徐通達(dá)*，張延斌，李東野，陳軍紅，王超凡，王鳳麗，劉海云，張 歡（徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 徐州 221002）

脈壓指數(shù)與血尿酸對(duì)糖尿病患者冠脈嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)的對(duì)比研究

徐通達(dá)*，張延斌，李東野，陳軍紅，王超凡，王鳳麗，劉海云，張 歡
（徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 徐州 221002）

目的 探討脈壓指數(shù)（PPI）和血尿酸（UA）對(duì)糖尿病患者冠脈嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值并進(jìn)行比較。方法 選取2012年1月～2014年12月我科收治的原發(fā)性高血壓（EH）且行冠狀動(dòng)脈造影（CAG）患者300例為研究對(duì)象，將其分為糖尿病組140例，正常血糖組160例。分別計(jì)算其PPI，冠脈嚴(yán)重程度（Gensini積分），同時(shí)測(cè)量UA、血糖等生化指標(biāo)。根據(jù)PPI＜0.4、0.4≤PPI＜0.5、PPI≥0.5，血UA＜420 μmol/L和UA≥420 μmol/L及血糖水平，行PPI與血UA聯(lián)合分組，探討糖尿病患者空腹血糖與正常血糖，應(yīng)用PPI及UA分別評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（CHD）冠脈嚴(yán)重程度及病變支數(shù)的價(jià)值。結(jié)果 在正常血糖組，隨著PPI和血UA水平的增加，CHD Gensini積分及冠脈病變支數(shù)亦逐漸增加，undy（P＜0.05）；在糖尿病組，隨著PPI增加，Gensini積分明顯增加，同時(shí)，隨著冠脈病變支數(shù)增加，PPI也增加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。然而在糖尿病組中，隨著UA升高，Gensini積分未示明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），同時(shí)在不同病變支數(shù)之間，UA也未示明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 在糖尿病患者中，PPI與血UA相比，對(duì)于EH患者CHD發(fā)生及嚴(yán)重程度有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

脈壓指數(shù)；血尿酸；糖尿?。桓哐獕?；冠心?。籊ensini積分

CHD是嚴(yán)重危害人類健康的常見病。EH是CHD發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一。近年來(lái)相關(guān)資料顯示PPI與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)，但是反映血壓特征的各血壓參數(shù)與冠狀動(dòng)脈病變及病變范圍尚不明確，相關(guān)研究還較少［1-2］。UA是體內(nèi)嘌呤代謝的終產(chǎn)物，近年來(lái)，高UA血癥被認(rèn)為是CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但在CHD合并糖尿病的發(fā)生、發(fā)展中的作用仍存在爭(zhēng)議［3］。本文旨在探討PPI、UA水平對(duì)糖尿病合并EH患者發(fā)生CHD的預(yù)測(cè)價(jià)值及冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系，進(jìn)而闡明PPI、UA對(duì)糖尿病患者CHD發(fā)生、發(fā)展的影響及在選擇治療方法的參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2014年12月我院心內(nèi)科收治的診斷為EH且行CAG的患者300例作為研究對(duì)象，將其分為糖尿病組140例和正常血糖組160例。其中男167例，女133例。排除合并各種先天性心臟病、心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進(jìn)、重度貧血等可能對(duì)PPI水平有影響的患者，同時(shí)排除1型糖尿病及繼發(fā)性高血壓患者。

1.2 方法

1.2.1 檢驗(yàn)方法

所有受試者于入院次日清晨采集血液標(biāo)本，行血UA、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血常規(guī)等檢查，其中采用尿酸酶過(guò)氧化物酶偶聯(lián)法測(cè)定血清UA值。以血UA≥420 μmol/L（7 mg/dl）診斷為高UA血癥，并以此分為高UA組和正常UA組［4］。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)

