盧毅

摘要：目的： 探討食管癌術(shù)后乳糜胸的護(hù)理方法以便于改善護(hù)理效果。方法： 對一例食管癌術(shù)后乳糜胸患者進(jìn)行心理護(hù)理、飲食護(hù)理與營養(yǎng)支持、胸腔引流管護(hù)理、強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理、加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，觀察護(hù)理效果。結(jié)果： 通過多項綜合護(hù)理有效的改善了患者的生活質(zhì)量。結(jié)論： 對于食管癌術(shù)后乳糜胸護(hù)理需要根據(jù)具體的情況來采取有針對性的護(hù)理措施，以便于改善護(hù)理效果。

關(guān)鍵詞：食管癌，乳糜胸，護(hù)理

乳糜胸是胸外科手術(shù)后少見的并發(fā)癥，為臨床上較為少見的疾病，其發(fā)生率約0.25%-0.5%，其主要特點(diǎn)是胸腔積液中三酰甘油含量增高。在食管癌手術(shù)中，乳糜胸是食管癌術(shù)后并發(fā)癥之一，由于手術(shù)中損傷胸導(dǎo)管所致，鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院2015年初治療成功一例食管癌術(shù)后乳糜胸患者、現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料及手術(shù)情況

患者，女，64歲，進(jìn)行性吞咽困難3月入院，外院胃鏡診斷為食管癌，胸部+上腹部CT及上消化道鋇餐造影示食管中段癌，轉(zhuǎn)來本院進(jìn)行手術(shù)治療。既往：房顫病史10余年，服用華法林抗凝治療，否認(rèn)肝炎結(jié)核病史，否認(rèn)高血壓及糖尿病病史。人院后檢查：1）血液檢查：入院首次檢查總蛋白63.3 g/L，乳酸脫氫酶189 U/L，甘油三脂1.18 mmol/L，膽固醇4.08 mmol/L。2）術(shù)后病理：食管一段，長9.5cm，距一切緣處2.3cm，另一切緣處6cm處見一圍管型腫塊，4*3*1cm，似侵犯全層，另見部分胃組織，10*3.5*2.5cm，粘膜面未見明顯病變，送檢組織環(huán)二枚，食道旁找及淋巴結(jié)1枚，胃周找及淋巴結(jié)5枚，送檢淋巴結(jié)食管旁3枚，大彎1枚，右喉返神經(jīng)旁1枚，右喉返神經(jīng)旁1枚，隆突下4枚，直徑0.5-3cm。結(jié)論（食管）圍管型低分化鱗狀細(xì)胞癌，腫塊大小4*3.5*1cm，侵及全層上下切緣陰性，胃周及送檢食管旁，大彎、左喉返神經(jīng)旁、隆突下淋巴結(jié)0/13未見癌轉(zhuǎn)移，食管旁淋巴結(jié)1/3枚見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化檢查結(jié)果：CK、CK10/13、nm23、P63、5-Fu（+）；CD34（-）；Ki67、P53 60%（+）。3）手術(shù)過程：2014年12月26日行食管中段癌根治術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于食管中段，約大小3cm，侵犯深肌層，食管旁、喉返神經(jīng)氣管隆突下見多個淋巴結(jié)，予淋巴結(jié)清掃+食管癌根治術(shù)。術(shù)后胸液分別為420，570，370，280，750，2200，1770，1960，2400ml，液體術(shù)后前3天為淡血性，中間3天為淡黃色，后3天為乳糜樣液體，乳糜試驗陽性，2015年1月5日行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，選擇左胸第7肋間部位進(jìn)胸，探查胸導(dǎo)管破口位于膈肌上方約3cm處，有白色乳糜樣液體流出，與破口下方約1cm處7#絲線結(jié)扎，同時在破口上方1cm處7#絲線結(jié)扎。術(shù)后患者恢復(fù)良好，胸管未再見乳糜液，順利出院。

2 護(hù)理

2.1心理護(hù)理：改善醫(yī)患關(guān)系成為護(hù)理的首要問題，如何減輕患者心理壓力，使其配合治療。患者對疾病進(jìn)展不了解，患者有時不配合治療，并容易出現(xiàn)擔(dān)心及悲觀情緒，由于胸液較多，而且為乳糜樣液體，預(yù)后不確定。在此情況下，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，消除患者的顧慮，取得患者的信任與配合?；颊咝枰M(jìn)行兩次手術(shù)，患者心理壓力比較大，應(yīng)該及時進(jìn)行心理護(hù)理，說明手術(shù)情況，使患者對手術(shù)有所了解，減輕心理負(fù)擔(dān)，接受手術(shù)治療。

2.2飲食護(hù)理和營養(yǎng)支持：腸道內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管，患者注入營養(yǎng)液，可以在一定程度上減輕患者痛苦及降低治療費(fèi)用，補(bǔ)充患者的營養(yǎng)需要，增強(qiáng)患者抵抗力，并縮短病程。同時增加腸外營養(yǎng)如氨基酸，維生素，脂肪乳等，可以保證患者營養(yǎng)供應(yīng)及維持水電解質(zhì)平衡。同時可根據(jù)病人情況，輸血漿、全血、白蛋白等，維持患者的營養(yǎng)，減少乳糜液的丟失。為避免影響營養(yǎng)液的穩(wěn)定性，營養(yǎng)液輸注通道嚴(yán)禁輸入其他藥物。

