張志學(xué) 任國英 譚宇才 李英楠 徐麗娜

（吉林省結(jié)核病醫(yī)院，吉林 吉林 130500）

耐單藥利福霉素肺結(jié)核的CT表現(xiàn)

張志學(xué) 任國英 譚宇才 李英楠 徐麗娜

（吉林省結(jié)核病醫(yī)院，吉林 吉林 130500）

目的 統(tǒng)計經(jīng)結(jié)核菌培養(yǎng)、菌型鑒定、藥敏試驗診斷為耐單藥利福霉素結(jié)核病例，探討耐單藥利福霉素結(jié)核病CT特征性表現(xiàn)。方法 統(tǒng)計耐單藥利福霉素結(jié)核病174例作為實驗組，同一時期對四種一線藥物均敏感的肺結(jié)核182例作為對照組，兩組病例全部具備CT檢查資料。結(jié)果 ①病變分布：實驗組中右中葉、左上葉舌段及下葉基底段病變較對照組明顯增多，兩組分別為48例、23例，P＜0.05。②病變形態(tài)：多發(fā)小病灶較普遍，兩組沒有顯著性差別。但空洞性病變中直徑＜1.5 cm空洞實驗組比對照組明顯增多，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。③肺外病變中兩側(cè)胸腔積液實驗組比對照組明顯增多，兩組分別是18、6例，P＜0.05，具有顯著性差別。結(jié)論 耐單藥利福霉素結(jié)核病CT檢查有特征性表現(xiàn)：病灶分布以右中葉、左上葉舌段及基底段為主，病灶形態(tài)以直徑＜1.5 cm空洞較常見，肺外表現(xiàn)以兩側(cè)胸腔積液為主要特征。

結(jié)核；耐單藥；利福霉素；CT

耐藥肺結(jié)核尤其是耐多藥和廣泛耐藥的結(jié)核病的流行與傳播使全球結(jié)核病控制工作面臨嚴峻考驗。2010年我國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示結(jié)核分枝桿菌總耐藥率高達42.1%，耐多藥率為6.8%，廣泛耐藥率為2.1%，利福霉素初始耐藥率為1.2%[1]。利福霉素為主要的一線抗結(jié)核藥物，研究其單耐藥病例的CT表現(xiàn)特征對指導(dǎo)臨床用藥具有重要意義。筆者統(tǒng)計我院經(jīng)藥物敏感實驗證實的耐利福霉素結(jié)核病174例，探討耐利福霉素肺結(jié)核的CT表現(xiàn)。

1　材料與方法

1.1臨床資料：收集2008年3月至2012年8月經(jīng)過結(jié)核菌藥敏試驗證實的耐單藥利福霉素結(jié)核病174例為試驗組，其中男94例，女80例，年齡16～68歲，平均36歲。其中初治病例145例，初治時間為2～5個月。復(fù)治病例29例，均為初治3～6個月癥狀好轉(zhuǎn)自行停藥，6～9個月后復(fù)發(fā)來院復(fù)治。選取同一時間段結(jié)核菌培養(yǎng)加藥敏試驗，對利福霉素、異煙肼、乙胺丁醇、鏈霉素均敏感的病例182例作為對照組，其中男98例女84例，平均38歲，初治162例，復(fù)治20例。

1.2實驗室資料：結(jié)核菌培養(yǎng)采用改良羅氏培養(yǎng)基，藥敏試驗采用絕對濃度法的間接法，同時進行菌型鑒定。藥敏試驗只進行一線藥物異煙肼（INH)、鏈霉素（SM)、乙胺丁醇（EMB）、利福霉素（RFP）四種藥物試驗，實驗組只對利福霉素耐藥，對其余一線藥物敏感，對照組選取對四種一線藥物均敏感的病例。

1.3影像資料：實驗組與對照組病例全部具有CT片。同時由一位主任醫(yī)師、一位副主任醫(yī)師及一位主治醫(yī)師共同閱片，仔細觀察每個病例的影像學(xué)表現(xiàn)特征，重點觀察病變的分布、形態(tài)、及相關(guān)肺外影像表現(xiàn)，兩位醫(yī)師意見一致后即為通過，方可統(tǒng)計學(xué)記錄，統(tǒng)計結(jié)果用PASS22軟件計算χ2值。P＜0.05，具有顯著意義，P＜0.01具有極顯著意義。

2　結(jié) 果

2.1病變分布特點：可以反映機體對結(jié)核菌的免疫能力及結(jié)核菌的毒性強弱。以葉段分布為統(tǒng)計學(xué)基礎(chǔ)，包括胸膜病變。表1顯示實驗組中右中葉及左上葉舌段病變以及下葉基底段病變病例明顯多于對照組，P＜0.05。實驗組中兩側(cè)胸膜腔積液病例明顯多于對照組，P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1　耐單藥利福霉素結(jié)核病實驗組與對照組病變分布表

