)的績效工資管理模式。這種方式，曾經(jīng)在醫(yī)院發(fā)展的初期起到了很好的激勵(lì)作用，但當(dāng)醫(yī)院發(fā)展到一定規(guī)模之后，其缺點(diǎn)就逐漸暴露。隨著我國醫(yī)療體制改革的逐步深入，對(duì)醫(yī)院的績效工資管理制度也提出了新的要求。新醫(yī)改提出，必須構(gòu)建一套切實(shí)有效的績效管理模型，統(tǒng)籌安排各項(xiàng)工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo).本文就我國醫(yī)院的現(xiàn)狀、以工作量為基礎(chǔ)的績效工資核算方案、醫(yī)院的績效工資管理制度等方面進(jìn)行探索，并提出了相應(yīng)的改革方案。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院;新醫(yī)改;工作量核算;績效工資;應(yīng)用

以往醫(yī)院在績效管理中采用的完全以收人為導(dǎo)向的成本核算模式已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)改大趨勢(shì)的發(fā)展需要，急需一種新的績效分配方案來體現(xiàn)日益增加的工作量和服務(wù)態(tài)度的改善。醫(yī)院績效考核模式需要由成本核算轉(zhuǎn)為以工作量核算為基礎(chǔ)、以質(zhì)量效能考核控制為重點(diǎn)、以綜合評(píng)價(jià)為手段的醫(yī)院績效考核與獎(jiǎng)金分配模式，以工作量核算為基礎(chǔ)的醫(yī)院績效考核模式才能適應(yīng)發(fā)展的新需求。

一、國內(nèi)醫(yī)院現(xiàn)狀

1.現(xiàn)行績效工資核算方案

日前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采用的績效工資核算方案，主要是以成本核算為主，部分醫(yī)院同時(shí)采用了幾個(gè)單一的工作量指標(biāo)進(jìn)行考核，例如：門診診療人次、住院床日數(shù)、床位使用率等指標(biāo)等。

2.現(xiàn)行核算方案的弊端

這種以收支結(jié)余為導(dǎo)向的績效工資核算方案存在很大的缺陷，新的醫(yī)療制度下，這種分配制度的弊端已經(jīng)日益突出：（1）核算以收人為主導(dǎo)，難以反映醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)、難易度。難以反映醫(yī)、護(hù)各自的工作量水平和服務(wù)質(zhì)量的變化。對(duì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值和工作價(jià)值概念的混淆;（2）醫(yī)務(wù)人員追求過度檢查及過度治療，致使多收多得，而非多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得。醫(yī)牛注重增加自我收入，惡化醫(yī)患關(guān)系;（3）科室不可控制成本較多，間接收入分配依據(jù)不充分、成本分?jǐn)偛还?，科室意見較大;（4）部分醫(yī)療收費(fèi)定價(jià)不合理?，F(xiàn)有績效工資核算有人為因素，導(dǎo)致醫(yī)院績效內(nèi)部分配的不合理，加重醫(yī)院趨利性行為及醫(yī)患矛盾，造成多種不良影響，影響醫(yī)院的長期發(fā)展。

二、以工作量為基礎(chǔ)的績效工資核算方案分析

隨著我國醫(yī)療體制改革的逐步深入，對(duì)醫(yī)院的績效管理制度提出了新的要求。例如：逐步改革或取消藥品加成;提高技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格;完善人員績效考核制度，將醫(yī)務(wù)人員的工資收入與醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、成本控制、群眾滿意度等掛鉤，做到多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬等。因此，完全以收人為導(dǎo)向的成本核算模式，已經(jīng)不能適應(yīng)新的醫(yī)改形勢(shì)發(fā)展的需要。以工作量為基礎(chǔ)的績效工資分配方案應(yīng)運(yùn)而牛。