（1）操作步驟：患者局率麻醉后，采用Judkins法經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺，多體位采集電影，以獲得滿意的圖像。根據(jù)CAG結(jié)果，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟科醫(yī)師判定評(píng)價(jià)造影結(jié)果，有一支或以上冠狀動(dòng)脈狹窄（≥50%）診斷為CHD。

（2）冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)［5］：采用Gensini法積分。根據(jù)狹窄程度評(píng)估積分：①≤25%計(jì)1分；②25%～50%計(jì)2分；③50%～75%計(jì)4分；④75%～90%計(jì)8分；⑤90%～99%計(jì)16分；⑥99%～100%計(jì)32分。根據(jù)病變部位不同，求出單處病變積分與系數(shù)乘積：①左主干病變×5；②前降支近段×2.5；③前降支中段×1.5；④回旋支近段×2.5；⑤左室后側(cè)支×0.5；⑥前降支第一對(duì)角支、第二對(duì)角支、心尖部、回旋支的鈍緣支、遠(yuǎn)段、右冠狀動(dòng)脈近段、中段、遠(yuǎn)段、后降支×1.3。以上積分求和，為每位患者的Gensini總積分。

1.2.3 高血壓的定義

根據(jù)2011年中國(guó)高血壓防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥、安靜的情況下，非同日3次測(cè)量，收縮壓（SBP）≥140 mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90 mmHg診斷為高血壓。脈壓（PP）= SBP-DBP，PPI=PP/SBP。

1.2.4 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2010年腺苷胱氨酶（ADA）糖尿病診療指南［6］的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）糖化血紅蛋白（AIC）≥6.5%。（2）纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）≥126 mg/dL（7 mmol/L）。空腹指禁食至少8 h。（3）口服葡萄糖耐量（OGTT）試驗(yàn)2 h血糖≥200 mg/dL（11.1 mmol/L）。用75 g無(wú)水葡萄糖溶于水中作為糖負(fù)荷。（4）患者有高血糖癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖≥200 mg/dL（11.1 mmol/L）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以“±s”表示；采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 正常血糖組與糖尿病組UA與Gensini積分比較

將正常血糖患者和糖尿病患者根據(jù)血糖及UA水平，將血糖及UA均正常為A組（n=116），血糖正常及高UA為B組（n=44），高血糖及UA正常為C組（n=87），血糖及UA均升高為D組（n=53）。分別比較不同組間Gensini 積分的差異。與A組比較，其他各組Gensini積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與B組比較，D組Gensini積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與C組比較，D組Gensini積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組UA水平與Gensini積分比較（±s）

表1 各組UA水平與Gensini積分比較（±s）

注：與A組比較，△P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05；與C組比較，★P＜0.05

分組nGensini A組1163.88±1.91★#B組446.89±2.3△★C組877.12±2.53△#D組537.45±2.71△#

2.2 PPI與Gensini積分比較

根據(jù)血糖及PPI水平，將血糖正常，PPI＜0.4（n=58）、0.4≤PPI＜0.5（n=53）、PPI≥0.5（n=49）分別定為Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ組；將血糖升高，PPI＜0.4（n=26）、0.4≤PPI＜0.5（n=75）、PPI≥0.5（n=39）分別定為Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ組。

分別比較不同組間Gensini積分的差異。與Ⅰ組比較，其他各組Gensini積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與Ⅱ組比較，其他各組Gensini積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與Ⅲ組比較，Ⅳ組、Ⅵ組Gensini積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而Ⅴ組Gensini積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與Ⅳ組比較，Ⅴ組、Ⅵ組Gensini積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與Ⅴ組比較，Ⅵ組Gensini積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各組PPI水平與Gensini積分比較（±s）

表2 各組PPI水平與Gensini積分比較（±s）

注：與Ⅰ組比較，△P＜0.05；與Ⅱ組比較，#P＜0.05；與Ⅲ組比較，★P＜0.05；與Ⅳ組比較，▲P＜0.05，與Ⅴ組比較，■P＜0.05；

分組nGensiniⅠ組583.91±1.98Ⅱ組534.85±2.71△Ⅲ組496.71±2.98△#Ⅳ組265.31±2.15△#★Ⅴ組756.87±2.78△#▲Ⅵ組397.92±2.34△#★▲■

