周平 賈暮云

【摘要】 目的： 評(píng)價(jià)咪達(dá)唑侖靜脈泵入技術(shù)， 在老年患者口腔治療過程中的臨床應(yīng)用效果。方法： 選取 2010 年 8 月至2013 年 8 月在濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院口腔科進(jìn)行口腔治療的100 例老年患者隨機(jī)分為咪達(dá)唑侖組和試驗(yàn)組各 50 例， 分別給于心電監(jiān)護(hù)和咪達(dá)唑侖泵入進(jìn)行口腔操作，比較兩組患者操作前、中、后的收縮壓、舒張壓、心率、和脈搏血氧飽和度，并采用 Frankl 量表評(píng)價(jià)患者的配合程度，采用 Houpt 行為量表評(píng)價(jià)治療完成情況，患者疼痛程度采用VAS評(píng)分評(píng)估。結(jié)果： 咪達(dá)唑侖組操作中及造作后血壓及心率較對(duì)照組均有明顯降低，血氧飽和度改變不明顯，咪達(dá)唑侖組、對(duì)照組的Houpt行為治療效果評(píng)分和Frankl治療依從性評(píng)分均存在顯著性差異，咪達(dá)唑侖組術(shù)中及術(shù)后疼痛程度VAS評(píng)分均低于對(duì)照組。結(jié)論： 咪達(dá)唑侖泵入技術(shù)對(duì)于進(jìn)行口腔操作的老年患者具有較好的療效。

【關(guān)鍵詞】咪達(dá)唑侖 ；老年人；靜脈輸注

【中圖分類號(hào)】R782.11 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0004-01

隨著我國人民生活水平的不斷提高，人口老齡化問題日益嚴(yán)重，老年患者成為口腔治療中存在的一個(gè)較大的問題，在復(fù)雜的治療過程中單純地使用局麻往往難以達(dá)到好的麻醉效果，在不完全的麻醉狀態(tài)下進(jìn)行口腔治療又可能誘發(fā)心絞痛和心肌梗死等疾病。本文采用隨機(jī)對(duì)照的方法， 探討咪達(dá)唑侖泵入鎮(zhèn)靜技術(shù)， 對(duì)老年人口腔治療過程中血壓升高的控制效果，及其對(duì)老年患者口腔操作的配合性和依從性的影響。

1. 材料和方法

1. 1 藥物、儀器

咪達(dá)唑侖注射液（H10980025）由江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：2ml：10mg。

主要儀器：

心電監(jiān)護(hù)儀：深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司聲場規(guī)格型號(hào)beneView T 5，用來監(jiān) 測 收 縮 壓（SBP）、 舒張壓（DBP）、心率（HR） 和脈搏氧飽和度（SpO2）。

微量泵：北京鑫禾豐醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn)，型號(hào)LP220，用于靜脈持續(xù)泵入藥物。

1. 2 病例分組與治療

1. 2. 1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.病例選擇：選取 2010 年 8 月至 2013 年 8 月在濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院口腔科進(jìn)行口腔治療的100 例老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）內(nèi)科診斷無各類心臟疾病。（2）高血壓患者， 心內(nèi)科控制平穩(wěn)、有效。（3）年齡65 -93歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期服用鎮(zhèn)靜類藥物患者②不能接受靜脈注射的患者。口腔治療包括：根管治療、牙齒拔除、口腔I類和部分Ⅱ類小手術(shù)。

2 分組：本試驗(yàn)采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組，隨機(jī)分為兩組，咪達(dá)唑侖組（n=50）：局部麻醉前靜脈注射咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，其中男 28 例，女 22 例，平均年齡71.3+ 7.45 歲； 對(duì)照組（n=50）：僅心電監(jiān)護(hù)下口腔局部麻醉下進(jìn)行操作，其中男 30 例，女 20 例，平均年齡 73。4 + 8.26 歲

3.操作方法：咪達(dá)唑侖組患者在治療前4 -6h禁食禁水，治療前在患者安靜就位于牙椅5min 后測量血壓， 以 0.10mg/ kg/ h 速率泵入咪達(dá)唑侖，根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整泵速，達(dá)到Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)（表1）Ⅲ級(jí)后進(jìn)行局麻注射，開始牙科操作，根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整泵速使患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)級(jí)維持為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，直至操作結(jié)束。對(duì)照組經(jīng)與患者溝通， 消除患者的緊張情緒后，心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行牙科操作。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法

全過程（操作前、操作中、操作后）監(jiān)測患者血壓（收縮壓、舒張壓）、心率和指端血氧飽和度， 采用 Frankl 量表評(píng)價(jià)患者的配合程度及 Houpt 行為量表評(píng)價(jià)治療（表1）完成情況，患者疼痛程度采用VAS評(píng)分評(píng)估，0分為無痛，10 分為無法忍受的疼痛，根據(jù)患者感受程度，在直尺相應(yīng)的部位作標(biāo)記并記分。

表1 治療評(píng)價(jià)治療及鎮(zhèn)靜列表

Tab 1 Scales of Frankl behaviour and Houpt behavior， Ramsay sedation.