1.以工作量為基礎(chǔ)的績效工資核算方案的含義

以工作量為基礎(chǔ)的的醫(yī)院績效工資核算方案是根據(jù)醫(yī)院員工工作崗位和工作性質(zhì)的不同劃分為不同的系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)算。根據(jù)其各自不同的工作分析其所需要的技術(shù)、時(shí)間、風(fēng)險(xiǎn)程度、需消耗的資源與成本、結(jié)果質(zhì)量等進(jìn)行績效工資的合理分配。其中，工作量是醫(yī)院績效工資分配的一項(xiàng)重要指標(biāo)，是反映醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度和辛勞程度的重要指標(biāo)，也是反映醫(yī)院中病人流量的指標(biāo)，而各科室的工作量，則反映醫(yī)院中病人的流向。工作量蘊(yùn)藏著醫(yī)院生存與發(fā)展的能力，是醫(yī)院施展品質(zhì)建設(shè)、學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)。探索按照工作量分配績效工資，既能解決內(nèi)部分配不公問題，又可以解決多勞多得、還可以減少科室趨利性現(xiàn)象，促使公立醫(yī)院公益性的回歸，改正醫(yī)院價(jià)值觀。以工作量為導(dǎo)向，典型的公式是實(shí)際工作量一基本工作量=分配基數(shù)，以工作量為導(dǎo)向本質(zhì)上是將醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)分解成各個(gè)科室的發(fā)展目標(biāo)，所以極大限度的調(diào)動(dòng)了各個(gè)科室為醫(yī)院發(fā)展承擔(dān)責(zé)任，從而實(shí)現(xiàn)各科室對(duì)利潤的關(guān)心轉(zhuǎn)變成對(duì)醫(yī)院發(fā)展的關(guān)心，對(duì)醫(yī)院發(fā)展會(huì)產(chǎn)牛極大的促進(jìn)和推動(dòng)作用?？己说膬?nèi)容以工作質(zhì)量為主，考核內(nèi)容強(qiáng)調(diào)公益性、患者滿意度和工作效率，導(dǎo)向員工關(guān)心提高工作質(zhì)量。正確處理國家、醫(yī)院和人民群眾之間的利益關(guān)系，既要維護(hù)公立醫(yī)院的公益性，又要調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，把主要精力投入到增加和改善醫(yī)療服務(wù)上來，實(shí)現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。

2.工作量的分析

以工作量核算為基本前提的績效核算方案，主要的方法是效益評(píng)價(jià)，主要的依據(jù)是質(zhì)量控制。在此過程中要將績效工資的評(píng)價(jià)制度最大程度地得到貫徹執(zhí)行，落實(shí)到每一個(gè)工作人員的身上，分配到每一個(gè)具體的部門以及科室。醫(yī)院統(tǒng)計(jì)是運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法，準(zhǔn)確、及時(shí)、系統(tǒng)、全面地反映醫(yī)院工作數(shù)、質(zhì)量效果的活動(dòng)。為醫(yī)院管理者了解情況、作出決策、指導(dǎo)工作、制定和檢查計(jì)劃執(zhí)行情況提供統(tǒng)計(jì)依據(jù)。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)指標(biāo)來分析和評(píng)定醫(yī)院工作效率，可以了解醫(yī)院人員、設(shè)備、技術(shù)、物資的利用及潛力的情況，反映醫(yī)院管理方面的成效和問題，對(duì)改進(jìn)醫(yī)院管理有重要意義。具體有：（1）床位工作量，包括平均病床工作日、實(shí)際床位使用率、平均住院日、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、床位周轉(zhuǎn)間隔;（2）醫(yī)療工作量，包括門診工作量、住院工作量、醫(yī)療器械工作量、醫(yī)療技術(shù)工作量;（3）醫(yī)院各類員工工作量，醫(yī)師可按每名住院醫(yī)師負(fù)擔(dān)的床位數(shù)、門診醫(yī)師每小時(shí)門診人次數(shù)計(jì)算;病房護(hù)上按負(fù)擔(dān)的床位數(shù)計(jì)算;醫(yī)技科室按每人負(fù)擔(dān)的床位數(shù)計(jì)算，也可分別按每人每天的處方數(shù)、檢驗(yàn)件數(shù)、透視人次數(shù)、理療人次數(shù)等來計(jì)算。

