高寧洲 祖青獻 孫偉鋒 李忠強

1 河北省寧晉縣醫(yī)院 055550； 2 河北省平鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院； 3 河北省眼科醫(yī)院； 4 河間市人民醫(yī)院

青光眼具有起病急驟、病情進展快等特點，如不及時治療可損傷眼部組織以及視功能，重則導(dǎo)致患者失明。青光眼伴有白內(nèi)障時，不僅可導(dǎo)致病情加重，還將大大增加手術(shù)治療難度。目前，臨床治療青光眼伴白內(nèi)障的手術(shù)方案主要有以下三種：（1）先行抗青光眼手術(shù)，待眼壓控制且白內(nèi)障發(fā)展到一定程度后再行白內(nèi)障手術(shù)，即兩階段手術(shù)方案；（2）白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體手術(shù)；（3）白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)［1］。本研究對比分析了上述三種術(shù)式治療青光眼伴白內(nèi)障的臨床療效，旨在為臨床合理選擇手術(shù)方案提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2012年1月—2014年12月，在我院就診的青光眼伴白內(nèi)障患者128例。均為單眼發(fā)病，均無手術(shù)禁忌證，排除眼部活動性病變，或者具有既往青光眼手術(shù)史且眼壓失控者?；颊呔栽竻⑴c本次研究，均簽署了知情同意書。按照隨機數(shù)字表法分為A組、B組和C組。A組42例，男20例，女22例，年齡40～82（62.45±3.21）歲；25例白內(nèi)障伴閉角型青光眼，17例白內(nèi)障伴開角型青光眼。B組60例，男27例，女33例，年齡42～79（61.75±3.15）歲；37例白內(nèi)障伴閉角型青光眼，23例白內(nèi)障伴開角型青光眼。C組26例，男14例，女12例，年齡45～84（63.11±3.56）歲；17例白內(nèi)障伴閉角型青光眼，9例白內(nèi)障伴開角型青光眼。三組年齡、性別構(gòu)成與青光眼類型等均無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法 三組術(shù)前均常規(guī)進行視力檢查、眼部B超檢查以及色覺檢查等。A組行兩階段手術(shù)，B組行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，C組在B組的基礎(chǔ)上加行小梁切除術(shù)，且B、C組術(shù)前均用藥控制眼壓穩(wěn)定或維持在3.99kPa左右。

1.2.1 A組：先實施小梁組織切除術(shù)，即在局麻下以角膜緣作為基底，行一高位結(jié)膜瓣，并行一大小為4mm×4mm且層厚為1／2的板層鞏膜瓣。經(jīng)9點部位角膜周邊進行穿刺進入前房，將房水放出少量，然后切除3mm×1mm大小的深層鞏膜組織，同時切除寬基底周圍部分虹膜組織。鞏膜瓣采用10－0尼龍線縫合4～5針。經(jīng)前房穿窗口注入適量BBS液，以促進前房形成，對球筋膜以及球結(jié)膜進行連續(xù)分層縫合，并經(jīng)結(jié)膜下注入適量抗生素與地塞米松的混合液。術(shù)后常規(guī)予以消炎藥物以及激素眼液進行滴眼，術(shù)后2～14d根據(jù)前房深度以及濾過泡形成情況，將外置縫線拆除，并酌情按摩其眼球。術(shù)后待眼壓控制且白內(nèi)障進展至一定程度以后，實施超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)治療。

1.2.2 B組：球表面麻醉后，經(jīng)穹窿上方基底部位制作球結(jié)膜，并經(jīng)10～11點部位經(jīng)角鞏膜后方2mm處行一大小為3.2mm的鞏膜切口隧道。然后在3點部位行一輔助透明切口，并經(jīng)此切口向前房中注入適量黏彈劑，同時以5.0mm為直徑行環(huán)形連續(xù)撕囊，然后行水分離處理。應(yīng)用超聲原位機械進行碎核乳化吸出術(shù)，將殘留皮質(zhì)徹底吸出，向囊袋和前房中注入適量黏彈劑，向囊袋內(nèi)植入后房型人工晶狀體，吸出黏彈劑。觀察切口無滲漏后復(fù)位并縫合結(jié)膜瓣，術(shù)后經(jīng)結(jié)膜囊涂抹適量復(fù)方妥布霉素眼膏。