分級(jí)（評(píng)分） Frankl治療依從性評(píng)分 Houpt行為治療效果評(píng)分 Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)

Ⅰ（1） 拒絕/痛苦 失?。褐委熯^程根本無法進(jìn)行 清醒，煩燥不安

Ⅱ（2） 不合作/不情愿 較差：治療過程被打斷，部分治療完成 清醒，安靜合作

Ⅲ（3） 合作/冷淡 尚可：治療過程被打斷，最終治療得以完成 清醒欲睡，僅對(duì)指令有反應(yīng)

Ⅳ（4） 主動(dòng)合作/享受 好：治療過程雖困難但得以（不間斷）完成 入睡，對(duì)呼喚反應(yīng)敏捷

Ⅴ（5） 很好：治療過程只有輕微的哭鬧和抵抗動(dòng)作 入睡，對(duì)呼喚反應(yīng)遲鈍

Ⅵ（6） 極好：治療過程順利，沒有哭鬧也沒有反抗 沉睡，難以喚醒

4 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 方 法 數(shù) 據(jù) 以X±s表 示，采 用spss 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析 ，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 比較采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)

2 結(jié)果

2.1咪達(dá)唑侖組術(shù)中與術(shù)后收縮壓及舒張壓均有小幅下降，與對(duì)照組比較均差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組和咪達(dá)唑侖組 心率及血氧飽和度變化較小，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2與對(duì)照組相比，咪達(dá)唑侖組的 Frankl 治療依從性評(píng)分和 Houpt 行為治療效果評(píng)分均有明顯升高，均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）

2.3患者疼痛程度VAS評(píng)分的變化

患者牙科操作前局麻與操作中疼痛程度評(píng)分顯示研究組較對(duì)照組均明顯降低，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義p<0.05。

表1：兩組患者收縮壓、舒張壓、心率及血氧飽和度對(duì)比觀察

組別 SBP DBP HR SpO2

術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后

對(duì)照組 135.7+8.9146.2+11.2 138.3+7.6 83.8+4.6 91.4+5.1 88.6+3.9 85.2+5.5 93.5+6.2 88.2+5.3 98.3+1.1

咪達(dá)唑侖 137.2+6.8 126.4+7.3* 128.5+5.1* 84.2+4.8 80.6+3.4* 82.4+3.7* 84.1+4，7 80.9+4.5* 82.2+3.9* 97.5+1.2

注：*表示經(jīng) t 檢驗(yàn)，咪達(dá)唑侖組與對(duì)照組比較（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SBP代表收 縮 壓、DBP代表舒張壓、HR代表心率和、SpO2代表脈搏氧飽和度。

表2 牙科操作前局麻及操作中疼痛程度的比較（VAS評(píng)分）

局麻時(shí) 操作中

對(duì)照組 2.34+0.35 3.28+0.67

實(shí)驗(yàn)組 1.12+0.31* 1.54+0.35*

注：*代表與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）

表3 兩組Frankl 治療依從性評(píng)分和 Houpt 行為治療效果評(píng)分比較

治療依從性評(píng)分 行為治療效果評(píng)分

對(duì)照組 2.52+0.39 3.54+0.65

咪達(dá)唑侖組 3.87+0.78* 5.14+0.97*

注：*表示經(jīng) t 檢驗(yàn)，咪達(dá)唑侖組與對(duì)照組比較P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論

牙科就診恐懼癥在門診患者中廣泛存在，其發(fā)生率據(jù)報(bào)道達(dá)57%[1].據(jù)報(bào)道，6%～14%的患者曾因?qū)ρ揽频目謶侄芙^治療，其常見原因有口腔內(nèi)局部麻醉注射針、牙鉆或敲打聲音的刺激、反復(fù)不良的就診經(jīng)歷等。高血壓是老年人常見病之一，高血壓老年患者的口腔操作，如血壓升高容易誘發(fā)腦出血、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。老年人口腔治療過程中控制血壓方法很多， 如心理安慰、鎮(zhèn)靜藥和降壓藥等[2]。

