王海平*，鳳 瑋，呂振乾，劉曉君，張 濤，王 剛，周保國（青島阜外心血管病醫(yī)院，山東 青島 266034）

75歲及以上老人體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠脈搭橋的比較

王海平*，鳳 瑋，呂振乾，劉曉君，張 濤，王 剛，周保國
（青島阜外心血管病醫(yī)院，山東 青島 266034）

目的 比較75歲及以上老年人體外循環(huán)和非體外循環(huán)下冠脈搭橋術后的相關數(shù)據(jù)，明確兩種手術對患者手術后早期的影響（1年內(nèi)）。方法 選取我院2010年10月～2013年5月接受冠脈搭橋手術的75歲及以上患者110例，隨機分為體外循環(huán)組42例和非體外循環(huán)組68例，對兩組患者的圍術期及術后隨訪數(shù)據(jù)進行比較。結果 兩組患者術前左心室射血分數(shù)（LVEF）和左心室舒張末期直徑（LVDD）對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術操作時間、遠端吻合口數(shù)、術后住院時間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后兩組呼吸機輔助呼吸時間、ICU居住時間、術后住院費用、以及輸血量對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后3個月復查心臟彩超，LVEF和LVDD對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后1年內(nèi)全因死亡率、心血管事件再次入院比率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 通過術后早期（1年）的臨床資料比較，體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠脈搭橋均是75歲以上老年人治療冠心病的安全、有效的方法，其中接受體外循環(huán)組的患者住院費用相對較少。

冠脈搭橋術；體外循環(huán)；非體外循環(huán)冠脈搭橋

老年人接受冠脈搭橋手術的安全性已經(jīng)大大提高，在西方發(fā)達國家80歲以上老年人施行冠脈搭橋手術（Coronary artery bypass surgery，CABG）逐年增多，占全部冠脈搭橋患者的6%［1］。中國老年人接受冠脈搭橋手術也在逐年增加。國外文獻報道：年齡＞75歲的老人接受冠脈搭橋手術時，年齡是術后療效不良的獨立危險因素［2］。冠脈搭橋手術根據(jù)是否應用體外循環(huán)分為體外循環(huán)下冠脈搭橋術（Conventional CABG，CCAB），和非體外循環(huán)下冠脈搭橋術（Offpump CABG，OPCAB）。本文對我院75歲及以上老年患者實施兩種冠脈搭橋手術的資料進行總結，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年10月～2013年5月接受冠脈搭橋手術的75歲及以上患者110例作為研究對象，隨機分為體外循環(huán)組42例和非體外循環(huán)組68例，排除合并室壁瘤切除、瓣膜手術、先天心臟畸形矯治術以及利用體外循環(huán)非停跳冠脈搭橋的患者，術后失訪16例。兩組患者術前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術前一般資料（±s）

表1 兩組患者術前一般資料（±s）

比較項目體外循環(huán)組非體外循環(huán)組t/x2P年齡（歲）76±5.278±4.80.810.857體重（kg）73±7.372±8.10.7720.674女性19（45）31（46）0.0010.975合并高血壓病32（72）50（74）0.1490.701腦卒中病史14（33）24（32）0.1440.557合并2型糖尿病26（62）41（60）0.4850.463 LVEF（%）51±6.350±7.61.3320.427 LVDD（mm）52±6.151±5.70.9970.752急診手術9（21）16（24）0.0650.798不穩(wěn)定心絞痛30（71）46（67）0.1740.677

1.2 手術方法

所有手術均由同一術者實施。體外循環(huán)組全身肝素化后經(jīng)升主動脈和右心房插管建立體外循環(huán)，阻斷升主動后脈灌注含血冷心肌保護液，心臟停博后進行大隱靜脈橋血管遠端吻合術，術中鼻咽溫度維持在30～32℃，遠端吻合結束后行左側乳內(nèi)動脈與前降支吻合；之后開放升主動脈，心臟復跳后側壁鉗部分鉗夾升主動脈完成靜脈橋血管近端吻合。非體外循環(huán)組全麻成功后全身半量肝素化，應用Octopus心臟固定器，局部固定心臟，完成橋血管遠端吻合，之后用側壁鉗部分鉗夾升主動脈行橋血管近端吻合。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析、處理，計數(shù)資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用x2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組術前一般情況及/VLEF、LVDD對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組手術操作時間（從切皮到縫皮完畢）、搭橋數(shù)目、術后住院時間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術后呼吸機輔助呼吸時間、ICU居住時間、輸注紅細胞量、輸注血漿量、住院費用對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者住院期間死亡5例，體外循環(huán)組2例，非體外循環(huán)組3例，其余均順利出院。見表2。

