謝勻菊

摘要：目的：分析風險管理中實施護理病歷質(zhì)控的效果，為改善醫(yī)院護理質(zhì)量提供一些有效的借鑒與參考。方法：選取我院2014年實施護理病歷質(zhì)控的全年住院患者19251例作為觀察組，對護理病歷中發(fā)現(xiàn)的安全隱患與護理記錄差錯等進行分析，加強護理安全措施，提高護理質(zhì)量。并選取我院2012年未實施護理病歷質(zhì)控的全年住院患者14539例作為對照組，對兩組患者對護理工作的滿意度、患者出現(xiàn)的護理病歷差錯率以及醫(yī)院全年發(fā)生的護理糾紛率進行比較，分析護理病歷質(zhì)控的效果。結(jié)果：經(jīng)分析觀察組的護理病歷差錯發(fā)生率與護理糾紛發(fā)生率明顯低于對照組，觀察組的護理質(zhì)控評分與患者滿意度明顯高于對照組。結(jié)論：風險管理中實施護理病歷質(zhì)控，不但能使護理病歷質(zhì)量提高，同時也能有效減少護理糾紛，降低護理差錯率，從而有效提高醫(yī)院的護理質(zhì)量，促進醫(yī)院更好、更穩(wěn)定的發(fā)展。

關鍵詞：風險管理 護理病歷 病歷質(zhì)控 效果

護理不僅是一個專業(yè)性與服務性很強的職業(yè)，同時也是一個知識密集且充滿愛心的職業(yè)。隨著醫(yī)院機制改革的不斷深入，護理事業(yè)也逐漸進入一個全新發(fā)展的時期，護理人員的負荷量與工作壓力也不斷增加，且如今患者越來越重視自身的權(quán)益，導致護理工作面臨的挑戰(zhàn)也越來越多。護理風險管理就是分析護理中現(xiàn)存與潛在的風險，并采取相應的對策使護理風險的發(fā)生率、護理糾紛以及護理事故等有效減少，使醫(yī)院的形象與名譽得到有效提高。因此，加強風險管理，提高護理人員的風險意識顯得尤為重要，本文通過對我院2012年未實施護理病歷質(zhì)控的風險管理的結(jié)果與2014年實施了護理病歷質(zhì)控的風險管理的結(jié)果進行對比，來分析風險管理中護理病歷質(zhì)控的效果?，F(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年1月-12月實施了護理病歷質(zhì)控的住院患者共19251例作為觀察組，并選取我院2012年1月-12月未實施護理病歷質(zhì)控的住院患者共14539例作為對照組，然后對兩組的護理效果進行比較分析。首先對兩組患者的病種、年齡以及性別等一般臨床資料進行了統(tǒng)計分析，比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），且具有可比性。

1.2方法

對所有患者的病歷護理文書的缺漏差錯、規(guī)范性以及可能導致風險發(fā)生的文字記錄錯誤情況進行仔細的檢查，并對護理差錯率進行計算。與此同時還要對醫(yī)院同年度的護理糾紛發(fā)生率、患者對護理的滿意度以及護理病歷質(zhì)控評分進行詳細的對比分析。

1.3統(tǒng)計學方法

本次研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（X±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

經(jīng)過對兩組護理質(zhì)量的比較分析之后發(fā)現(xiàn)，兩組患者在護理文件規(guī)范性評分、護理糾紛、護理病歷差錯率、患者對護理的滿意度以及護理病歷質(zhì)控評分等方面的比較，其差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其具體的比較結(jié)果如表1所示：

3.討論

在醫(yī)院病案管理中，護理病歷質(zhì)量管理與控制是非常重要的組成部分，通過對患者的護理病歷進行仔細的檢查，將其中存在或隱藏的問題有效的找出來，并對其原因進行有效的分析，然后制定出工作目標，完善改進措施，通過這樣的方式，醫(yī)院護理質(zhì)量的提高與護理風險的減少才能得到有效保證。

