姜小飛　葉　芬　陳　曦　張業(yè)明　石　理

腦利鈉肽與慢性心力衰竭合并OSAHS患者預(yù)后的相關(guān)性分析

姜小飛葉芬陳曦張業(yè)明石理

目的 探討腦利鈉肽與慢性心力衰竭（CHF）合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者預(yù)后的相關(guān)性。方法 納入CHF患者98例，根據(jù)多道睡眠圖監(jiān)測分為對照組（CHF組）（50例）及觀察組（CHF合并OSAHS組）（48例），測定血氣分析、血脂、血糖、肝、腎功能、腦利鈉肽（BNP）水平以及心臟彩超檢查。對觀察組隨訪1次/3個月，共18個月。記錄癥狀變化、心律失常及死亡等臨床事件的情況，并測定血氣分析、血漿BNP、心臟彩超。結(jié)果 入院時與對照組比較，觀察組的左室舒張末期內(nèi)徑、BNP水平較高，而左室射血分?jǐn)?shù)較低（P＜0.05）。對觀察組進行18個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，左室射血分?jǐn)?shù)逐漸降低，左室舒張末期內(nèi)徑、BNP水平逐漸升高，并且血漿BNP與左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)（r=-0.29，P＜0.05），而與左室舒張末期內(nèi)徑呈正相關(guān)（r=0.31，P＜0.05）；觀察組的臨床事件發(fā)生率明顯較對照組高，且BNP的水平與臨床事件的發(fā)生呈正相關(guān)（r=0.18，P＜0.05）。結(jié)論 CHF合并OSAHS患者的預(yù)后明顯較單純心力衰竭患者差，血漿BNP可能對該類患者的預(yù)后具有預(yù)測的作用。

腦利鈉肽 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 慢性心力衰竭

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停、低通氣、低氧血癥、高碳酸血癥等癥狀的臨床綜合征。該類患者發(fā)生高血壓、代謝綜合征、冠心病、心力衰竭、腦卒中等疾病的風(fēng)險隨之顯著增加［1］。慢性心力衰竭（CHF）患者常合并有SAHS，且以中樞性呼吸暫停綜合征（CSAS）及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）為多見［2］。作者在2012年實驗中初步驗證了血漿腦利鈉肽（BNP）可以作為CHF合并OSAHS患者近期預(yù)后的一個預(yù)測指標(biāo)［3］。在此基礎(chǔ)上，本觀察進一步探討B(tài)NP對該類患者中長期預(yù)后的預(yù)測作用。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2009年1月至2013年6月共納入在本院就診的CHF患者98例。觀察組納入經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖（PSG）［4］監(jiān)測診斷為中度OSAHS的患者48例，男26例，女22例；年齡60～78歲，平均（68.1±9.8）歲。心力衰竭基礎(chǔ)病為冠心病26例，瓣膜病7例，擴張型心肌病6例，高血壓病9例。對照組納入經(jīng)PSG監(jiān)測排除OSAHS診斷的CHF患者50例，男27例，女23例；年齡58～75歲，平均（63.1±12.7）歲。心力衰竭基礎(chǔ)病為冠心病25例，瓣膜病12例，擴張型心肌病5例，高血壓病8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有基礎(chǔ)心臟病史、心力衰竭的癥狀和體征；紐約心功能分級（NYHA）Ⅱ～Ⅳ級；超聲心動圖檢測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：PSG監(jiān)測判斷為重度OSAHS、近期有心肌梗死病史、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺部疾患、肺栓塞、貧血、甲狀腺功能異常、肢端肥大癥、腦血管病、嚴(yán)重肝腎功能不全等患者。

1.2OSAHS的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)［3］呼吸暫停：口鼻氣流完全停止持續(xù)≥10s。低通氣：基礎(chǔ)氣流下降≥50%及血氧飽和度降低≥4%。阻塞性呼吸暫停：口鼻氣流停止而胸腹式呼吸運動存在。根據(jù)PSG測定的睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）對OSAHS程度分級：正常：AHI＜5。輕度：5≤AHI＜20。中度：20 ≤AHI＜40。重度：≥40。（AHI為一晝夜睡眠中平均每小時呼吸暫停和低通氣次數(shù)、最低血氧飽和度）