2.3 兩組不同冠脈病變UA的比較

分析兩組不同冠脈病變支數(shù)組間UA水平的差異，正常血糖組不同冠脈病變支數(shù)間，隨著病變支數(shù)增加UA逐漸增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。糖尿病組不同冠脈病變支數(shù)組間UA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不同冠脈病變組間UA的分析（±s）

表3 兩組不同冠脈病變組間UA的分析（±s）

注：與正常比較，△P＜0.05；與單支比較，#P＜0.05；與兩支比較，☆P＜0.05

指標(biāo)n正常單支兩支三支正常血糖組160 308.4 ±65.39 334.67 ±90.01△378.84 ±93.78△#401.1 ±102.78△#☆（n=51）（n=23）（n=27）（n=59）糖尿病組140 363.61 ±91.22 371.36 ±98.29 356.31 ±76.56 385.91 ±94.12（n=21）（n=32）（n=42）（n=45）

2.4 兩組不同冠脈病變PPI的比較

在正常血糖組與糖尿病組分析不同冠脈病變支數(shù)組間PPI水平的差異。在正常血糖組中，冠脈正常、單支、兩支及三支病變患者PPI分別為（0.37±0.07）、（0.42±0.06）、（0.44±0.06）、（0.48±0.08）；不同冠脈病變支數(shù)間，隨著病變支數(shù)增加PPI逐漸增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在糖尿病組中，冠脈正常、單支、兩支及三支病變患者PPI分別為（0.38±0.06）、（0.42±0.03）、（0.45±0.1）、（0.49±0.06），不同冠脈病變支數(shù)間，隨著病變支數(shù)增加PPI逐漸增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同冠脈病變間PPI的比較（±s）

表4 兩組不同冠脈病變間PPI的比較（±s）

注：與正常比較，△P＜0.05；與單支比較，#P＜0.05；與兩支比較，☆P＜0.05

指標(biāo)n正常單支兩支三支正常血糖組1600.37±0.070.42±0.06△0.44±0.06△#0.48±0.08△#☆（n=51）（n=23）（n=27）（n=59）糖尿病組1400.38±0.060.42±0.03△0.45±0.10△#0.49±0.06△#☆（n=21）（n=32）（n=42）（n=45）

3 討 論

2型糖尿病是一種因胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足而導(dǎo)致以血糖升高為特征的內(nèi)分泌代謝性慢性終身疾病，被認(rèn)為是CHD發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一［6］。

糖尿病患者中EH的患病率明顯高于非糖尿病患者，而高UA血癥是EH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究通過(guò)利用PPI及血UA水平的變化，觀察不同組糖尿病患者冠脈病變的嚴(yán)重程度，進(jìn)一步探討PPI及血UA評(píng)估糖尿病患者冠脈病變程度的不同價(jià)值。

研究顯示，EH是CHD獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增加，大動(dòng)脈硬化使SBP升高，DBP下降，而PP則成為較強(qiáng)的CHD危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。盡管如此，PP評(píng)價(jià)血管僵硬度有其自身的局限性，PP是一個(gè)相對(duì)值，同一個(gè)PP值可以有對(duì)應(yīng)多個(gè)SBP與DBP的組合，因此決定了PP值來(lái)評(píng)價(jià)不同個(gè)體間血管僵硬度的差異的局限。有研究證實(shí)：PPI的變化幅度小于PP，且二者之間有著明確的相關(guān)性，即PP大者PPI相應(yīng)地也大，反之亦然。有研究顯示，糖尿病患者多合并EH，而單純通過(guò)血壓的水平并不能客觀反映冠脈病變的程度，為了進(jìn)一步檢測(cè)PPI預(yù)測(cè)糖尿病患者CHD發(fā)病危險(xiǎn)的價(jià)值，本研究通過(guò)應(yīng)用PPI評(píng)估其冠脈病變的嚴(yán)重程度。

