王振龍　楊家?！●R　川　羅　兵　劉宗超　巫桂兵*

（瀘州醫(yī)學(xué)附屬中醫(yī)院骨科，四川 瀘州 646000）

PKP治療老年骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折的臨床療效

王振龍楊家福馬川羅兵劉宗超巫桂兵*

（瀘州醫(yī)學(xué)附屬中醫(yī)院骨科，四川 瀘州 646000）

目的 探討經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）在治療老年骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折的臨床療效。方法 我院在2009年7月至2012年11月期間，共收治46例腰椎壓縮性骨折患者，男17例，女29例；年齡55～82歲，平均年齡68.2歲；其中新鮮骨折39例，陳舊骨折7例；所有患者的椎體高度壓縮25%～65%，均在C臂透視下行PKP治療。結(jié)果 患者均安全耐受手術(shù)，手術(shù)平均時間（45±15）min。未出現(xiàn)肺栓塞，脊髓或神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥，術(shù)后患者疼痛均明顯緩解。結(jié)論 PKP作為一種新型微創(chuàng)技術(shù)，創(chuàng)傷小，操作簡便，能夠迅速緩解疼痛，改善患者生活質(zhì)量，是治療老年性骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折的首選手術(shù)方式。

椎體后凸成形術(shù)；骨質(zhì)疏松性；腰椎骨折；臨床療效

2013年底中國老年人口總數(shù)將超過2億，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥［1-2］及其所致骨折患者將越來越多；老年人骨質(zhì)疏松致使其輕微活動即發(fā)生胸腰椎壓縮性骨折，引起胸腰背部持續(xù)疼痛，嚴(yán)重影響日常生活并導(dǎo)致死亡的重要原因之一［3］?？紤]患者年齡較大，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，以前多采用姑息療法，如臥床，佩戴支具等，進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松，并引起臥床綜合征，造成惡性循環(huán)。而開放性的手術(shù)治療也因患者骨質(zhì)疏松和全身狀況差而受到限制［4］。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）可良好穩(wěn)定椎體，恢復(fù)椎體序列，增強(qiáng)椎體剛度，以增加椎體抗壓強(qiáng)度，防止椎體進(jìn)一步塌陷，改善患者疼痛等癥狀。我院于2009年7月至2012年11月期間，共收治46例腰椎壓縮性骨折患者，均取得良好療效。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組46例腰椎壓縮性骨折患者，男17例，女29例；年齡55～82歲，平均年齡68.2歲；其中新鮮骨折39例，陳舊骨折7例；共62個椎體，其中單椎體33例，雙椎體10例，多椎體3例。所有病例經(jīng)X線片，CT，MRI查實均為壓縮性骨折，有明顯骨質(zhì)疏松及部分后凸畸形；主要癥狀為腰部持續(xù)疼痛，彎腰及行走困難，無神經(jīng)癥狀，其中6例高血壓，2例糖尿病及冠心病。

1.2方法

1.2.1術(shù)前完善相關(guān)檢查，控制基礎(chǔ)疾病，觀察椎體前后緣有無破裂。禁忌證：①不符合壓縮性骨質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)或椎體后壁嚴(yán)重破壞；②患者嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者；③凝血功能障礙者；④術(shù)區(qū)皮膚異常者。

1.2.2手術(shù)方法：為提高手術(shù)質(zhì)量，減輕患者痛苦，于術(shù)前肌注止痛藥物增強(qiáng)患者痛域；患者俯臥手術(shù)臺上，墊高患者胸部及雙髂前上棘，使脊柱處于后伸位以便手術(shù)；定位病椎后，常規(guī)消毒鋪巾，以氯普魯卡因經(jīng)棘旁局部麻醉直至椎板（可使用其他麻醉藥物），待麻醉滿意后，C臂透視下定位；因腰椎椎弓根粗厚，建議選用椎弓根入路，以壓縮嚴(yán)重側(cè)椎弓根中點為進(jìn)針點，全程C臂透視下至椎體前中約1/3處，穿刺時進(jìn)針角度與人體矢狀面呈15°～20°角（盡量加大外展角使穿刺針貼近椎體中線），見圖1。借助外科錘或平頭轉(zhuǎn)穿入椎體，經(jīng)透視掃描證實穿刺針位于椎體內(nèi)（不能突破椎弓根內(nèi)緣與椎體后緣）；插入帶有導(dǎo)線的套管針，用轉(zhuǎn)頭將釘?shù)罃U(kuò)大直至球囊可通過（inflatable bone tamp，IBT），放入IBT于椎體塌陷終板側(cè)的下方，注入對比劑（圖2），持續(xù)緩慢用力，撐開球囊，C臂透視下，觀察壓縮椎體高度恢復(fù)情況，一般以球囊壓力在150 psi左右為宜（防止球囊過度擴(kuò)張），待高度恢復(fù)滿意后，穩(wěn)定球囊以助于椎體高度恢復(fù)，避免抽出球囊后椎體高度下榻；然后將調(diào)制好的CSC骨水泥（粘絲期）在嚴(yán)密監(jiān)視下迅速注入椎體內(nèi)，2～3min內(nèi)注完，充填量達(dá)椎體2/3或椎體皮質(zhì)骨邊緣時停止（單側(cè)2～4mL，平均3mL，且單側(cè)也可達(dá)到對側(cè)，效果與雙側(cè)手術(shù)治療無明顯差別，均可達(dá)對側(cè)分布）；期間監(jiān)測患者生命體征及骨水泥滲漏情況，保留注射導(dǎo)管并不時旋轉(zhuǎn)以防骨水泥粘連，待骨水泥凝固后（約5min）拔出導(dǎo)管以防止骨水泥外露。根據(jù)切口大小給予縫合或直接無菌紗布覆蓋。