1.3監(jiān)測指標(biāo) 所有患者入院后進行以下檢查，包括血氣分析：動脈血氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）及動脈血氧飽和度（SaO2）；心臟彩超：左室舒張末期內(nèi)徑、左房內(nèi)徑及LVEF；血脂、血糖、肝、腎功能；血漿BNP。隨訪1次/3個月，檢測以上指標(biāo)，并記錄臨床事件的發(fā)生，包括心力衰竭急性發(fā)作、心絞痛、心肌梗塞、腦卒中、心律失常（包括房顫、非持續(xù)性室速、≥Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯以及竇性心動過緩等）以及死亡。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示。組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，對有相關(guān)趨勢的變量進行直線相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般資料及生化指標(biāo)比較 見表1。

表1　兩組患者一般資料及生化指標(biāo)（x±s）

2.2心臟彩超、血氣分析及血漿BNP監(jiān)測 入院時，兩組左室舒張末期內(nèi)徑、LVEF、PaO2、SaO2及BNP等指標(biāo)水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但是PCO2無明顯差異（P＞0.05）。觀察組患者18個月的隨訪中LVEF呈逐漸下降趨勢，而血漿BNP水平及左室舒張末期內(nèi)徑則呈逐漸上升趨勢，經(jīng)χ2分析后，認(rèn)為該趨勢差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。直線相關(guān)分析后，血漿BNP水平與LVEF呈負(fù)相關(guān)（r=-0.29，P＜0.05），而與左室舒張末期內(nèi)徑呈正相關(guān)（r=0.31，P＜0.05）。

2.3兩組臨床事件發(fā)生率 經(jīng)過18個月的隨訪，兩組在心力衰竭急性發(fā)作、心律失常及急性冠脈綜合征發(fā)作方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組死亡1例，觀察組死亡5例，均在院外死亡（原因不詳）。對觀察組進行Logistic回歸分析顯示，患者血漿BNP水平與臨床事件的發(fā)生呈正相關(guān)（r=0.18，P＜0.05）。

3　討論

本實驗隨訪患者心力衰竭程度的變化，并觀察了心律失常、急性心力衰竭、心肌梗死、心絞痛、腦卒中等臨床事件的發(fā)作，結(jié)果顯示伴有OSAHS的CHF患者的臨床事件發(fā)生率明顯升高，并且隨著隨訪時間的延長，心力衰竭程度亦逐漸加重。OSAHS合并心力衰竭的機制尚未完全清楚，可能為某些因素協(xié)同作用引起，包括：睡眠時反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停所導(dǎo)致的低氧、高碳酸血癥，可引起肺血管收縮，導(dǎo)致肺動脈高壓后加重右心室的后負(fù)荷；呼吸暫停所導(dǎo)致的胸腔負(fù)壓增加，促使回心血量的增加，從而加速右心力衰竭的發(fā)作；夜間平臥時體液重新分布，使頸部及咽部軟組織周圍的組織間液增加，上氣道變窄，加重缺氧；交感神經(jīng)系統(tǒng)活性的增強及RAS系統(tǒng)的激活，導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)的變化、升高血壓并加劇心功能惡化。

心力衰竭患者血漿BNP的水平已證實與其心力衰竭癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［5］。本資料通過對伴有OSAHS的CHF患者進行18個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)血漿BNP水平與患者臨床事件的發(fā)生呈顯著正相關(guān)。BNP不僅可以作為評價伴有OSAHS的CHF患者心功能的一個指標(biāo)，亦可以用于預(yù)測該類患者的預(yù)后，為今后其可能作為預(yù)測該類患者預(yù)后的一種簡便易行的檢測指標(biāo)，提供了一定的臨床數(shù)據(jù)。

1 Mannarino MR，di Filippo F，Pirro M.Obstructive sleep apnea syndrome. Eur J Intern Med，2012，23 （7）： 586～593.

2 Armst rong PW，Moe GW.Medical advances in the treatment of congestive heart failure .Circulation，1993，88（6）：2941～2952.

3 葉芬，姜小飛，陳曦，等.腦尿鈉肽與慢性心力衰竭合并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者近期預(yù)后的相關(guān)性.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（23）：3585～3587.

4 American Sleep Disorders Association.International classification of sleep disorders .Rochester MN： American Sleep Disorders Association，1997.68.

5 Chello M，Mastroroberto P，Perticone F，et al. Plasma levels of atrial and brain natriuretic peptides as indicators of recovery of left ventricular systolic function after coronary artery bypass. Eur J Cardiothorac Surg，2001， 20（1）：140～146.

519000 暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院心內(nèi)科