3.1護理病歷中存在的風險隱患

護理病歷能夠?qū)⒆o理人員對患者病情的評估、掌握、治療、健康指導、病情觀察以及實施護理措施的動態(tài)過程全面、客觀以及真實的反映出來，且是醫(yī)院信息管理與臨床科研、教學中必不可缺的資料，具有實用性、時效性、科學性以及合法性，同時護理病歷也將醫(yī)院的護理質(zhì)量、護理人員素質(zhì)以及醫(yī)院的管理水平等客觀、真實的體現(xiàn)了出來。除此之外，護理病歷不但是對醫(yī)院臨床護理工作質(zhì)量與醫(yī)院護理質(zhì)量進行衡量的重要指標與依據(jù)，還是對護理人員與患者雙方在護理活動中合法權(quán)益進行維護的有效法律文件。所以，護理病歷中存在的風險隱患主要體現(xiàn)為以下幾個方面：1）護理病歷文書格式的規(guī)范性。在醫(yī)院臨床護理中，患者的臨床癥狀不同，其護理文書的格式也是不同，比如兒科患者、手術(shù)患者以及重癥患者等，他們的護理記錄各有差異，有不同的側(cè)重點。因此，在進行病歷記錄時，要按照要求嚴格做好相關記錄，并按照相關規(guī)范將其保存在病歷中。如果護理病歷的填寫與保存都能嚴格按照相關規(guī)范進行，日后若有醫(yī)療糾紛出現(xiàn)，那么醫(yī)院就能提供準確且規(guī)范的證據(jù)；若記錄不規(guī)范，可能會給醫(yī)院帶來一定的麻煩。2）護理病歷記錄是客觀的記錄，若有病歷糾紛出現(xiàn)，醫(yī)院第一時間就應向患者及其家屬提供病歷復印件。如果在病歷記錄中出現(xiàn)錯記或漏記等問題，那么在醫(yī)療糾紛事件處理時，醫(yī)院的地位會更加不利，患者及其家屬就會因為這些問題而更大程度的誤解醫(yī)院的醫(yī)療行為。所以，對患者住院時的情況進行仔細且真實的了解，對有效減少護理病歷中的差錯率以及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等有著重要意義。

3.2風險管理中護理病歷質(zhì)控措施

1）加強護理人員的責任心。我院實施護理病歷質(zhì)控后，要求每一位護理人員對護理記錄都認真的填寫，保證護理文件的差錯、缺漏發(fā)生率得到有效減少。如患者入院記錄中的時間、生命體征、護理交接班記錄、高?；颊叩淖o理評估、特殊危重患者的管道護理記錄以及護理巡視記錄等，都要求護理人員要將其規(guī)范、及時且準確的記錄在護理病歷中。2）加強規(guī)范性書寫護理病歷的培訓。我院實施護理病歷質(zhì)控后，為保證每一位臨床護理人員都知道如何進行規(guī)范性書寫，尤其是?？谱o理的規(guī)范書寫，本院組織了護理病歷規(guī)范化書寫的培訓與測試，保證每一位都能了解統(tǒng)一的格式。同時也對其風險意識的提高進行了培訓，使護理人員對護理病歷書寫中可能存在的醫(yī)療安全隱患與面臨的各種風險進行詳細的了解，保證護理人員主動對患者的護理病歷進行重視，并對護理病歷進行規(guī)范性書寫。3）制定了護理病歷質(zhì)控評價標準。本院要求護理病歷質(zhì)控管理要做到規(guī)范化、標準化及制度化，從而使人為主觀因素所導致的差錯率有效減少。同時也成了以護士長為組長的護理風險管理小組，以及有專門的護理病歷質(zhì)控員，來對各科室護理病歷的書寫情況進行監(jiān)督，并定期檢查與及時的查漏補缺。

總而言之，通過本次對我院2012年未實施護理病歷質(zhì)控的全體住院患者與2014年實施了護理病歷質(zhì)控的全體住院患者的護理效果進行的對比分析可以知道：在在護理文件規(guī)范性評分、護理糾紛、護理病歷差錯率、患者對護理的滿意度以及護理病歷質(zhì)控評分等方面觀察組均優(yōu)于對照組。因此，實施護理病歷質(zhì)控在保證護理病歷質(zhì)量被提高的同時，因為加強的護理安全的管理措施，且護理人員的風險意識、自我保護意識及法律意識也得到有效的提高，使護理病歷中的差錯率與缺陷率大大降低，同時也使護理糾紛的發(fā)生率有效降低，讓醫(yī)院的護理質(zhì)量得到有效提高，并讓患者對醫(yī)院更加信賴。所以，這就說明在風險管理中護理病歷質(zhì)控有著重要的作用，且效果顯著，各級醫(yī)院管理部門都應該高度重視護理病歷質(zhì)控。

參考文獻：

[1]李娟. 護理病歷質(zhì)控在風險管理中的作用和效果評價[J]. 中國醫(yī)藥指南，2013，16：791-792.

[2]王嫦娥. 護理病歷的質(zhì)控[A]. 中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會.中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會第二十屆學術(shù)會議論文集[C].中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會：，2011：2.

[3]張映紅，黎萍，盛文俊，魏德英. “閉環(huán)式管理”運用于護理病歷質(zhì)控方法及效果探討[J]. 中外醫(yī)療，2010，19：119.