1.2.3術(shù)后處理：可不予抗生素治療，給予靜脈輸液或口服以改善骨質(zhì)疏松及抗凝治療；術(shù)后2 d佩戴支具下床行走，進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后1周可出院。

1.3療效評價：目前止痛機(jī)制尚未完全明確，普遍有3種解釋：①注入骨水泥后椎體剛度，強(qiáng)度恢復(fù)；②產(chǎn)生高熱破壞椎體神經(jīng)末梢；③穿刺后椎體壓力降低。止痛效果采用WHO標(biāo)準(zhǔn)將疼痛緩解分為4級，完全緩解（CR），部分緩解（PR），輕微緩解（MR），無效（NR）。

圖1　穿刺時進(jìn)針角度

圖2　注入對比劑

圖3　手術(shù)前

圖4　手術(shù)后

2　結(jié) 果

術(shù)后24～48 h內(nèi)，CR16例，約34.8%，PR23例，約50%，MR6例，約13%，NR1例，約2.2%；術(shù)中骨水泥外滲1例，由椎間隙外滲，外滲率約2.2%。但未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷癥狀?？傆行?7.8%。后期隨訪于3年內(nèi)患者滿意度達(dá)97.8%。

3　討 論

3.1材料選擇方面：材料：建議使用CSC。CSC、CPC、PMMA對比：①注射量分別為（4.4±0.8）mL、（3.7±0.7）mL、（4.0±0.6）mL；3種骨水泥均能有效充填壓縮骨折椎體復(fù)位后遺留的骨缺損，顯著恢復(fù)了傷椎高度。②極限抗壓強(qiáng)度分別為（1659±154）N、（1011± 142）N、（2821±897）N。PMMA能夠完全恢復(fù)骨折椎的抗壓強(qiáng)度，CSC、CPC均只能部分恢復(fù)骨折椎的強(qiáng)度，但CSC優(yōu)于CPC。③椎體的剛度分別為（140±40）N/mm、（148±33）N/mm、（236±97）N/mm。CSC的剛度低于完整椎體68.0%，但與PMMA、CPC無顯著差異。經(jīng)CSC椎體成形術(shù)的骨折椎強(qiáng)度優(yōu)于CPC，剛度與PM-MA、CPC相當(dāng)。

現(xiàn)代概念認(rèn)為良好的固定需要同時依靠微觀絞鎖（micro-interlock）和容積填充（bulk-filling）兩種作用機(jī)制。微觀絞鎖固定指骨水泥浸入松質(zhì)骨內(nèi)形成界面上的交織嵌頓。有助于將骨水泥與骨表面間的剪切應(yīng)力轉(zhuǎn)化為壓應(yīng)力，使界面強(qiáng)度明顯提高。容積填充是將骨水泥完全均勻分布，起到應(yīng)力傳導(dǎo)作用。實現(xiàn)微觀絞鎖需要滿足下面三個條件：①骨表面保留縫隙。②低黏性骨水泥。③維持加壓。骨水泥容積充填要滿足下列條件：①徹底清洗空腔。②減少腔內(nèi)出血。③均勻、充分填充。骨水泥單體與粉劑自混合到完全固化，可分為濕砂期、粘絲期、面團(tuán)期、固化期四個時相。以粘絲期使用為宜。球囊擠壓后形成椎體骨壁空腔，壓力較低，骨水泥分布均勻、黏稠，骨水泥無序流動少，減少滲漏，早起穩(wěn)定脊柱，恢復(fù)椎體剛度。