本研究結(jié)果顯示，無(wú)論在正常血糖組還是糖尿病組，隨著PPI增加，Gensini積分明顯增加，同時(shí)，隨著病變支數(shù)增加，PPI也增加明顯。由此可以看出，通過(guò)PPI可以反映出患者Gensini積分及病變支數(shù)，并進(jìn)一步評(píng)估冠脈病變的嚴(yán)重程度，該結(jié)果提示即使在糖尿病患者中，PPI仍具有評(píng)估冠心病嚴(yán)重程度的重要價(jià)值。

UA是體內(nèi)嘌呤代謝的終產(chǎn)物。近年來(lái)，高UA血癥作為心血管疾病的一個(gè)危險(xiǎn)因素正日益受到人們的重視。高UA與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切，是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)在年輕健康人群中高UA水平與冠狀動(dòng)脈鈣化發(fā)生率及嚴(yán)重程度相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)無(wú)論是否伴有傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素高UA均可能直接參與動(dòng)脈粥樣硬化病理過(guò)程。動(dòng)脈粥樣硬化是一種炎癥過(guò)程在其早期階段內(nèi)皮細(xì)胞被各種炎癥刺激物激活導(dǎo)致黏附分子合成通過(guò)促進(jìn)內(nèi)皮損傷血管平滑肌細(xì)胞的增殖凝血與抗凝系統(tǒng)失衡等機(jī)制參與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示與上述文獻(xiàn)結(jié)論基本相符。在正常血糖組，隨著UA升高，Gensini積分及病變支數(shù)均明顯增加，該結(jié)果提示即使在血糖正?；颊咧校琔A具有評(píng)估冠心病嚴(yán)重程度的重要價(jià)值。然而在糖尿病組中，隨著UA升高，Gensini積分未示明顯變化。同時(shí)在不同病變支數(shù)之間，UA也未示明顯變化。

本研究結(jié)果顯示，高UA血癥盡管是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但在糖尿病患者中，UA水平高低與冠脈病變程度未示明顯不同，其原因可能與高血糖的利尿作用致UA的排泄增加有關(guān)，其UA水平的高低并不能真實(shí)地體內(nèi)嘌呤代謝的紊亂情況，此結(jié)果提示高UA血癥可能不是糖尿病患者動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故在糖尿病患者中，不能單純地通過(guò)血UA水平高低評(píng)估冠脈病變嚴(yán)重程度，而PPI可以反映出患者Gensini積分及病變支數(shù)，并具有評(píng)估冠心病嚴(yán)重程度的重要價(jià)值。

［1］ 張 磊，韓雅玲，荊全民，等.脈壓脈壓指數(shù)對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值及其與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜，2011，36（4）:319-322.

［2］ Laugesen E，Rossen NB，Poulsen PL，et al. Pulse pressure and systolic night-day ratio interact in prediction of macrovascular disease in patients with type 2 diabetes mellitus［J］. Journal of human hypertension，2012，26（3）: 164-170.

［3］ Kleber ME，Delgado G，Grammer TB，Silbernagel G，Huang J，Kr?mer BK，Ritz E，M?rz W. Uric Acid and Cardiovascular Events: A Mendelian Randomization Study. J Am Soc Nephrol. 2015 Mar 18. pii: ASN.2014，07（06）:60.

［4］ WU D，LIU H，LI SH. Association of elevated uric acid with metabolic disorders and analysis of the risk factors of hyperuricemia in type 2 diabetes mellitus. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2011，31（3）:544-547.

［5］ 歐 寧.老齡高血壓患者脈壓與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度的相關(guān)研究［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2007，11（1）:80-81.

［6］ 美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì).2010年ADA糖尿病診療指南［J］. Diabetes World，2010，4（2），56-65.

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ISSN.2095-6681.2015.13.058.03

徐通達(dá)，男，電話：15996990557