馬曉群

（山東省泰安市中心醫(yī)院婦科一病房，山東 泰安 271000）

用藥指導(dǎo)在重度卵巢型內(nèi)異癥術(shù)后輔助治療中的臨床觀察

馬曉群

（山東省泰安市中心醫(yī)院婦科一病房，山東 泰安 271000）

目的 探討重度卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥（OEM）手術(shù)后輔助促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）干預(yù)的臨床療效。方法 回顧性研究2011年1月至2013年6月在我院行手術(shù)治療的的100例重度OME患者的臨床資料。按照術(shù)后是否輔助藥物治療分為兩組，用藥指導(dǎo)組50例，未用藥指導(dǎo)組50例。所有患者隨訪2年，觀察術(shù)后緩解情況、復(fù)發(fā)率、有生育要求患者的妊娠情況以及用藥不良反應(yīng)。結(jié)果 ①用藥指導(dǎo)組及未用藥指導(dǎo)組緩解率分別為92%、74.0%，兩用藥指導(dǎo)組緩解率明顯高于未用藥指導(dǎo)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.723，P<0.05）；隨訪2年，用藥指導(dǎo)組及未用藥指導(dǎo)組術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為6%、30%，用藥指導(dǎo)組明顯低于未用藥指導(dǎo)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.982，P<0.05）；②隨訪2年，術(shù)前有生育意愿患者共49例，術(shù)后自然妊娠率，用藥指導(dǎo)組及未用藥指導(dǎo)組的自然妊娠率分別為83.33%（20/24）、44.00%（11/25）；用藥指導(dǎo)組顯著高于未用藥指導(dǎo)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.271，P<0.05）。結(jié)論 重度OME手術(shù)后輔助GnRH-a治療可提高治療效果，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，且不良反應(yīng)少，提高自然妊娠率。

卵巢型內(nèi)異癥；手術(shù)；GnRH-a；療效

子宮內(nèi)膜異位癥簡稱內(nèi)異癥（endometriosis，EMs）是婦科常見疾病，其中以卵巢型內(nèi)異癥（ovarian endometriosis，OME）最為多見[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已成為OME的首選治療方式，但始終存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高的問題，文獻(xiàn)報道OME腹腔鏡術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)35%～50%[2]。術(shù)后輔助用藥被認(rèn)為是降低術(shù)后復(fù)發(fā)的重要措施[3]。本研究回顧性分析采用手術(shù)治療的重度OME患者的臨床資料，探討術(shù)后輔助GnRH-a治療的臨床療效，希望能為重度OME患者腹腔鏡術(shù)后藥物輔助治療提供一定參考。

1　資料與方法

1.1研究對象：回顧性分析2011年1月至2013年6月在我院行手術(shù)的OME患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理證實(shí)為OME；②r-AFS分期Ⅲ期和Ⅳ期；③隨訪滿2年；④臨床資料及隨訪資料完整者；⑤排除合并其他可引起盆腔疼痛及不孕的疾??；共有100例患者納入本研究，按照術(shù)后是否輔助藥物治療分為兩組，用藥指導(dǎo)組50例，未用藥指導(dǎo)組50例。其中用藥指導(dǎo)組50例：年齡20～44歲，平均（28.64± 12.23）歲；Ⅲ期24例，Ⅳ期26例；有生育要求24例，無生育要求26例；不孕24例，盆腔包塊34例，痛經(jīng)或盆腔疼痛37例，合并子宮腺肌病5例；有流產(chǎn)史者26例。未用藥指導(dǎo)組50例：年齡20～45歲，平均（28.24±12.47）歲；Ⅲ期28例，Ⅳ期22例；有生育要求25例，無生育要求25例；不孕24例，盆腔包塊39例，痛經(jīng)或盆腔疼痛35例，合并子宮腺肌病3例；有流產(chǎn)史者14例。兩組患者在年齡、分期、有無生育要求、就診原因、合并癥及流產(chǎn)史等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法：①手術(shù)方法：在全身麻醉下實(shí)施卵巢內(nèi)異癥囊腫剔除為主的腹腔鏡保守性手術(shù)；術(shù)中根據(jù)r-AFS相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行內(nèi)異癥評分；對有生育要求的患者實(shí)施宮腔鏡檢查及輸卵管通液術(shù)。②術(shù)后輔助用藥：用藥指導(dǎo)組患者術(shù)后給予用藥指導(dǎo)，月經(jīng)復(fù)潮第1天開始皮下注射醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（商品名：諾雷德 廠家：阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：3.6毫克/支），3.6毫克/次，1次/28 d，均連續(xù)口服3～6個月。未用藥指導(dǎo)組患者術(shù)后未用藥物干預(yù)。③術(shù)后隨訪：術(shù)后隨訪2年，觀察患者術(shù)后盆腔疼痛等癥狀體征緩解情況、復(fù)發(fā)情況及有生育要求患者的妊娠情況（除外接受人工受精、體外受精-胚胎移植等輔助生殖技術(shù)的患者進(jìn)入自然妊娠率計算）；用藥患者每月復(fù)查1次，停藥后每3個月復(fù)查1次，觀察用藥閉經(jīng)及月經(jīng)復(fù)潮時間，記錄藥物不良反應(yīng)。