2.2病變形態(tài)學(xué)特點：病變形態(tài)在一定程度上可以反應(yīng)疾病病理解剖學(xué)特征，是診斷疾病的重要依據(jù)之一。表2為實驗組及對照組病變形態(tài)特征的統(tǒng)計結(jié)果，其中空洞性病變空洞的直徑＜1.5 cm主要分布在實驗組，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2　耐單藥利福霉素肺結(jié)核病變形態(tài)對照表

3　討 論

結(jié)核病是危害人類生命健康的主要疾病之一，也是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會問題[2]。耐藥結(jié)核病是目前人類征服結(jié)核病最大的障礙之一。耐藥結(jié)核病是指耐藥結(jié)核桿菌所引起的結(jié)核病。2013年WHO對耐藥結(jié)核病的定義進行了修訂，包括：單耐藥結(jié)核?。∕R-TB)、多耐藥結(jié)核?。≒DR-TB）、耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）、廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR-TB）、利福平耐藥結(jié)核病（RR-TB）[3]。

世界衛(wèi)生組織單獨將“利福平耐藥結(jié)核病”添加進來，說明兩點問題：第一利福平在抗結(jié)核藥物中的重要性，第二是提醒廣大醫(yī)師結(jié)核桿菌的利福平耐藥是個普遍且嚴重的問題，需要引起高度重視。然而結(jié)核分支桿菌的體外藥敏試驗（PST）實驗時間長，可達8～12周[4]，不能滿足臨床診斷和診療的需要。而目前有關(guān)耐藥結(jié)核病影像學(xué)研究較少[5]，本研究試圖以CT表現(xiàn)特征方面探究耐利福霉素肺結(jié)核病的影像學(xué)特征，為臨床早期診斷調(diào)整藥物提供科學(xué)依據(jù)。本研究收集耐單藥利福霉素結(jié)核病例做為實驗組，同時收集對四種一線抗結(jié)核 藥物敏感的結(jié)核病例做為對照組，從病變分布及影像病變形態(tài)學(xué)的統(tǒng)計資料中揭示耐利福霉素結(jié)核病CT特征。

耐藥結(jié)核病分為初始耐藥和繼發(fā)耐藥，從耐藥數(shù)量可分耐單藥與耐多藥，而耐單藥如果不能早期發(fā)現(xiàn)，早期換藥即可發(fā)展為耐多藥。利福霉素是主要的一線抗結(jié)核藥物，而在治療不當(dāng)或肝藥酶代謝異常時，極易引發(fā)基因突變而致結(jié)核菌耐藥。反映在CT影像學(xué)上主要表現(xiàn)為：①病變分布：典型結(jié)核病變分布在上葉尖后段及下葉上段，而對利福霉素耐藥的肺結(jié)核病變主要分布在中葉、上葉舌段及下葉基底段。本研究統(tǒng)計病例174例中在中葉及上葉舌段病變34例占20%，而對照組182例僅有19例分布在右中葉及左上葉舌段，統(tǒng)計學(xué)處理P＜0.05，下葉基底段也是耐利福霉素結(jié)核病變易發(fā)區(qū)。實驗組有14例分布在這個區(qū)域，對照組同一區(qū)域僅有4例有病變分布，統(tǒng)計學(xué)處理P＜0.05。②肺外病變主要是胸腔積液，實驗組共發(fā)現(xiàn)31例胸腔積液，對照組發(fā)現(xiàn)胸腔積液24例，而實驗組兩側(cè)胸腔積液18例，對照組兩側(cè)胸腔積液僅6例。統(tǒng)計學(xué)顯示P＜0.05。③病變形態(tài)對比：病變以多發(fā)小病變較普遍，對照組與實驗組沒有明顯差別。兩組顯示實變性病變較少。而空洞性病變相對較多，實驗組發(fā)現(xiàn)34例，占總病例20%，對照組發(fā)現(xiàn)21例，占病例總數(shù)11.5%，兩組數(shù)據(jù)沒有顯著區(qū)別。但是直徑＜1.5 cm的空洞實驗組占多數(shù)，有26例，對照組僅有9例。統(tǒng)計學(xué)顯示P＜0.05有顯著性區(qū)別。

綜上所述，耐單藥利福霉素結(jié)核病CT檢查有特征性表現(xiàn)，病灶分布以右中葉、左上葉舌段及基底段為主，病灶形態(tài)以直徑＜1.5 cm空洞較常見，肺外表現(xiàn)以兩側(cè)胸腔積液為主要特征。上述幾種特征如果同時具備，則CT特征性應(yīng)較明顯，但需進一步經(jīng)過實踐反向驗證。

[1]唐神結(jié)，許紹發(fā)，李亮.耐藥結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

[2]屠德華，萬利亞，王黎霞.現(xiàn)代結(jié)核病控制理論與實踐[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)出版社，2013.

[3]唐神結(jié)，許紹發(fā)，李亮.耐藥結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：63.

[4]綦迎成，李君蓮，陳美娟.實用結(jié)核病實驗室診斷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：36.

[5]Fishman JE，Sais GJ，Schwartz DS，et al.Radiographic findings and patterns in multidrug-resistant tuberculosis[J].J Thorac Imaging，1998，13（1)：65-71.

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1671-8194（2015）25-0065-02