表2 兩組患者術后住院期間資料（±s）

表2 兩組患者術后住院期間資料（±s）

比較項目體外循環(huán)組非體外循環(huán)組t/x2P平均遠端吻合口數(shù)（個）3.3±0.93.1±0.61.0300.304手術操作時間（h）3.7±0.93.3±0.31.1750.242 ICU治療時間（h）87.6±19.273.9±17.84.8270.021術后機械通氣時間（h）20.3±513.8±5.73.5270.038輸注紅細胞量（U）1.9±0.40.7±0.65.3780.035輸注血漿量（mL）320±121180±886.2540.012術后住院天數(shù)（d）10.9±3.111.1±3.70.6540.548住院費用（萬元）4.13±0.525.24±0.812.1570.036術后腦卒中（%）7.11.4精確概率0.155術后住院死亡（%）4.84.4精確概率1.000

術后3個月復查兩組患者日?；顒?，均無心絞痛發(fā)作；術后3個月復查心臟彩超，LVEF和LVDD對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后3個月復查心臟彩超資料（±s）

表3 兩組患者術后3個月復查心臟彩超資料（±s）

比較項目體外循環(huán)組非體外循環(huán)組t/x2P LVEF（%）53±8.151±9.60.3360.560 LVDD（mm）47±11.349±10.23.9610.376

兩組患者術后1年內(nèi)全因死亡人數(shù)、心血管事件再次入院人數(shù)對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后1年期間全因死亡人數(shù)、心血管事件再次入院人數(shù)對比

3 討 論

國外多數(shù)學者認為：在患者沒有體外循環(huán)高危因素情況下，CCAB提供了良好的手術視野，能夠更加精確的進行吻合，遠期療效肯定，甚至優(yōu)于OPCAB組，有薈萃分析也證實了這點［3］。但一項隨訪10年的研究［4］顯示：CCAB和OPCAB組死亡人數(shù)、再次因心血管事件入院人數(shù)、和術后需要介入治療發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

本文顯示兩組手術操作時間、搭橋數(shù)目對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。就搭橋數(shù)目方面國內(nèi)相關文獻有報道70歲以上冠脈搭橋數(shù)目CCAB組明顯多于OPCAB組［5］，我院資料結果與之不同。

兩組術后住院時間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術費用的計算方面采用從進入手術室開始到患者出院時發(fā)生的費用，研究結果顯示CCAB組費用低于OPCAB組（P＜0.05），均數(shù)相差1.11萬元。需要指出盡管在ICU居住時間、吸機輔助呼吸時間兩個項目上OPCAB組明顯低于CCAB組，但在手術后總費用上CCAB組仍低于OPCAB組。這與一些國外類似研究結果不同［6］。

CCAB組術后呼吸機輔助呼吸時間較OPCAB組明顯延長，考慮為體外循環(huán)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導致患者蘇醒延遲，另外患者體外循環(huán)術后肺水腫和全身炎癥反應可能是帶呼吸機時間延長的重要原因。圍術期輸血量方面，我們要求血紅蛋白＜80 g/L，紅細胞比積＜24%時輸注紅細胞；術后關胸時手術創(chuàng)面滲血較多，或關胸后引流較多，無明顯血凝塊，或者化驗凝血酶原時間＞正常1.5倍時予以適量血漿輸注。本研究不論是紅細胞還是血漿輸注，OPCAB組明顯低于CCAB組。

本研究顯示，術后1年內(nèi)兩組因心血管事件再次入院人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義，F(xiàn)isher精確概率法統(tǒng)計1年內(nèi)全因死亡率，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。國外有研究報道兩種方法術后30天內(nèi)療效對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但術后1年比較，OPCAB組效果遜于CCAB組［7-8］，而Angelini［9］報道兩個隨機對照試驗顯示，對于經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生，應用CCAB和OPCAB具有相同的近、遠期療效（隨訪6～8年）。兩個研究結果形成鮮明對比，當然他們的研究沒有針對特定年齡段，故與本文結果沒有可比性。

國外相關研究認為：相對于傳統(tǒng)CCAB，OPCAB能明顯減少術后機械通氣時間、術后住院時間，且對降低術后腦卒中和房顫發(fā)生率也有顯著意義［10］。但也有一些隨機對照實驗數(shù)據(jù)不支持以上觀點，甚至有文獻對OPCAB的遠期療效表示懷疑［11］。

目前研究主流觀點認為：對于那些無其他器官基礎疾病、期望良好生活質量的患者而言，冠脈搭橋會使他們受益更多［12］，單純年齡不能作為手術的禁忌因素。本研究顯示：75歲及以上老年患者接受冠脈搭橋手術，CCAB和OPCAB均是安全、有效的方法，除術后ICU居住時間、呼吸機輔助呼吸時間、輸血量和術后住院費用外，其余比較項目尤其是術后3個月復查LVDD和LVEF方面，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；更重要的是術后1年內(nèi)再次心血管事件入院人數(shù)，和1年內(nèi)全因死亡人數(shù)對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在住院費用方面體外循環(huán)組花費更低，在國內(nèi)現(xiàn)階段下，其優(yōu)勢是明顯的。

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ISSN.2095-6681.2015.13.133.03

王海平，郵箱：qdfwwhp@sina.com