咪達(dá)唑侖是短效的苯二氮卓類藥物，半衰期短，容易控制使用，在停藥后意識(shí)恢復(fù)快，具有良好的鎮(zhèn)靜、 催眠、抗焦慮、肌肉松弛、抗驚厥及順行性遺忘作用，其起效迅速，且具有不血管刺激性、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在歐美國家兒童鎮(zhèn)靜中廣泛應(yīng)用，是牙科靜脈鎮(zhèn)靜最常用的藥物。Stephens等[3]采用靜脈泵入咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜技術(shù)對(duì)智障患者進(jìn)行牙科治療操作，46.7%的智障患者完成了治療，40%的智障患者需要附加束縛措施。Averley等[4]采用靜脈滴注咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜復(fù)合束縛技術(shù)治療兒童牙科恐懼癥患兒，成功率達(dá)到了50%。本研究在保證安全性和有效性的前提下，采用靜脈泵入小劑量咪達(dá)唑侖技術(shù)，在治療中和治療結(jié)束時(shí)，對(duì)照組 50 例患者收縮壓、舒張壓和心率都出現(xiàn)了一定程度的上升，分析與患者緊張、焦慮、疼痛刺激有密切關(guān)系。而研究組 50 例患者收縮壓、舒張壓及心率都無明顯升高，分析這與患者焦慮、恐懼及緊張情緒得到控制有關(guān)。

Ramsay（5）是一個(gè)經(jīng)典的鎮(zhèn)靜監(jiān)測評(píng)分系統(tǒng)，VAS （6） 作為一種簡單的主觀經(jīng)歷測量工具， 非常適用于評(píng)定難于直接測量的特征或行為，本研究中50例咪達(dá)唑侖組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)級(jí)維持為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)， 咪達(dá)唑侖組術(shù)前局麻時(shí)及術(shù)后 VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，說明咪達(dá)唑侖持續(xù)靜脈泵入技術(shù)具有良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮及鎮(zhèn)痛效果，能降低不良刺激造成的痛苦，在一定程度上消除了患者的焦慮及恐懼情緒，減少了操作中心腦血管以外的發(fā)生。

蘆 睿[7] 期等報(bào)道，靜脈注射咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜患者的 Frankl評(píng)分結(jié)果和 Houpt 評(píng)分結(jié)果都具有顯著差異，其中咪達(dá)唑侖組的 Frankl 評(píng)分從 2.18+ 0.53 升高到了3.71+0.73，Houpt 評(píng) 分 從3.64+0.81 升 高 到 了5.72+ 0.46，提示咪達(dá)唑侖具有明顯的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用.本研究中，咪達(dá)唑侖組Frankl治療依從性評(píng)分為3.87+0.78，屬于配合級(jí)別；Houpt行為治療效果評(píng)分為5.14 + 0.97，達(dá)到了很好的級(jí)別，整個(gè)治療過程非常順利，無抵抗反應(yīng)發(fā)生。此結(jié)果提示咪達(dá)唑侖具有明顯的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，對(duì)于能夠良好溝通、主觀上配合但因恐懼緊張等無法配合的患者，使用咪達(dá)唑侖靜脈泵入技術(shù)可以取得滿意效果。

咪達(dá)唑侖的副作用有血壓降低、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、再睡眠、呼吸抑制、頭暈和嗝逆等。一般小劑量不產(chǎn)生或只有輕微的呼吸抑制，不影響牙科口腔操作治療，只有大劑量才產(chǎn)生明顯的呼吸抑制[1]。本文采用低流量持續(xù)泵入技術(shù)， 使患者Rassay評(píng)級(jí)維持為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，在治療過程中需密切觀察血氧變化及患者的呼吸情況，一旦發(fā)現(xiàn)血氧降低或呼吸頻率改變則停止治療并停止泵藥，調(diào)整體位，吸凈口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道暢通，同時(shí)給于吸氧，保證血氧在95%以上，很快呼吸及血氧即可恢復(fù)正常，繼續(xù)治療時(shí)酌情降低泵入速度。本組50例患者經(jīng)上述處理后，均順利完成了口腔治療。另外， 采用持續(xù)靜脈泵入技術(shù)既有利于血壓的調(diào)整， 同時(shí)也可以減少用藥量[9]。

綜上所述，咪達(dá)唑侖持續(xù)泵入技術(shù)用于老年人口腔操作治療，能有效控制治療過程中的血壓升高， 且具有效果明確、用藥副作用少、蘇醒時(shí)間短， 對(duì)于有條件的診室及接受過相關(guān)鎮(zhèn)靜培訓(xùn)的頜面外科醫(yī)師是老年高血壓患者口腔操作時(shí)的理想選擇。

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