郭玉琳

【摘 要】目的：對42例彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）的臨床病例進(jìn)行分析，提高臨床醫(yī)師對DIC嚴(yán)重程度的重視，并尋找早期診斷DIC的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。方法：入組DIC臨床病例42例，分析其基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查的特點(diǎn)，比較肝病組和其它病因組在出血癥狀及器官損害等方面的區(qū)別。結(jié)果：42例DIC患者的基礎(chǔ)疾病以嚴(yán)重肝?。?1.4%）和嚴(yán)重感染（14.3%）多見。與非肝病組比較，肝病組DIC出血癥狀較輕，但器官損害較重。42例DIC患者100%發(fā)生D-二聚體升高，治療有效的DIC患者D-二聚體均不同程度下降。結(jié)論：DIC可由多種原發(fā)性疾病引起。肝病組DIC器官損害較重，但嚴(yán)重感染等非肝病組DIC出血癥狀較重。D-二聚體可作為DIC診斷及判斷療效的重要指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】彌散性血管內(nèi)凝血；肝?。籇-二聚體

[Abstract]Objective：To analyze 42 cases of disseminated intravascular coagulation（DIC）and improve the clinicians attention to the severity of DIC and seek the laboratory markers of early diagnosis of DIC.Methods：Forty two patients with DIC were enrolled and their underlying diseases and laboratory tests were analyzed.The differences of bleeding and organ damage in liver disease group and non-liver disease group were monitored.Results：The major cause of DIC in the 42 cases was severe liver disease（71.4%），the second common cause was serious infections（14.3%）.Compared to non-liver disease，bleeding was mild in liver disease group but organ damage was more serious.The level of D-dimer was elevated in 100% of the 42 cases and its level was decreased to varying degrees in those patients with DIC after treatment.Conclusion：DIC is caused by a variety of primary diseases.In severe liver disease group，the organ damage was serious；nevertheless，bleeding was mild compared to non-liver disease group.D-dimer might be considered as an important indicator to diagnose and judge the efficacy of DIC.

[Keywords]DIC；Liver disease；D-dimer

彌散性血管內(nèi)凝血是一種由多種基礎(chǔ)疾病引起的臨床綜合征。由于血液內(nèi)凝血機(jī)制被彌散性激活，促發(fā)小血管內(nèi)廣泛纖維蛋白沉著，導(dǎo)致組織和器官損傷，另一方面，由于凝血因子被消耗可引起全身性出血傾向。因此臨床上DIC以出血和血栓并存，同時(shí)可伴有多器官功能衰竭[1，2]。DIC的病因來自于基礎(chǔ)疾病，如肝病、嚴(yán)重感染、急性早幼粒細(xì)胞性白血病等[3]。本文收集了我院42例DIC患者的臨床資料，通過回顧性分析其基礎(chǔ)疾病、DIC臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)的特點(diǎn)，并對疾病預(yù)警指標(biāo)進(jìn)行了初步評價(jià)。

1、資料與方法

1.1研究對象

選擇2007年01月～2015年6月間在我院治療的DIC患者42例，按照《DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)》確診[5]。其中，男性患者24例，女性患者18例；年齡19～67歲，中位年齡35.5歲。主要原發(fā)病為嚴(yán)重肝病30例，占71.4%；其它基礎(chǔ)疾病12例，包括嚴(yán)重感染6例（14.3%）、急性早幼粒細(xì)胞性白血病3例（7.1%）、羊水栓塞2例（4.8%）及實(shí)體腫瘤1例（2.4%）。均符合DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

1.2治療方法

DIC治療包括纖維蛋白原、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、血小板及血漿的輸注，并根據(jù)病情及時(shí)應(yīng)用低分子量肝素治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，兩樣本率的比較采用卡方檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2.結(jié) 果

2.1 DIC患者生存期及死亡率統(tǒng)計(jì)

42例DIC患者從出現(xiàn)癥狀到確診的平均時(shí)間為5.9 d。死亡25例，病死率為59.5%，平均生存期（自疾病確診至死亡的時(shí)間）為15.8 d。如表1所示，其中嚴(yán)重肝病組病死率為60.0%，而非肝病組DIC患者病死率為58.3%，兩組間病死率比較無顯著性差異（P > 0.05）。

表1 DIC患者病死率統(tǒng)計(jì)

組別 存活（例數(shù)） 死亡（例數(shù)） 總計(jì)

肝病組 12 18 30

非肝病組 5 7 12

總計(jì) 17 25 42

2.2 DIC患者臨床表現(xiàn)

42例DIC患者均有不同部位及不同程度地出血表現(xiàn)。其中皮膚瘀斑31例，鼻衄6例，牙齦出血10例，球結(jié)膜出血2例，消化道出血（嘔血和/或黑便）14例，血尿9例，顱內(nèi)出血5例（均見于嚴(yán)重感染及急性早幼粒細(xì)胞性白血病患者）。

在30例嚴(yán)重肝病誘發(fā)的DIC患者中，出血部位超過3處的為2例（6.7%），而在12例非肝病組DIC患者中為5例，占41.7%。與肝病組DIC患者比較，非肝病組出血癥狀明顯加重（P < 0.05）。DIC患者中，出現(xiàn)器官功能不全者共15例，主要表現(xiàn)為肝腎功能不全、心力衰竭及呼吸衰竭等。其中嚴(yán)重肝病組為14例（46.7%），而非肝病組DIC患者僅為1例（8.3%）。與非肝病組DIC患者比較，嚴(yán)重肝病組DIC患者器官功能不全發(fā)生機(jī)率明顯升高（P < 0.05）（表2）。