1.2.3 C組：常規(guī)行表面麻醉以及球后麻醉以后，行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，操作方法同B組。經(jīng)鞏膜瓣下降部分小梁組織以及周邊虹膜組織切除，將鞏膜切口以及球結(jié)膜切口縫合關(guān)閉，并仔細檢查是否存在切口滲漏情況。術(shù)后經(jīng)結(jié)膜下注入適量慶大霉素與地塞米松的混合液。

1.3 觀察指標 檢測三組術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后6個月眼壓變化情況以及視力變化，觀察并記錄三組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)以統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS18.0分析，以（±s）表示計量資料，經(jīng)t檢驗，三組間比較采用F檢驗；以率（%）表示計數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)前、后眼壓比較 A、B、C三組術(shù)后1周及術(shù)后6個月時，眼壓均相比于術(shù)前顯著降低（P＜0.05），A 組與B組之間無明顯差異（P＞0.05），但C組顯著低于A、B組（P＜0.05），見表1。

表1 三組手術(shù)前、后眼壓比較（±s，mmHg）

表1 三組手術(shù)前、后眼壓比較（±s，mmHg）

注：1mmHg＝0.133kPa。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后6個月 F P值0.05 B組 60 23.39±3.41 15.42±2.55 15.02±1.36 6.223 ＜0.05 C組 26 24.56±3.78 13.84±2.78 12.78±1.25 5.352 ＜0.05 F 1.464 3.752 1.843 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜A組 42 24.36±3.25 16.71±2.26 14.36±1.24 5.024 ＜0.05

2.2 三組手術(shù)前、后視力比較 A、B、C三組術(shù)后視力均顯著改善，且C組改善效果明顯優(yōu)于A、B組（χ2＝7.258、7.951，P＜0.05），A、B組間無明顯差異（χ2＝0.113，P＞0.05），見表2。

2.3 三組并發(fā)癥比較 A組術(shù)后3例角膜水腫，1例前房纖維素樣滲出，并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%；B組2例角膜水腫，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%；C組2例輕度角膜水腫，未見其他并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%。三組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異（χ2＝1.983，P＞0.05）。

表2 三組手術(shù)前、后視力比較〔n（%）〕

3 討論

青光眼與白內(nèi)障均是眼科常見病與多發(fā)病，發(fā)病年齡多在40歲以上，以老年人群最為常見，且兩者多合并存在。青光眼伴發(fā)白內(nèi)障，治療難度較大。常規(guī)應(yīng)用降眼壓藥物雖能夠在短時間內(nèi)控制病情，但長期用藥可加速白內(nèi)障病情的進展，且成熟期或膨脹期白內(nèi)障又將誘發(fā)或加重青光眼［2］。故手術(shù)仍是目前治療青光眼伴白內(nèi)障的主要手段，在降低眼壓的同時，預(yù)防視力降低、改善患者的視功能。