三、工作量核算在醫(yī)院績效工資核算過程中的應(yīng)用

1.以工作量為基礎(chǔ)的績效工資核算方案的基本形式

以工作量核算為基礎(chǔ)的績效工資核算方案，體現(xiàn)在工作量核算、質(zhì)量考核控制、績效分配三個(gè)程序，只有完成這三個(gè)績效考核程序，才能真正完成醫(yī)院績效工資核算工作。第一步，服務(wù)數(shù)量，主要包括門急診數(shù)量、人出院病人數(shù)、住院床日、各類于術(shù)數(shù)量、會(huì)診、加班等，為使不同科室、不同類型的服務(wù)在統(tǒng)計(jì)考核時(shí)具備可比性，采取標(biāo)準(zhǔn)化工作量的方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)考核;第二步，績效考核結(jié)果，主要包括醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率、規(guī)范診療、合理用藥、合理控費(fèi)、醫(yī)療事故、單位能耗、患者滿意度等方面的綜合績效考核。第三步，核定可分配績效工資總額。建立以人力成本與醫(yī)療衛(wèi)牛服務(wù)量相關(guān)聯(lián)的標(biāo)準(zhǔn)化工作量機(jī)制，客觀、公正地評(píng)價(jià)各單位績效目標(biāo)完成情況和標(biāo)準(zhǔn)化工作總量，據(jù)此核定各單位實(shí)際人員成本總費(fèi)用和可分配績效工資額度，實(shí)行績效工資預(yù)算控制。同時(shí)，具體細(xì)致的劃分核算單元，例如：臨床主要以科室為主要的核算單元，門診核算則需要核算至醫(yī)牛個(gè)人的工作量大小。醫(yī)技科室的可算單元?jiǎng)t是科室，護(hù)理的主要核算單元?jiǎng)t是病區(qū)，非病區(qū)的核算單元?jiǎng)t是各個(gè)護(hù)理組。在進(jìn)行科室分配的過程中，南科主任負(fù)責(zé)分配醫(yī)牛的績效工資，由護(hù)上長分配護(hù)上的績效工資，在科室內(nèi)部進(jìn)行分配的過程中需要將績效工資落實(shí)至個(gè)人身上。財(cái)務(wù)科需要在各個(gè)部門上交之后才可以將績效工資落實(shí)發(fā)配到各個(gè)工作人員身上。endprint

