學校： 班級： 姓名： 性別：

年齡： （參評兒童回答1～5項）

遇見有人摔倒了，你會去扶他起來嗎？

看到父母為家務勞累，你是否會主動為父母分擔？

你會跟家庭貧困的同學一起玩自己心愛的玩具嗎？

你主動為災區(qū)小朋友捐過學習、生活用品或自己積攢的零用錢嗎？

在公交車上，你主動為老人讓過座嗎？

你還做過哪些有愛心或者有同情心的事情，試舉一兩例。

學校輔導員評價。

家長評論及指導心得。