1.3療效判定：①完全緩解：原有盆腔疼痛等癥狀體征消失，輔助檢查正常；②緩解：原有盆腔疼痛等癥狀體征減輕，輔助檢查無盆腔包塊等異常；③無緩解：原有盆腔疼痛等癥狀體征及輔助檢查無變化，甚至加重；④復(fù)發(fā)：治療6個月后原有癥狀體征緩解或消失后再次恢復(fù)至治療前水平或加重，或輔助檢查發(fā)現(xiàn)原病灶復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新發(fā)病灶。緩解率%=（完全緩解例數(shù)+緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計方法：采用SPSS15.0版統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)；計量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后療效比較：用藥指導(dǎo)組及未用藥指導(dǎo)組緩解率分別為92%、74.0%，兩用藥指導(dǎo)組緩解率明顯高于未用藥指導(dǎo)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.723，P<0.05）；隨訪2年，用藥指導(dǎo)組及未用藥指導(dǎo)組術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為6%、30%，用藥指導(dǎo)組明顯低于未用藥指導(dǎo)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.982，P<0.05）；見表1。

表1　兩組術(shù)后療效比較

2.2兩組患者術(shù)后自然妊娠率：隨訪2年，術(shù)前有生育意愿患者共49例，術(shù)后自然妊娠率，用藥指導(dǎo)組及未用藥指導(dǎo)組的自然妊娠率分別為83.33%（20/24）、44.00%（11/25）；用藥指導(dǎo)組顯著高于未用藥指導(dǎo)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.271，P<0.05）。

3　討 論

EMs是生育期婦女常見疾病，以O(shè)ME最為常見，其可引起盆腔疼痛和不孕癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。腹腔鏡技術(shù)由于具有創(chuàng)傷小，術(shù)后痛苦小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于EMs。腹腔鏡手術(shù)的主要目的是去除或縮減病灶，緩解盆腔疼痛，減少復(fù)發(fā)，并提高患者的生育能力。Imamura等[4]報道腹腔鏡可以提高輕中度EMs合并不孕患者的妊娠率。Li等[5]認(rèn)為對于卵巢囊腫直徑＞3 cm的患者，為了減輕炎癥危險或改進(jìn)卵巢功能可以考慮腹腔鏡保守性手術(shù)治療，手術(shù)不會影響促性腺激素對卵巢的刺激。

然而對于盆腔粘連較重、子宮直腸凹完全或部分封閉的重度患者，腹腔鏡手術(shù)具有一定的局限性，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，其主要與以下兩個方面有關(guān)：①對于粘連緊密和微小病灶，難以徹底清除，殘余病灶導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)；②EMs是一種激素依賴性疾病，術(shù)后受卵巢激素刺激及異位內(nèi)膜細(xì)胞存活的影響，深部及不典型病灶易增殖復(fù)發(fā)[6]。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，重度EMs患者行腹腔鏡保守性手術(shù)治療后2年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)20%～40%[7]。

臨床已經(jīng)證實(shí)術(shù)后輔助用藥是降低術(shù)后復(fù)發(fā)的主要措施之一。常用藥物有GnRH-a和孕三烯酮等。GnRH-a是目前最受推崇的治療EMs藥物，其是一種人工合成的十肽類藥物。GnRH-a可以激發(fā)垂體功能，促進(jìn)垂體細(xì)胞釋放促卵泡成熟素（FSH）和促黃體生成素（LH），其與垂體受體親和力較強(qiáng)，對肽酶分解感受性下降，長期應(yīng)用可導(dǎo)致垂體GnRH受體耗盡，F(xiàn)SH和LH水平下降，雌激素水平下降，用藥的第2個月可引起暫時性閉經(jīng)[8]。由于GnRH-a降低了雌二醇（E2）水平，內(nèi)膜異位病灶失去雌激素的支持，從而使肉眼不可見或浸潤較深的病灶萎縮，達(dá)到防止術(shù)后復(fù)發(fā)的效果。夏建妹等[9]報道OME腹腔鏡保守性手術(shù)術(shù)后輔助GnRH-a治療6個月，盆腔疼痛緩解率達(dá)96.3%，停藥后2年妊娠率達(dá)44.6%，復(fù)發(fā)率僅為8.2%。Tamura等[10]報道重度OEM術(shù)后輔助GnRH-a治療3個月不能提高臨床治療效果，術(shù)后用藥6個月可以明顯提高治療效果，降低復(fù)發(fā)率，可見對于重度OME患者術(shù)后輔助用藥時間應(yīng)超過3個月。本研究結(jié)果顯示術(shù)后輔助GnRH-a患者術(shù)后緩解率均明顯高于未用藥指導(dǎo)組，術(shù)后2年復(fù)發(fā)率均明顯低于未用藥患者，輔助用藥的患者術(shù)后2年的自然妊娠率高于未用藥指導(dǎo)組，有流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)重度EMs引起的不孕原因主要與盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變、輸卵管堵塞引起排卵及受精卵運(yùn)輸障礙有關(guān)，手術(shù)恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)后1年內(nèi)是自然妊娠的黃金時間，超過1年的自然妊娠率逐漸下降。