2.3胸腔引流管護(hù)理：因乳糜液有較高凝固性，應(yīng)注意保持引流管通暢，經(jīng)常擠壓引流管以防乳糜液堵塞，同時定時檢查引流管有無受壓、扭曲及引流瓶的密封程度，定時觀察引流液的量、色及性狀，做好記錄。每日更換胸腔閉式引流瓶，如引流量過少，應(yīng)考慮引流管是否通暢。如因胸腔內(nèi)出現(xiàn)纖維分隔狀所致引流不暢者，需更換引流管位置或做胸部小切口，分離纖維后再置引流管。在保持胸腔閉式引流管通暢的同時，要經(jīng)常變換體位，以利于充分引流。

2.4乳糜液的觀察：如果術(shù)后引流液引流液顏色為淡黃色乳糜樣液體，顏色由淺變深，且量增多，考慮為乳糜胸。乳糜液含有比血漿更多的脂肪物質(zhì)，所以胸水呈乳白色或淡黃色，靜置后見奶油層，三酰甘油增高，多>1.21 mmol/L或為血清的2-8倍。三酰甘油可分為長鏈三酰甘油、中鏈三酰甘油和短鏈三酰甘油。其中長鏈三酰甘油經(jīng)腸道吸收后主要從淋巴吸收，形成乳糜，而中鏈三酰甘油主要從靜脈吸收，不參與乳糜的形成。由于禁食可以直接阻斷腸道吸收乳糜顆粒，同時可通過胃腸減壓減少腸道蠕動，間接使腸道吸收乳糜顆粒減少，禁食對減少乳糜液的產(chǎn)生起關(guān)鍵作用[1]。乳糜胸的治療中的保守治療，如用中鏈三酰甘油，因其從靜脈吸收，既可保障營養(yǎng)，又不形成乳糜，可以促進(jìn)傷口的愈合，促進(jìn)破裂口愈合，使胸導(dǎo)管處于靜息狀態(tài)，有利于破漏處愈合。要進(jìn)行靜脈高營養(yǎng)[2]，選擇刺激較小的靜脈留置針，可以有效地降低靜脈炎等并發(fā)癥，靜脈高營養(yǎng)液配置要放置時間不宜過長，一般24 h勻速滴入，嚴(yán)格無菌操作。輸液過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察有無液體外滲、靜脈炎等，加強(qiáng)巡視。同一血管不要短時間內(nèi)反復(fù)穿刺，采用暫時禁食，給予靜脈營養(yǎng)的方法，減少乳糜液，降低淋巴管壓力，促進(jìn)瘺口的愈合，也可采用手術(shù)結(jié)扎的方法治療。本例患者胸水有明確乳糜胸表現(xiàn)，且乳糜試驗陽性，為確診增加依據(jù)。本例患者經(jīng)過手術(shù)結(jié)扎的方法治療成功。決定進(jìn)行再次開胸者，患者術(shù)前2-3小時內(nèi)口服牛奶200-300ml，手術(shù)中瘺口有乳白色乳糜漏出，可以確定胸導(dǎo)管損傷部位。

2.5加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：患者禁食期間，做好口腔護(hù)理。長期使用抗生素的患者，有可能存在霉菌感染，預(yù)防性使用蘇打水嗽口，定時行咽拭子和大小便找霉菌。乳糜胸患者大多存在低蛋白血癥，水腫等，抵抗力低下。因此應(yīng)重視皮膚護(hù)理，防止褥瘡的發(fā)生。因病人抵抗力低下和胸管的留置，術(shù)后極易發(fā)生感染。嚴(yán)格遵循無菌操作原則，根據(jù)藥物敏感結(jié)果選擇抗生素治療，協(xié)助病人翻身、拍背、有效咳嗽、排痰，預(yù)防肺部感染。每4小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸變化，更換胸腔引流瓶嚴(yán)格無菌技術(shù)操作?？陀^評估患者疼痛程度，合理控制疼痛。

2.6 加強(qiáng)呼吸道護(hù)理：入院即囑患者加強(qiáng)肺部功能鍛煉，囑吸煙患者禁煙，教育患者能夠深呼吸及自行咳嗽，可提前進(jìn)行霧化吸入。術(shù)后需要鼓勵咳嗽咳痰，保持呼吸道暢通，可協(xié)助患者咳痰，咳嗽時按住手術(shù)側(cè)的胸壁減輕震動，必要時予以止痛劑，可減輕咳嗽時的疼痛。教會病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上使用便器，保持口腔清潔。教會插胃管、導(dǎo)管時的配合，并解釋其意義。告訴病人術(shù)后禁食及意義，并需嚴(yán)格遵照醫(yī)囑恢復(fù)飲食。

參考文獻(xiàn)：

[1]韓殿冰，董家鴻.乳糜腹水的診斷和治療[J].中華消化外科雜志，2004，3（5）：371—373.

[2]劉文珠.食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸的護(hù)理I-J].河南腫瘤雜志，1993（6）：130.