3.2PKP的優(yōu)勢：PKP治療老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是近年來興起的一種治療脊柱骨折的微創(chuàng)手術(shù)，最早被應(yīng)用于治療血管瘤，目前臨床應(yīng)用越加廣泛，且效果獲得了一致的肯定，為老年骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折的治療提供了一條康莊大道；相較于切開手術(shù)或傳統(tǒng)保守治療等，PKP具有明顯的優(yōu)勢。①PKP手術(shù)時間短，止痛效果理想，對患者全身干擾輕微，安全系數(shù)高；②PKP為微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，癥狀緩解快，減少住院時間及患者費(fèi)用等負(fù)擔(dān)；③早期功能鍛煉，減少患者并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量；④穩(wěn)定椎體，恢復(fù)椎體序列，增加椎體剛度及強(qiáng)度。但相應(yīng)的，PKP也不是完美的，也存在對應(yīng)缺點及并發(fā)癥。①手術(shù)技術(shù)要求高，存在發(fā)生椎弓根破裂、骨水泥滲漏等風(fēng)險；且骨水泥滲漏雖有可能不產(chǎn)生急性癥狀［5］，但對相鄰椎體有機(jī)械作用，有可能增加其骨折的發(fā)生率。②術(shù)后椎體剛度及強(qiáng)度較正常椎體存在差異，改變了椎體力學(xué)的受力平衡，且患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，術(shù)后鄰近椎體發(fā)生再次壓縮骨折概率較術(shù)前相對增加，術(shù)后隨訪3年，鄰近椎體壓縮性骨折發(fā)生3例，發(fā)生率6.5%。對于是否重建椎體正常形狀能減少椎體再骨折的發(fā)生率，人體生物工程學(xué)的研究也還需進(jìn)一步的研究證明。

3.3單側(cè)與雙側(cè)PKP療效比較：Tohmeh等報道，經(jīng)椎弓根單側(cè)或雙側(cè)PKP均可顯著增加傷椎的剛度及強(qiáng)度，二者間無顯著差異。

經(jīng)椎弓根單側(cè)與雙側(cè)PKP療效無明顯差異。本文作者認(rèn)為，采用單側(cè)PKP較雙側(cè)更優(yōu)異，骨質(zhì)疏松患者椎體內(nèi)骨小梁稀少，注入骨水泥后，很易彌散至全椎體，致使椎體剛度、強(qiáng)度變化，增加鄰近椎體骨折概率；且老年患者多伴有各種基礎(chǔ)疾病，單側(cè)PKP可明顯縮短手術(shù)時間，減輕患者痛苦及并發(fā)癥。

綜上所述，PKP治療老年性骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折，能良好恢復(fù)椎體高度.剛度及強(qiáng)度，恢復(fù)椎體序列，明顯緩解腰部疼痛等癥狀，是一種創(chuàng)傷小，療效顯著的手術(shù)方式。

［1］ Wang HK，Lu K，Liang CL，et al.Comparing clinical outcomes followingpercutaneous vertebroplasty with conservative therapy for acute osteoporotic vertebral compression fractures［J］.Pain Med，2010，11（11）：1659-1665.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）［J］.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4（1）：214.

［3］ Genanl HK，Cooper C.Interim veport and recommendation of world health organization task force for osteopporosis［J］.Osteopporos Int，1999，10（4）：259-264.

［4］ 霍成存，陳福美，王銀昌，等.骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與保守治療對照臨床研究［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（29）：587-589.

［5］ 袁宏，趙喜濱，孫治國.球囊單側(cè)擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折［J］.中國脊柱脊髓雜志，2007，17（12）：913-917.

Clinical Efficacy of PKP Treat Osteoporotic Vertebral Compression Fractures

WANG Zhen-long， YANG Jia-fu， MA Chuan， LUO Bing， LIU Zong-chao， WU Gui-bing
（Department of Orthopedics， Affiliated TCM Hospital of Luzhou Medical， Luzhou 646000， China）

Objective To investigate the percutaneous kyphoplasty （PKP） in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures clinical efficacy. Method In our hospital in July 2009 to November 2012 were treated 46 cases of patients with vertebral compression fractures， 17 males and 29 females；aged 55 to 82 years， mean age 68.2 years； 39 cases of fresh fractures， old fracture； all patients with vertebral height compression 25%-65% in the C-arm fluoroscopic PKP treatment. Results The patients safely tolerate surgery， the mean operative time of （45±15）min. Complications such as pulmonary embolism， spinal cord or nerve root injury， postoperative pain in patients with apparent ease. Conclusion PKP as a newminimally invasive techniques，minimally invasive， easy to operate， can quickly relieve pain and improve the quality of life of patients， is the preferred surgical approach for the treatment of senile osteoporosis lumbar compression fracture.

Kyphoplasty； Osteoporosis； Vertebral fractures； Clinical efficacy

R683

B

1671-8194（2015）09-0008-02