綜上所述，重度OME患者手術(shù)后輔助藥物治療是必要的。GnRH-a對于重度OEM患者不僅能提高術(shù)后自然妊娠率，而且可有效提高治療效果，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，提高患者的生活質(zhì)量，并且不良反應(yīng)相對較少，值得肯定。

[1]葛春曉，朱湘虹，湯曉秋，等.腹腔鏡保守性手術(shù)聯(lián)合戈舍瑞林治療重度卵巢內(nèi)異癥206例近遠(yuǎn)期療效分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47（8)：603-607.

[2]宋飛鑾，蔡安利，黃丁，等.促性腺激素釋放激素激動劑聯(lián)合去氧孕烯炔雌醇治療重度子宮內(nèi)膜異位癥的療效觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17（27)：3245-3248.

[3]Magon N.Gonadotropin releasing hormone agonists： Expanding vistas [J].Indian J Endocrinol Metab，2011，15（4)：261-267.

[4]Imamura T，Khan KN，F(xiàn)ujishita A，et al.Effect of GnRH agonist therapy on the expression of human heat shock protein 70 in eutopic and ectopic endometria of women with endometriosis [J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2014，180（45)：16-23.

[5]Li Z，Zhang HY，Zhu YJ.A randomized study comparing the side effects and hormonal status of triptorelin and leuprorelin following conservative laparoscopic surgery for ovarian endometriosis in Chinese women [J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2014，183（34)：164.

[6]嚴(yán)鳳英，王亞叢，官穎，等.子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療后加用GnRH-a意外受孕1例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（10)：776-777.

[7]謝瑩，任旭，王孝忠等.不同分期子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后應(yīng)用GnRH-a的療效觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（15)：2428-2430.

[8]王治潔，王紅琳，應(yīng)小燕，等.腹腔鏡聯(lián)合GnRH-a對Ⅰ-Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者的療效[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40（4)：411-413.

[9]夏建妹，關(guān)瑞瑾.子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者腹腔鏡術(shù)后提高妊娠率方法及助孕時機(jī)選擇[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27（4)：286-289.

[10]Tamura H，Takasaki A，Nakamura Y，et al.A pilot study to search possible mechanisms of ultralong gonadotropin-releasing hormone agonist therapy in IVF-ET patients with endometriosis [J].J Ovarian Res，2014，21（7)：748-752.

Clinical Observation of Auxiliary Medication Guidance in the Treatment of Severe Ovarian Endometriosis after Operation

MA Xiao-qun
（No.1 Department of Gynecology，Tai'an Central Hospital，Tian'an 271000，China）

Objective To investigate the clinical effect of the treatment of severe ovarian endometriosis （OEM） and the clinical effect of the treatment of the patients with GnRH-a. Methods The clinical data of 100 patients with severe OME who underwent surgical treatment in our hospital from January 2011 to June 2013 were retrospectively studied. According to the postoperative adjuvant drug treatment is divided into two groups，50 cases in the treatment group，50 cases in the guidance group. All patients were followed up for 2 years，and the patients were followed up for years. The patients were followed up，the recurrence rate，the pregnancy status and the adverse drug reactions were observed. Results （1） The remission rate was significantly higher than that in the non medication group （χ2=4.723，P＜0.05），and the difference was statistically significant （χ2=4.982，P＜0.05） in 2 year，92% year，74% year，6% year and 30% year； （2） 2 years of follow-up，there were 49 patients with fertility intention，the natural pregnancy rate，83.33% （20/24），44%（11/25），the difference was statistically significant （P＜0.05，χ2=3.271). Conclusion GnRH-a can improve the treatment effect，reduce the recurrence rate and improve the natural pregnancy rate after severe OME operation.

Type of ovarian endometriosis； Operation； GnRH-a； Curative effect

R711.71

B

1671-8194（2015）25-0043-03