表2 DIC患者出血部位及器官功能不全例數(shù)統(tǒng)計(jì)

組別 出血部位超過三處（例數(shù)） 出血部位未超過三處（例數(shù)） 發(fā)生器官功能不全（例數(shù)） 未發(fā)生器官功能不全（例數(shù)）

肝病組 2 28 14 16

非肝病組 5 7 1 11

總計(jì) 7 35 11 31

2.3 DIC患者實(shí)驗(yàn)室檢查

本組DIC患者臨床資料中，PT較正常上限延長3秒以上者為12例（28.6%），其中嚴(yán)重肝病DIC患者PT均超過20秒。42例患者PLT計(jì)數(shù)均呈進(jìn)行性下降，甚至 < 10×l09/L。DIC患者的FIB水平亦呈動態(tài)下降：20例嚴(yán)重肝病DIC患者的平均FIB水平為86.7mg/L，其它病因DIC患者的平均FIB值為146.9 mg/L。全部DIC患者中，18例3P試驗(yàn)為陽性，陽性率為42.9%；42例患者均進(jìn)行了FDP的檢測，其中31例增高，陽性率為73.8%。

42例DIC患者均進(jìn)行D-二聚體檢測，結(jié)果均有3倍以上增高，陽性率為100%。而存活的17例DIC患者復(fù)檢D-二聚體，均較治療前有不同程度下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討 論

基礎(chǔ)疾病是決定DIC臨床表現(xiàn)及其預(yù)后的重要因素。本組資料中入組的主要病例是嚴(yán)重肝病及嚴(yán)重感染。嚴(yán)重感染誘發(fā)DIC發(fā)生的主要機(jī)制是感染本身的因素及其產(chǎn)生的內(nèi)毒素。感染后，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，可釋放大量組織因子進(jìn)入血液，促進(jìn)凝血，補(bǔ)體對凝血、纖溶及激肽系統(tǒng)的激活也有關(guān)系。而內(nèi)毒素本身可直接啟動凝血機(jī)制，導(dǎo)致DIC發(fā)生。目前嚴(yán)重肝病并發(fā)DIC的發(fā)病機(jī)制尚存在爭議，但歸納起來有以下幾種可能：（1）病毒或病毒抗原抗體復(fù)合物損傷血管內(nèi)皮或病毒直接作用于因子XII，激活內(nèi)源凝血系統(tǒng)。（2）肝細(xì)胞大量壞死使大量組織凝血活酶樣物質(zhì)進(jìn)入血漿，激活外源凝血系統(tǒng)。（3）肝功能衰竭使單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)受影響，對激活的凝血因子和其他促凝血活性物質(zhì)的清除減弱。（4）內(nèi)毒素可直接激活因子XII并損害毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制纖維蛋白的溶解以及微血栓形成。

我們發(fā)現(xiàn)，本研究中嚴(yán)重肝病誘發(fā)的DIC患者出血部位超過3處的比例為6.7%，而非肝病組DIC患者的比例則高達(dá)41.7%。嚴(yán)重肝病組出現(xiàn)器官功能不全者占46.7%，而非肝病組僅為8.3%。提示與非肝病組比較，肝病組出血癥狀較輕，但出現(xiàn)更嚴(yán)重的器官功能不全。

無論嚴(yán)重肝病引起還是其他基礎(chǔ)疾病引起的DIC，通常都會表現(xiàn)為PT延長、PLT及FIB等指標(biāo)下降，因此FIB等實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)不足以區(qū)分DIC基礎(chǔ)疾病。更重要的是，當(dāng)DIC患者出現(xiàn)上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果異常時(shí)，患者多已處于晚期，病情發(fā)展往往難以逆轉(zhuǎn)。同時(shí)因?yàn)楦鞣N基礎(chǔ)疾病所致的DIC除了常見的凝血功能指標(biāo)異常外，還具有各自獨(dú)特的病理生理特征，以致DIC實(shí)驗(yàn)室檢查尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此尋找DIC早期敏感并且特異性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)至關(guān)重要。在本研究入組病例中，3P試驗(yàn)陽性率及FDP增高的比率分別為42.9%和73.8%，而DIC患者進(jìn)行D-二聚體指標(biāo)檢測發(fā)現(xiàn)其結(jié)果均有3倍以上增高，陽性率為100%。我們進(jìn)一步追蹤經(jīng)搶救治療存活的17例DIC患者的D-二聚體指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)其水平均較治療前有不同程度下降。由此提示，D-二聚體可作為DIC診斷及判斷療效的重要指標(biāo)。綜上所述，D-二聚體可作為DIC診斷及判斷療效的重要指標(biāo)。進(jìn)一步提高DIC患者早期診斷及確診率，對于DIC患者的診治及預(yù)后具有重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]Erez O，Novack L，Beer-Weisel R，et al.DIC score in pregnant women--a population based modification of the International Society on Thrombosis and Hemostasis score.PLOS One，2014，9（4）：932-940.

[2]Takahashi K，Ohtani K，Larvie M，et al.Elevated plasma CL-K1 level is associated with a risk of developing disseminated intravascular coagulation（DIC）.J Thromb Thrombolysis，2014，38（3）：331-338.

[3]Bick RL.Disseminated intravascular coagulation current concepts of etiology，pathophysiology，diagnosis，and treatment.Hematol Oncol Clin North Am，2003，17（1）：149-176.

[4]中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組.彌散性血管內(nèi)凝血診斷與治療中國專家共識（2012年版）[J].中華血液學(xué)雜志，2012，33（11）： 978-979.