岳永磊

【摘 要】目的痰陽性肺結(jié)核患者耐藥性分析。方法對我院1056例肺結(jié)核患者耐藥情況進行調(diào)查。結(jié)果1056例肺結(jié)核患者，經(jīng)痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性474例，進行藥敏試驗304例。耐藥肺結(jié)核患者111例，原發(fā)性耐藥34例，耐藥率18.6%，獲得性耐藥77例，耐藥率68.1%，原發(fā)性、獲得性單耐藥、耐多藥、多耐藥經(jīng)統(tǒng)計學分析，也存在顯著差異性（P

【關鍵詞】肺結(jié)核；藥敏試驗；耐藥性

結(jié)核病是嚴重危害人類健康的傳染病，是我國重點控制的重大疾病之一，也是全球關注的公共衛(wèi)生問題和社會問題。結(jié)核病的高耐藥率和耐藥結(jié)核分枝桿菌株的不斷擴散，更是我們結(jié)核病防治醫(yī)務工作者值得關注的問題。我們對我院20l O年6月一2011年3月在我院住院的1056例肺結(jié)核患者耐藥性調(diào)查分析，耐藥情況進行統(tǒng)計分析。

資料與方法

一、2014年6月一2015年3月在我院住院的1056例肺結(jié)核患者，經(jīng)痰結(jié)核菌培養(yǎng)有474例陽性，進行藥敏試驗304例。

二、耐藥結(jié)核病分類見文獻。

三、藥敏試驗

采用改良羅氏培養(yǎng)基，絕對濃度法。培養(yǎng)基內(nèi)藥物終濃度：異煙肼（H）l ug/“，利福平（n）50 ug/Inl，鏈霉素（SM）10ug/nd，對氨基水楊酸鈉（Ps）l ug/n：ll，鹽酸乙胺丁醇（E）5 ug/Inl，丙硫異煙胺（Pro）25 us/ml，阿米卡星（A）10 us/ml，卷曲霉素（Cm）10 us/ml，左氧氟沙星（Lfx）10 ug/ml。結(jié)核分枝桿菌耐藥試驗按照1995年中國防癆協(xié)會制定的《結(jié)核病診斷細菌學檢驗規(guī)程》實施忙。

結(jié) 果

一、不同年齡組耐藥情況藥敏試驗296例患者，男178例，女118例。年齡14—87歲，根據(jù)年齡將患者分為3組，青年組（14—39歲）104例，耐藥29例，27.9%；中年組（40—59歲）132例，耐藥58例，43.9%；老年組（60歲以上）60例，耐藥24例，40%，經(jīng)統(tǒng)計學處理無顯著性差異（x2=5.92，P>0.05），不同年齡組之間耐藥率無明顯差異，年齡對耐藥性沒有影響。

二、1056例肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)陽性474例，由于部分病人丟失，只有304例患者進行藥敏試驗，結(jié)果有111例結(jié)核菌耐藥，另有8例非結(jié)核分枝桿菌（NTM）耐藥。將111例耐藥病例按原發(fā)性、獲得性耐藥分類，原發(fā)性耐藥34例，耐藥率18.6%，獲得性耐藥77例，耐藥率68.1%，后者的耐藥率顯著高于前者（x2=73.24，P<0.005），原發(fā)性、獲得性單耐藥、耐多藥、多耐藥經(jīng)統(tǒng)計學分析，也存在顯著差異性（P<0.005），廣泛耐藥l例并人耐多藥組分析。

討 論

近幾年，我們在結(jié)核病治療過程中，發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的治愈率在下降，讓我們感到困惑。隨著耐藥試驗在我院的開展，我們發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核分枝桿菌株的存在，是結(jié)核病難以控制的原因之一。

在耐藥病例中，原發(fā)性耐藥有34例（18.6%），人群在自然感染狀態(tài)下，有部分結(jié)核結(jié)核分枝桿菌已經(jīng)耐藥，這就是結(jié)核分枝桿菌固有耐藥性，自然界存在耐藥野生菌株¨J。梅建等人141的研究認為要重視原發(fā)性耐藥，是日前耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的重要原因，對于原發(fā)性耐藥要有效控制結(jié)核病傳染源，減少耐藥結(jié)核病產(chǎn)生。我們在研究中發(fā)現(xiàn)獲得性耐藥（68.1%）明顯高于原發(fā)性耐藥（18.6%），與國內(nèi)報道情況一致”J，但獲得性耐藥率要高于全國流調(diào)的46.5%，這可能與我們作為一個?？漆t(yī)院收治復治結(jié)核病人多有關。獲得性耐藥在總耐藥率、單耐藥率、多耐藥率均要高于原發(fā)性耐藥，這與結(jié)核分枝桿菌耐藥機制有關，由于抗結(jié)核藥物作用的靶標細菌DNA發(fā)生基因突變，對藥物產(chǎn)生耐受，在藥物的篩選下敏感菌株被殺死，而耐藥突變菌株不斷增殖，耐藥菌是人為造成的，抗結(jié)核藥物使用不當是其產(chǎn)生的主要原因崢。

在實驗中我們發(fā)現(xiàn)廣泛耐藥菌株l例，國內(nèi)這方面研究報道較少，但國內(nèi)學者。刊研究總結(jié)國外資料顯示MDR—TB中存在一定比例的XDR.TB，流行情況嚴重，診斷與發(fā)現(xiàn)手段遠遠不能滿足需要，治療效果差、死亡率高。應對XDR-TB策略是開發(fā)新的快速診斷方法，提高早期發(fā)現(xiàn)率，研制新的抗結(jié)核藥物，提高治愈率、降低死亡率。獲得性耐藥是XDR-TB流行與傳播的主要方式。通過痰培養(yǎng)菌型鑒定在住院患者中發(fā)現(xiàn)非結(jié)核分枝桿菌8例，NTM引起的肺部病變在影象學表現(xiàn)上與肺結(jié)核影象學表現(xiàn)極為相似，鑒別較困難。多數(shù)NTM對抗結(jié)核藥物耐藥，療效不佳，所以要近早與肺結(jié)核鑒別，采用一些新抗生素，對NTM有效哺1。沒有菌型鑒定前，這部分患者往往作為MDR-TB患者，造成誤診?？刂平Y(jié)核病的有效手段就是及時發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者，并給予規(guī)范治療，這樣既保護了廣大人群免受結(jié)核病患者的再次感染，又治愈了結(jié)核病患者。MDR-TB患者所攜帶的結(jié)核菌對人群的健康威脅比沒有耐藥結(jié)核病患者更大，必須及早診斷、治療。目前，世界各國對初、復治肺結(jié)核患者均采用WHO提出的標準初、復治方案，隨著結(jié)核分枝桿菌株流行趨勢的變化，耐藥菌株較前明顯增多，由于標準方案未考慮到患者的不同耐藥情況，對其中的單耐藥或多耐藥患者使用標準方案可增加治療失敗和獲得性耐藥甚至發(fā)展為MDR—TB。個體化治療耐多藥肺結(jié)核越來越被臨床重視，相比較于標準方案，可以根據(jù)個體的藥敏試驗調(diào)整藥物，避免再使用已有耐藥性的藥物，減少不相干藥物副作用，提高治愈率，降低藥物費用。已有很多學者一”1通過臨床研究，根據(jù)藥敏結(jié)果及早建立個體化的合理、有效的化療方案對MDR·TB是十分重要的。個體化治療是建立在痰培養(yǎng)藥敏試驗基礎上，缺少培養(yǎng)藥敏試驗就容易對MDR-TB患者造成誤診，延誤治療。

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