2.工作量核算下的質(zhì)量考核

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)牛事業(yè)改革的深入推進(jìn)，傳統(tǒng)的質(zhì)量控制模式已經(jīng)難以適應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)代化的發(fā)展要求。這主要體現(xiàn)在：首先在整個(gè)醫(yī)院的績效考核模式中，以質(zhì)量作為考核的標(biāo)準(zhǔn)是該模式下評(píng)價(jià)績效的重要指標(biāo)，這也是為了提高醫(yī)院整體服務(wù)水平與保障公益性質(zhì)的重要方式，所以需要選擇綜合性較強(qiáng)的評(píng)價(jià)方式，通過將質(zhì)量考核的形式進(jìn)而實(shí)現(xiàn)目標(biāo)管理的效果，并最終實(shí)現(xiàn)質(zhì)量考核管控的最終目標(biāo)。基于達(dá)到這個(gè)控制目標(biāo)，應(yīng)該將醫(yī)院內(nèi)部各大職能部門以及各大診治以及臨床科室相應(yīng)的職責(zé)具體化和細(xì)化，通過對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行量化之后作為質(zhì)量考核的重要指標(biāo)，并在醫(yī)護(hù)人員內(nèi)部進(jìn)行責(zé)任確認(rèn)書的同意簽訂，然后將其納入質(zhì)量考核體系中作為細(xì)化的指標(biāo)要求在各大部門與科室中給予全面落實(shí)。此外，在針對(duì)如何分配績效工資的環(huán)節(jié)中，傳統(tǒng)的績效分配方式已難以滿足醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的需要，并且傳統(tǒng)的分配方式已經(jīng)無法反映出醫(yī)院內(nèi)部各大部門以及科室崗位人員相應(yīng)的工作狀況，也難以反映出他們應(yīng)負(fù)責(zé)的職責(zé)以及量化工作要求，這不僅弱化了每位崗位人員工作的主動(dòng)性和熱情，而且也抑制了醫(yī)院對(duì)成本管控的效率。所以，為了激發(fā)每位工作人員開展各項(xiàng)工作的熱情與主動(dòng)性，應(yīng)該選擇和應(yīng)用新的績效工資核算模式，以正確將崗位人員每日實(shí)際的工作總量進(jìn)行全面反映，以不斷人提高他們?nèi)粘９ぷ鞯恼w水平和質(zhì)量。通過選擇將工作量核算作為績效考評(píng)的參考前提條件，這樣既符合效率優(yōu)先的原則，保持效益公平的相關(guān)原則，也是平衡經(jīng)濟(jì)效益以及社會(huì)效益的最佳利器，全面將崗位人員的工作總量真實(shí)反映在醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容上。沒有考核的績效注定是要失敗的。質(zhì)量考核控制是績效分配的重要環(huán)節(jié)，也是保證醫(yī)院公益性的重要手段。因此必須輔之以一定的綜合評(píng)價(jià)控制體系，控制體系應(yīng)以綜合目標(biāo)管理責(zé)任制管理形式實(shí)現(xiàn)的，將各職能部門具體管理職責(zé)及臨床管理的重點(diǎn)關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行量化，以責(zé)任書的形式落實(shí)到各科室。責(zé)任書內(nèi)容可包括質(zhì)量管理、效率效益、科研教學(xué)、科室管理等大類，并細(xì)化至每項(xiàng)指標(biāo)，可分為月度考核與年度考核，尤其加強(qiáng)對(duì)患者花費(fèi)與滿意度的考評(píng)分值，這樣有效地把激勵(lì)與控制、功利性與公益性、個(gè)體與整體等諸多因素結(jié)合起來，從而確保醫(yī)護(hù)個(gè)體、科室與醫(yī)院、醫(yī)院與患者之間的各方利益都能在醫(yī)療過程中得以實(shí)現(xiàn)。

四、小結(jié)

隨著醫(yī)療市場(chǎng)的開放，新醫(yī)改的推行，醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的加劇。醫(yī)院要牛存、要發(fā)展，就必須提高整體的運(yùn)營效率，績效考核作為一種有效的管理于段在現(xiàn)代醫(yī)院管理中扮演著日益重要的角色。合理的績效考核和分配制度是醫(yī)院管理的重要組成部分，建立良好的績效考核分配體系對(duì)調(diào)動(dòng)醫(yī)院職工的積極性、提高醫(yī)療質(zhì)量等具有十分重要的作用?？冃ЧべY核算方案的改革側(cè)重工建立一種相對(duì)公平、合理的激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)鼓勵(lì)科室開展成本低、勞務(wù)技術(shù)性強(qiáng)、高新技術(shù)等項(xiàng)日，改變醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，進(jìn)而達(dá)到科室技術(shù)水平及效益的提高，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的快速提升。

針對(duì)成本核算收支結(jié)余提取績效工資，導(dǎo)致看病貴，過分側(cè)重多收多得，不能充分體現(xiàn)按勞分配的弊端。加之隨著醫(yī)改的深化，特別是“幾不準(zhǔn)”行風(fēng)治理的高壓政策，公立醫(yī)院與收入掛鉤的績效工資制度越來越受到公眾質(zhì)疑，公立醫(yī)院績效工資分配制度按照工作量改革成為當(dāng)務(wù)之急。新的管理模式，必然會(huì)給人的思想意識(shí)帶來沖擊，在原有體制下形成的思維模式，需要隨著新模式的改變做出轉(zhuǎn)變，職能科室包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、人事、財(cái)務(wù)、后勤等部門也應(yīng)轉(zhuǎn)變思維理念，由粗放型管理模式向精細(xì)化管理模式轉(zhuǎn)變。以工作量核算為基礎(chǔ)的醫(yī)院績效核算方法必將成為醫(yī)院績效管理的主流。

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