由于青光眼伴白內(nèi)障病情較為復(fù)雜，關(guān)于其手術(shù)方式的選擇目前尚存在一定的爭議。既往觀點認為，行青光眼與白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)，術(shù)后容易出現(xiàn)嚴重炎癥反應(yīng)，且植入人工晶狀體后可能出現(xiàn)晶狀體表面形成滲出膜，發(fā)生淺前房、低眼壓以及脈絡(luò)膜脫離等。故傳統(tǒng)多采用分開手術(shù)治療，即先治療青光眼，待眼壓控制后再進行白內(nèi)障手術(shù)治療［3］。但兩階段手術(shù)方案需要進行二次手術(shù)，不僅增加手術(shù)創(chuàng)傷，且存在二次手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險，還將增加患者的精神和經(jīng)濟負擔。此外，青光眼手術(shù)后遺留一定的手術(shù)損傷，在濾過術(shù)后可能出現(xiàn)眼前節(jié)改變，再次行白內(nèi)障手術(shù)的難度增加，增加手術(shù)風(fēng)險［4］。近年來，有學(xué)者主張行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，也有學(xué)者主張行白內(nèi)障超聲乳化吸出人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)。本研究設(shè)計隨機對照研究，對比分析了上述三種手術(shù)方案治療青光眼伴白內(nèi)障的療效與安全性。結(jié)果顯示，三組術(shù)后眼壓均獲得顯著降低，但C組的降低幅度更為顯著，而A、B組并無明顯差異?？赡苁怯捎诎變?nèi)障超聲乳化吸出術(shù)能夠解除晶狀體因素，阻滯青光眼的發(fā)作，同時，切除小梁組織可解除瞳孔阻滯，加深前房，促進房角恢復(fù)其房水引流，從而更好地降低眼壓。植入晶狀體則可在保持原有視力的基礎(chǔ)上，擴大視野，從而改善患者的視功能［5］。研究結(jié)果亦顯示，C組術(shù)后視力改善效果優(yōu)于A、B組。同期聯(lián)合手術(shù)能夠避免二次手術(shù)所致創(chuàng)傷與并發(fā)癥，相比于兩期手術(shù)能夠降低手術(shù)難度。本研究中，三組的手術(shù)并發(fā)癥雖無明顯差異，但B、C組仍有降低的趨勢，證實了上述觀點。但同期手術(shù)的關(guān)鍵在于術(shù)前控制眼壓穩(wěn)定或者接近正常水平，對于術(shù)前眼壓不易控制且出現(xiàn)晶體渾濁而導(dǎo)致視力下降者，仍建議行兩期手術(shù)，先行青光眼手術(shù)，待眼壓控制以后再行白內(nèi)障手術(shù)［6］。韓宇等［7］研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障超聲乳化吸出人工晶狀體植入術(shù)治療青光眼伴白內(nèi)障的經(jīng)濟學(xué)效益優(yōu)于白內(nèi)障超聲乳化吸出人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)，臨床應(yīng)視具體情況合理選擇術(shù)式。

綜上所述，三種手術(shù)方式治療青光眼伴白內(nèi)障均具有良好的療效，以白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)的眼壓控制與視功能改善效果最好，三種術(shù)式各具優(yōu)劣，臨床實踐中應(yīng)根據(jù)患者的具體病情合理選擇手術(shù)方式，以達到最佳臨床療效。

［1］趙陽，李樹寧，王寧利，等.青光眼合并白內(nèi)障患者治療方案中的手術(shù)順序探討〔J〕.中國實用眼科雜志，2010，28（8）：811.

［2］劉開宇.對比分析三種手術(shù)方式治療青光眼合并白內(nèi)障的療效〔J〕.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11（18）：2606－2607.

［3］杜敏，牛永亮，周瑞芳，等.三種手術(shù)方法治療青光眼合并白內(nèi)障的臨床對比觀察〔J〕.中國中醫(yī)眼科雜志，2010，20（1）：43.

［4］王政，朱蘭芳，芮莉，等.青光眼白內(nèi)障三聯(lián)手術(shù)臨床分析〔J〕.中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2014，36（9）：653－655.

［5］李萍.三種手術(shù)方式治療青光眼合并白內(nèi)障療效的比較〔J〕.醫(yī)學(xué)信息，2014，27（6）：496.

［6］吳永青，徐仁鳳，鮑連云，等.三種手術(shù)方式治療青光眼合并白內(nèi)障療效的比較〔J〕.中國實用眼科雜志，2010，28（1）：37－39.

［7］韓宇，郝更生，陳彬，等.合并白內(nèi)障的閉角型青光眼三種手術(shù)方式的臨床經(jīng)濟學(xué)評價〔J〕.臨床眼科雜志，2006，14（3）：238.